醫保基金綜合監管平台

⑴ 按照醫保基金管理制度,醫保局允許把醫保基金借給醫院使用嗎這樣做合理嗎

非常不合理，患者能預支醫保先看病再交錢嗎不足不夠的部分嗎。

⑵ 社會醫療保障系統如何辦理

為進一步推進市本級城鄉居民合作醫療保險工作，做好全省新型農村合作醫療制度的試點工作，加快實現與城鎮職工醫療保障制度接軌的步伐，逐步實現城鄉社會醫療保障一體化。現就進一步做好市本級2005-2006年城鄉居民合作醫療保險工作提出如下意見，請認真貫徹執行。 一、目標任務 （一）農村居民合作醫療保險參加率以區為單位達到90%以上；普及型合作醫療保險參加率達到其中的50%以上。 （二）積極組織城鎮居民、在本地就學或就業並辦理暫住證的非本地戶籍的中、小學生和農村企業職工等流動人口參加合作醫療保險，並逐步提高參加率。 （三）全面實行計算機信息化管理，實現合作醫療經辦機構與鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）以上定點醫療機構介面聯網，積極推行實時報銷制度。 （四）合作醫療保險統籌基金實行區一級基金統籌管理；統籌年度與財政年度相一致。 （五）落實市、區、鎮（街道）合作醫療經辦（管理）機構人員、辦公場所、辦公設施、工作經費，達到省級規范化建設要求。 二、參保對象 （六）本地戶籍的農村居民、城鎮居民中非基本醫療保險制度參保對象以及非企業職工醫療保險對象的人員及其子女。 （七）在本地就學或就業並辦理暫住證的非本地戶籍的中、小學生和農村企業職工等流動人口。 三、政策措施 （八）籌資辦法。2005-2006年度，市本級合作醫療保險資金由個人出資、集體扶持和政府資助三部分組成，具體按以下標准籌措： 1.大病型合作醫療保險。農村居民參加大病型合作醫療保險的個人出資為30元/人·年。區、鎮（街道）財政分別對參加大病型合作醫療保險的農村居民，按10元/人·年的標准給予資助。市財政對市本級參加大病型合作醫療保險的城鄉居民按5元/人·年的標准資助。 大病型統籌基金由個人出資的30元/人·年和省、市、區、鎮（街道）財政資助的30元/人·年及集體扶持資金組成，總籌資額度不低於60元/人·年。 2.普及型合作醫療保險。農村居民參加普及型合作醫療保險的個人出資為60元/人·年。區、鎮（街道）財政對參加普及型合作醫療保險的城鄉居民分別以不低於15元/人·年的標准給予資助。市財政對市本級參加普及型合作醫療保險的城鄉居民按15元/人·年的標准給予資助。 普及型合作醫療基金由個人出資的60元/人·年和省、市、區、鎮（鄉、街道）財政資助的50元/人·年及集體扶持資金組成，總籌資額度不低於110元/人·年。其中普及型統籌基金不低於60元/人·年。普及型個人帳戶基金以戶為單位建立，不低於50元/人·年。 城鎮居民和失土農民參加普及型合作醫療保險的個人出資標准由各區自行確定。 3.村級集體經濟組織和城鎮社區對參加合作醫療保險的居民要給予扶持，具體由各區根據各地實際自行確定。政府資助的其他資金和社會捐助的資金全部納入合作醫療保險統籌基金。 4.下列人員原則上參加普及型合作醫療保險：（1）本地農村戶籍正在接受義務教育的中、小學生，原則上以戶為單位參加普及型合作醫療保險；（2）在本地就學並辦理暫住證的非本地戶籍的中、小學生；（3）農村企業中非本地戶籍職工，個人出資標准與參保地農村居民相同，其政府資助部分由所在企業承擔，稅前列支；（4）城鎮居民及失土農民；持有兩區民政部門和嘉興經濟開發區社會發展局核發的《最低生活保障救助證》或《社會救助金領取證》,市總工會核發的《特困職工優惠證》以及市、區殘聯核發的《特困殘疾人優惠證》的市本級低保人員、特困職工和特困殘疾人。其參加普及型合作醫療保險個人繳費部分分別由各區制定政策，幫助解決。 5.市中心的建設、新興、南湖、新嘉、解放等五個街道應由街道出資部分和上述持「三證」參保對象個人出資部分，由市、區兩級財政各按50%承擔。 6.市本級合作醫療保險統籌基金以區為單位進行統籌，實行區一級基金管理。為保證2005年底前統籌基金年度與財政年度相統一，資金籌集可以半年一次或一年半一次，具體籌集辦法由各區制訂並落實。 （九）住院費用補償。2005—2006年，市本級城鄉居民合作醫療保險統籌基金起付線為鄉鎮（街道）衛生院和區級醫院300元，市級醫院500元，省級醫院和市外醫療機構1000元。 1.住院費用301元至5000元部分補助30%，5001元至8000元部分補助40%，8001元至15000元部分補助60%，15001元至20000元部分補助65%，20001元以上部分補助70%。 2.年度住院費用最高補償額，大病型為30000元，普及型為40000元，學生為70000元。各區可根據實際情況適當提高。 3.為鼓勵參加合作醫療保險的城鄉居民患者就近就醫，樹立正確的醫療消費意識，凡轉市級醫療單位住院者，補償標准下降10個百分點；凡轉省級以上和市外醫療單位住院者，補償標准下降20個百分點。 4.從2003年開始，凡連續參加合作醫療保險的，年度最高補償額每年增加2000元，增加補償額最多不超過10000元。中斷參加的，按連續參加的時間重新計算。 5.超過最高補助額時，可通過醫療補助（補充醫療保險）對參加合作醫療保險的困難人員給予適當補助，也可向民政部門申請醫療救助。 （十）門診費用補償。 1.一般門診補償。普及型合作醫療保險由個人帳戶（家庭帳戶）基金按40%的比例支付，限額使用，用完為止。當年未用完的可轉至下一年使用。 2.特殊門診補償。對惡性腫瘤、糖尿病、精神病、風濕性心臟病、器官移植後的後續治療等五種慢性疾病，當年未享受住院補償的，其門診費用可以列入合作醫療保險統籌基金補償，全年累計4000元以上（含）部分補償20%，每人每年最高補償額為2000元。 （十一）對參加普及型合作醫療保險的城鄉居民，每2年安排一次健康體檢。體檢項目包括常規體檢項目（身高、體重、血壓、內、外、婦、兒、眼、五官科檢查）、胸透、血糖測定、心電圖和肝膽B超；體檢單位以鄉（鎮）政府、街道辦事處指定的社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）為主，市級各合作醫療保險定點醫療機構給予支持；體檢費用為14元/人，統籌基金和個人帳戶各承擔50%，按實支付給體檢單位。其他檢查項目由居民自主選擇，各體檢單位給予八折優惠，費用自付，其中自付部分的50%可用個人帳戶支付。 四、工作要求 （十二）進一步加強領導。各級政府要進一步落實目標責任制，把發展合作醫療保險列入年度工作和城鄉一體化的考核目標，列入政府實事工程。 （十三）進一步加強宣傳。各級宣傳部門要制訂宣傳計劃，採取集中宣傳與經常性宣傳相結合的方式，通過新聞媒體、會議、板報、宣傳隊、發放宣傳資料等多種形式，多渠道、多層次、全方位地宣傳，形成良好的宣傳氛圍，引導廣大群眾正確認識並積極參加合作醫療保險。 （十四）進一步完善措施。一是完善繳費辦法。在農民自願的基礎上，積極探索與農民簽訂數年期的合同或協議，實行與電費或其他公用事業經費類似的扣繳、繳費卡代繳等方式，方便農民繳費。二是完善管理辦法。合作醫療基金統一納入市本級財政專戶管理，真正做到機構管帳不管錢，收支兩條線。建立和完善合作醫療保險定點醫院制度，加強對定點醫療機構的管理，努力控制醫葯費用的不合理增長。市財政部門會同衛生部門制訂基金管理具體實施辦法並抓好落實。三是擴大資金籌集渠道，積極鼓勵機關、企事業單位和個人捐贈資助城鄉居民合作醫療保險。四是加強經辦機構建設。市、區合作醫療保險經辦機構（管理機構）做到編制、人員、辦公場所、辦公設施、工作經費「五落實」。2005年內達到省級規范化建設要求。鄉鎮（街道）合作醫療保險工作機構設在當地政府，有經辦人員，有專門經費，不得擠占和使用合作醫療保險資金。五是提高服務水平。要採取村幹部代理報銷、建立參保群眾體檢制度、合作醫療經辦機構工作日每日開放服務等形式，方便參保群眾報銷和繳費。加強鄉鎮衛生院的隊伍、技術、設施等建設，不斷提高服務能力，吸引參保群眾就近就醫。 （十五）進一步推進信息化管理。加快實施市、區、鄉鎮（街道）城鄉居民合作醫療管理的信息化管理步伐。2005年底前，實現各級經辦機構與鄉鎮衛生院以上定點醫療機構介面聯網，積極推行實時報銷制度。各級財政要加大對合作醫療信息化管理建設的投入，建立專項建設補助資金，滿足基本的建設要求和標准，以進一步提高城鄉居民合作醫療保險基金的管理水平，更好地為城鄉參保居民服務。 （十六）秀城區、秀洲區政府、嘉興經濟開發區管委會要依據本意見精神制定具體實施辦法。 （十七）本意見由市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組辦公室負責解釋，自2005年7月1日起執行。原有規定與本意見不一致的，以本意見為准。 你可以參考下上面的.

記得採納啊

⑶ 您對醫保基金監管相關政策措施有哪些意見建議

醫保基金監管政策措施應該有三道關設置，基金的收交，交費資金由誰負責管理和支出審核報批。三是監督與督察相配合。這樣才能保證醫保基金的安全。因為這些錢都是用來看病和救命的，所以國家必須嚴格管控。謝謝！

⑷ 醫保智能化監管平台

醫保控費的話，主要是發現醫保報銷中的各種欺詐就醫行為，比如偽造材料、虛假報費、掛床、串換葯品、串換項目、醫療行為異常、過度醫療、葯品濫用等。2013年就有專家表示醫療保險基金違規金額占基金總額比例的20%～30%，因此這是一個非常龐大的損失數額。
目前的控費手段對人工依賴程度比較高，技術比較落後單一，因此審核不夠全面和徹底。但是隨著大數據技術的發展，已經出現了數聯易康一類的三方監管平台，他們通過更為先進的大數據手段進行醫保基金的智能審核、監管和決策，大大提高了對欺詐騙保行為的發現和解決。
需要解決的矛盾：
1、醫院數據信息孤島問題，能否打通信息壁壘，成了大數據醫保控費的關鍵。
2、數據信息安全問題；最近剛爆出京東信息泄露問題。有的大數據公司會對數據進行脫敏處理，保證信息安全。
3、目前全國醫保系統尚未聯網，因此異地結算類的騙保事件頻發。數聯易康有解釋通過大數據針對申報人進行多維度行為分析可以發現一部分騙保事件，但解決異地就醫結報工作依然很迫切。
影響：最主要的還是減少醫保基金的損失，真正實現取之於民用之於民。另外大數據醫保控費的輔助決策功能還可以幫助醫保基金決策者制定科學的醫保政策。

擴展閱讀：【保險】怎麼買，哪個好，手把手教你避開保險的這些"坑"

⑸ 醫院醫保基金與收入佔比管理辦法

醫院醫保提出與瘦弱佔比管理辦法，忙也是工資半職吧？

⑹ 請問下，關於基金部綜合監管系統賬號過期了要怎麼重置啊為什麼證券基金業協會電話打了永遠沒人接。

你可以直接
到證券公司去
問問怎樣重置

⑺ 我國首部《醫保基金監管使用條例》5月1日落地實施，落實起來有何困難

相信很多網友對於網路上最近流傳的關於我國現在首部《醫保基金監管使用條例》正式開始實行比較關心，因為這部條例將會更好的去保障我國老年人甚至是有我國居民更好得去維護自己的權益，以免再被在這一領域裡面的不法分子受到欺騙，不僅僅如此，因為醫療保障基金是老百姓看病的救命錢。所以我們也是要明白哪些紅線是不能碰的。而這部法律法規的頒布將會從一定程度上去達到這樣的保證，雖然落地的時候可能會有一些困難。

無論是個人還是國家，我們都希望這項政策能夠得到很好的施行，能夠從一定程度上去保證居民的使用安全，能夠讓大家擁有著更好的醫療環境和醫療條件，因為只有這樣子國家才會有更好的發展，百姓才會有更好的生活。

⑻ 國家推廣「醫保智能監控」，除了大數據控費，其他還有什麼手段

「已經用2013年下半年的數據進行過測試，正在走招標流程。」江蘇省常州市職工醫保基金管理中心主任彭偉中5月底對21世紀經濟報道記者表示——按照人社部的有關要求，各地人社系統都要進行基本醫保醫療服務監控和數據挖掘系統建設，時限是2014年底。
這是在醫保支付方式改革漸入困境的情況下，人社系統控制醫保花費的又一新招。通過嵌入式的監控軟體，實現對醫保支付的實時監控，促進診療合理化，提高基金使用效率。

這一系統建設，不僅將極大地提升人社系統對醫保的管理能力，增加其在醫保管理並軌之爭中的分量；其中所包含的基礎數據的積累及其標準的統一，也將為未來醫保實現第三方管理打下良好的基礎。

不過，人社系統的設想還面臨醫療機構的強大博弈。整體上處於壟斷地位的公立醫療體系不改革，醫保能夠發揮的作用必將受到限制。

技術倒逼管理

人社部籌劃建設基本醫保醫療服務監控系統，始於2012年下半年。這一年2月，上海所爆發的「秦嶺事件」，以一種非常戲劇化的方式，展現了總額預付制度在實施過程中被扭曲的惡果：不分青紅皂白地頻頻推諉重症患者。

但是醫保基金的日益捉襟見肘，又使得控費如箭在弦。彭偉中介紹，常州市城鎮職工醫保和城鎮居民醫保共有120萬參保者，醫保基金年繳費27億-28億元，支出在25億-26億元，非常接近當年平衡點。而在全國其它地方，近一兩年也頻頻傳出醫保基金當年「穿底」的消息。

2012年9月，人社部開始部署有關工作，並在2013年發文《關於印發醫療服務監控系統建設技術方案的通知》（人社信息函［2013］26號），要求各地盡快開展工作。

而以杭州等17個試點為代表，醫療服務監控系統採用專業軟體智能審核，不僅能夠提高處理批量，更能夠做到實時審核——全國醫保試點城市江蘇鎮江的社保中心副主任史曉祥告知21世紀經濟報道記者，此前醫保尚未能完全做到實時監控。

人社部此次力推的基本醫保醫療服務監控系統，還將構建醫保的基礎信息庫，覆蓋葯品、醫療機構、醫務人員、疾病、就診結算等10類400餘項指標，為人社系統對醫保的精細化管理奠定了數據基礎。

該系統還將直接惠及國家力推的大病保險工作。「大病保險（和訊放心保）制度的設計，就需要對基本醫保的數據進行非常細化的分段分析。」江蘇省太倉市醫保結算中心主任錢瑛琦說。

博弈醫療機構

除了前述基礎信息庫，擬建的基本醫保醫療服務監控系統，另一核心內容就是可靈活配置的監控規則庫。人社部要求通過收集各地醫療服務監控工作的實際經驗、定點機構管理辦法，整理出較為完備的監控規則庫。

據了解，人社部整理出的監控規則包括針對頻繁就醫、超高費用、超量用葯、過度診療、重復診療、不合理用葯、不合理入院、冒名就醫、虛假就醫、分解住院等類別的監控規則241條，分析規則294條。

但各地對此會有因地制宜的增刪。比如江蘇省人社系統就把相關規則精簡為64條，又在「其它違規行為」中分別列出空掛號次數過多、本院職工就診累計次數過多、資質不符的醫師提供門診大病服務等非常細化的監控規則。

除了項目的增減，人社部設想的這套系統還能實現監控規則的靈活定義，支持監控對象、業務場景、時間周期、閾值、醫療類別、險種類型、醫院等級、疾病分類等多項參數設置，以適應各地實際情況。

據21世紀經濟報道記者了解，有的省會統一開發規則庫，有的地方則將招標權下放到地方，由政府部門負責采購商業化的嵌入式監控軟體。無論哪一種形式，相應的監控規則都被人社系統的醫保經辦人員視為得力助手。

但外界對此的看法不盡一致。「就江蘇一個省，從北到南的用葯習慣都不同。」江蘇省醫葯商業協會的負責人表示，規則利用得不好，要麼容易引發糾紛，要麼會加大醫保中心的人工復核工作量。

而三甲醫院的人士對於這一新的系統更持保留態度。「它最大的威懾力在於，有些嵌入式軟體能夠做到對不合規費用直接扣款不予支付，但醫保收入只佔我們醫院收入的一半還不到。」上海某三甲醫院的院方人士說。

長期研究醫保改革的上海社科院研究員胡蘇雲認為，目前在與公立醫院的博弈中，醫保並不佔優勢，這不僅體現在經費來源上，更體現在人力資源匹配的懸殊性上，即使有技術手段監控來及時發現某些問題，但發現後及時處置的方法、手段和力量都是目前人社部門不堪承擔的重負。因此支付方式改革要彰顯其作用，需要公立醫院自身的改革來配合，也需要人社部門走出目前監管執行力量薄弱的困境，其中涉及醫保管理事務社會化委託的問題