醫療保險機構管理工作職責

『壹』 醫療保險處和醫保中心有什麼不同，各自的職能是什麼

一、機構分類不同

1、醫療保險處機構分為政府機構型、獨立經營型和中間型；

2、醫保中心分為生育保險科、業務管理科、稽核科、大額保險辦公室、醫療服務科、慢性病管理科、醫療管理科、基金征繳科、信息管理科、計劃財務科和綜合科。

二、機構性質不同

1、醫療保險處從總體上講是一種社會公益事業，而不是一種商業性的經濟活動。因而，作為具體承辦這一業務的醫療保險機構，不同於一般的營利性商業保險公司，它是一種非營利機構，在我國也稱為事業性機構。

2、醫保中心的單位性質是國家行政機關，隸屬於當地人力資源和社會保障局。

三、各自的職能

1、醫療保險處的職能

由於醫療保險活動是一種專業性很強的活動，在政府制定有關政策法規和計劃時，需要有醫療保險機構的參與。醫療保險機構根據自身掌握的第一手資料，主動為政府制定醫療保險政策法規和計劃提供合理依據和建議，也是保證有效開展醫療保險業務的前提。

2、醫保中心的職能

（1）協調辦理單位行政事務，確保工作有序運轉。

（2）負責有關文件、總結、報告和領導講話等綜合文稿的起草工作。

（3）負責公文歸檔、保管、調閱等工作。

（4）負責來文簽收、擬辦、傳閱、催辦、督察落實工作。

（5）負責信息的採集、編寫、報送和反饋工作。

（6）負責人大、政協提案的辦理和省政府督辦事項的落實工作。

（7）負責會務組織、日常接待及相關活動的聯絡、協調工作。

(1)醫療保險機構管理工作職責擴展閱讀:

機構分類

根據醫療保險機構獨立經營程度的高低，大體可以分為三類:

1、政府機構型

這類醫療保險機構的運行基本按政府計劃規定行事，主要目標是保證政府計劃的落實，少有獨立經營的餘地，可以視為政府的派出機構。

其機構成員類似於國家公務員，經營活動幾乎沒有風險，經營效果主要依賴於行政管理水平。這類醫療保險機構在各國醫療保險機構中較少見到，只見於加拿大等國。

2、獨立經營型

這類醫療保險機構在經營方面基本獨立，包括組織人事、財務安排、經營決策等都可自行決定，只是在總體上按照政府有關醫療保險的法規行事，並接受國家有關部門的監督。

這類醫療保險機構在財務經營方面自負盈虧，可以發展，也可能倒閉。商業保險公司經辦的醫療保險多屬此類。這類醫療保險機構也不普遍，可見於美國、荷蘭等國。

3、中間型

世界多數國家的醫療保險機構屬此類型。這類機構一方面接受政府統一的計劃安排，另一方面又有相對獨立的經營權，如在決定保險范圍、保險費率和經營方式方面擁有一定程度的自主權。

因此，這種類型的醫療保險機構既可在實施醫療保險過程中保證社會公益性，又可通過保險機構間的競爭保持較好的效率和效益，是一種較為合理的機構形式。

『貳』 東營市城鎮職工醫療保險規定的第三章　管理機構及職責

第六條人力資源社會保障部門是本轄區醫療保險工作的主管部門。市人力資源社會保障部門的主要職責是:
(一)擬訂我市醫療保險發展規劃、管理辦法及相關配套政策;
(二)監督檢查醫療保險政策的執行情況以及醫療保險基金的管理使用情況;
(三)對全市醫療保險定點醫療機構、定點零售葯店(以下簡稱定點單位)實施資格審批、變更;
(四)協調處理醫療保險中的有關爭議;
(五)法律、法規、規章賦予的其他職責。縣區人力資源社會保障部門負責本轄區內定點單位資格的初步考察和上報,對定點單位進行日常管理和監督檢查。
第七條人力資源社會保障部門所屬的醫療保險經辦機構具體負責本轄區醫療保險業務的辦理。其主要職責是:
(一)編制醫療保險基金預決算;
(二)負責醫療保險基金的籌集、管理和支付;
(三)負責與定點單位簽訂醫療保險服務協議,並對其履行服務協議情況進行監督;
(四)承擔醫療保險的查詢業務;
(五)行政主管部門賦予的其他職責。
第八條財政、發展改革、衛生、食品葯品監管、物價、審計等有關部門,應當按照各自職責,共同做好醫療保險工作。

『叄』 杭州市城鎮基本醫療保險辦法的機構職責

第八條杭州市人民政府勞動保障行政部門主管全市基本醫療保險工作。蕭山區、餘杭區和各縣(市)勞動保障行政部門負責本轄區內的基本醫療保險工作。各級勞動保障行政部門下屬的醫保經辦機構具體負責基本醫療保險的日常管理工作。
經濟、衛生、葯品監督、財政、稅務、工商、物價、審計、人事、公安等部門應當按照各自職責，配合勞動保障行政部門做好本辦法的實施工作。
在本辦法實施過程中，勞動保障行政部門應當聽取同級工會的意見，在研究基本醫療保險的配套政策和措施時吸收同級工會參加。
第九條勞動保障行政部門的主要職責：
(一)負責編制並組織實施本轄區基本醫療保險的發展規劃和總體方案；
(二)貫徹執行基本醫療保險的有關法律、法規和規章，制定或會同有關部門制定基本醫療保險的配套政策；
(三)對基本醫療保險制度執行情況進行監督檢查，並依法對違規行為進行處理；
(四)會同財政、審計等部門對基本醫療保險基金的收支、運行情況進行監督管理；
(五)會同衛生、葯品監督、財政、物價等部門對定點醫療機構、定點葯店的基本醫療保險服務和管理情況進行檢查和考核；
(六)會同工會和經濟、工商、稅務、審計、人事、公安等部門協調處理基本醫療保險工作的相關事宜。
第十條醫保經辦機構的主要職責：
(一)負責基本醫療保險基金的籌集、管理和使用，具體辦理基本醫療保險的參保、繳費、審核和費用結算等方面的工作；
(二)負責基本醫療保險基金預決算草案的編制以及基本醫療保險基金的財務和內部審計工作，對基本醫療保險基金的運行情況進行分析，及時向上級部門提供基本醫療保險基金預警報告；
(三)受勞動保障行政部門委託，會同有關部門對定點醫療機構、定點葯店的收費標准、葯品價格及基本醫療保險服務情況進行監督檢查；
(四)受勞動保障行政部門委託，對基本醫療保險實施過程中的違規行為進行調查和處理；
(五)承擔基本醫療保險的有關配套服務工作。
第十一條醫保經辦機構的事業經費由財政部門根據基本醫療保險管理工作的實際需要，在財政預算內核撥，不得從基本醫療保險基金中提取。

『肆』 社會醫療保險中心職能

社會醫療保險中心工作職責
一、組織貫徹落實國家和省、市有關職工醫保、居民醫保、生育保險法規政策，擬訂和修改完善全市醫療、生育保險政策、規定及工作計劃。二、確定市直職工醫保、居民醫保參保職工定點醫療機構和定點零售葯店，與其訂立服務協議並監督實施。三、編制全市職工醫保、居民醫保、生育保險基金的預決處報告。四、進行職工醫保、居民醫保、生育保險登記、繳費基數核定。五、按照規定征繳和使用醫療、生育保險基金。六、負責我市離休人員以及二等乙級以上革命傷殘軍人醫療保險業務的實施。七、貫徹執行醫療、生育保險基金稽核規則，建立健全防範瞞報少繳醫療、生育保險費和虛報冒領醫療、生育保險費的工作制度。八、在市人力資源和社會保障局的統一管理下，參與醫療保險宣傳活動；指導鄉鎮、辦事處醫療保險經辦機構的相關業務工作。九、完成在市人力資源和社會保障局交辦的其他工作。

『伍』 醫保監督管理科職責

人民醫院醫保科長職責
一、在院長及醫務科的領導下，負責全院醫療保險、物價的管理工作。
二、熟練掌握並宣傳貫徹醫療保險、物價工作的各項方針、政策和規章制度。
三、制定院內醫療保險、物價工作的管理規定及有關工作方案，經醫院批准後組織實施。
四、負責監督、指導、協調全院各科醫保、物價制度的執行，並及時處理違反醫保、物價制度的違規行為。
五、定期分析參保人員的醫療費用情況及費用剔除原因，及時與社保機構溝通解決問題。

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『陸』 我想知道與基本醫療保險相關的內部管理，工作制度

醫保管理工作制度
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開葯、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。 二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險葯品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用葯、診療，對提供自費的葯品、診療項目和醫療服務設施須事先徵得參保人員同意，並在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種葯品（西葯和中成葯可分別開具處方），門診每次配葯量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服葯物吃完後方可開第二瓶葯，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用葯適應症，住院患者出院時需鞏固治療帶葯，參照上述執行。 五、嚴格按規定審批。醫療保險限制葯品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，並做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、准確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用葯、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌葯物和自費葯使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標准。嚴禁分解門診處方開葯、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由於亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟體，要妥善維護；醫保新政策出台，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，並全額承擔醫保拒付款。
醫保定點醫院
醫保辦公室工作制度

1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，並結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時准確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫保區域網的管理和維護，保證計算機硬體、軟體和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網路安全通暢。
6、准確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫保中心--內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。