醫療保險基金大數據審計方案

Ⅰ 有沒有醫療保險專項基金的審計方案

抱歉了。。。
不專長於該領域。

Ⅱ 大數據分析助推審計信息化

大數據分析助推審計信息化_數據分析師考試

全球已然進入大數據時代。總量大（Volume）、種類多（Variety）和速度快（Velocity）,數據的3V特徵促使每個行業都推動著自身信息化發展，而四川省審計廳在面臨被審計單位的發展變化時，也積極地應對時代的變革，創新審計方法手段，努力推動審計工作的轉型升級

審計工作的出路在信息化。省審計廳對大數據審計高度重視，2014年以來，以「金審工程」建設為基礎，加強制度規范，創新審計方式，培養人才隊伍，全面推進四川審計信息化工作，並且從省本級做起，搞好全省數字式審計的頂層設計。

建立長效機制

數據歸集分析由制度說了算

去年，全國審計工作會議對大數據審計提出三點要求：數據歸集要全、數據分析要深、技術手段要新。為了更好地達到大數據審計的發展要求，審計廳組建了一個全新的部門——電子數據審計處。該部門依照這三點要求發揮職能，負責電子數據的歸口管理，組織開展跨行業、跨部門、跨地區的數據分析和利用，並組織開展聯網審計和省直各部門（單位）電子信息系統審計等相關工作。

審計廳相關負責人告訴記者，目前數據的收集方式有兩種，一是結合審計項目的進行對所涉及數據進行收集存儲，另一種是根據需要制定數據採集計劃主動對國土、社保等與審計相關的重要數據進行收集、整理。數據採集後按行業、按單位、按年度，以目錄的形式分門別類地儲存，方便各個審計項目的調用和分析。目前，審計數據中心已經收集了包括全省地稅、社保、工商等8個部門共計1.5TB數據。

數據的收集是為數據分析做准備，審計人員通過數據分析可以快速鎖定疑點、定向排查和查實查透。「因為數據具有普遍聯系性，所以我們採用的方法主要是進行數據比對。」電子數據審計處負責人解釋道，比如對於醫保基金的審計，審計人員就需要將醫院系統與醫保中心的相關數據進行對比，核實兩者是否相匹配。

在全省保障性安居工程跟蹤審計中，審計組開展了跨地區、跨行業的數據對比分析。一是將收集的部分市、縣10多萬條人員信息數據與房管部門商品房信息進行對比，發現上千名購有商品房、超過規定標準的人員，依然在享受保障性住房。隨後，將其與同期養老保險繳費基數、公積金繳費基數、個人所得稅應稅數以及機動車輛登記信息進行對比，查處了騙取或違規享受保障性住房，騙取或違規領取貨幣補貼等問題。審計除責成相關部門整改外，對典型的違紀違規問題，已移送當地紀檢監察部門處理。

除了不斷強化對數據的使用、分析，省審計廳還高度重視數據的安全管理。數據收集、分析的具體操作流程非常嚴謹規范，如跨地區、跨部門、跨行業的數據收集必須發出正式公函。而數據分析查出的疑點，審計廳也會給被審計單位發出建議函，對方將在1-2個月內將核定結果反饋審計廳，整個收集和分析過程，都要保證數據的絕對安全。審計廳還專門出台了《四川省審計廳電子數據安全管理辦法（試行）》和《四川省審計廳現場審計數據管理辦法（試行）》，形成了數據安全控制長效機制。

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Ⅲ 社會保障基金審計的內容

一、社會保障基金基金收入的審計
1.根據國務院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》和其它有關徵收社保基金的法規.監督檢查社會保障基金繳款單位和個人是否按國家法規和部門規定的項目和此例及時、足額繳納社會保障基金.，有無不按時繳納、截留、挪用或非法侵佔社會保障基金的問題。檢查基金管理機構對徵收對象的基礎資料統計是否准確， 如對養老保險基金審計，檢查有無應參加統籌的企業事業單位和職工而未參加者，企業、事業單位的人數、工資總額等基礎資料是否真實，有無通過漏報工資總額、職工人數而少繳基金等問題。有無拒繳基金的問題。未經財政機關和基金管理部門批准， 不按時繳納社會保障基金的，除按規定補繳外， 是否還按規定交納了滯納金。對於截圍、挪用或採用非法手段侵佔社會保障基金的， 除追回基金外. 由主管部門對直接責任人 和有關人員給予相應的行政處分，並對單位處於一定的罰款.構成犯罪的， 由司法機關追究有關人員的法律責任。對財政劃轉的基金， 應檢查是否及時足額地劃轉到基金管理機構。
2 基金的投資收益和基金的利息收人是否及時收回或記帳，有無將投資收益和利息收入等存入帳外，私設「小金庫」甚至貪污私分等違法違紀問題。
二、對社會保障基金支出的審計
1.監督檢查社會保障基金的專款專用情況。主要是監督檢查社會保障基金是否嚴格按國家有關規定，專門用於社會保障事業.有無違反規定擅自改變基金的用途將被稱為「養命錢」和「保命錢」的基金用於其他方面的開支。在我國，目前由於社會保障制度還不健全，社會保障事業不夠發達，手段落後，有些基金的使用或發放是通過參保單位執行的.因此審計時應深入到參保單位調查，基金有無被挪用於流動資金或其他不正當的開支，有無拖貸發放情況。
2.監督檢查社會保障基金的開支范圍。主要是監督檢查社會保障基金是否嚴格按照國家規定的開支范圍，正確組織支付.有無擴大開支范圍，把不屬於基金負擔的支出列入基金支出 ，而屬於基金負擔的支出卻沒有開支。如醫療保險基金和生育保險基金的支付，有無虛報冒頓、報銷自費葯品和營養葯品等現象； 職工工傷保險基金支付. 對工傷保險基金開支范圍的認定是否符合法規制度，有無不符合工傷基金開支范圍的傷病享受了工傷保險基金；醫療保險基金和生育保險基金中， 有無濫開葯品和超范圍檢查等問題
3.監督檢查社會保障基金的開支標准。主要是監督檢查各項杜會保障基金的開支是否按法定的標准執行. 有無違反國家規定擅自提高或降低開支標準的問腰。如工傷保險基金支付中.職工因工傷殘的等級鑒定即工傷保險基金的開支標准鑒定， 是否符合{擊規糊度，是否符合實際情況；養老保險基金的支付中. 是否在同一地區執行不同的標准， 執行行業自定的標准等問題。
4.監督檢查社會保險基金的支出結構。主要是監督檢查各項社會保障基金的支出結構是否合理， 給受保護的支出與管理機構提取的管理費之間的比例是否正常，有無亂提管理費從而擠占基金、損害受保護利益的問題。各項社會保障基金給付受保人的支出中， 其內部分項支出比倒是否合理正常，有無本末倒置、暗輕畸重的現象。如對失業保險基金審計中，要檢查失業人員的救濟金、轉業訓練費、生產自救費等分配和支出比例是否合法、合規，有無違反規定擅自壓低失業人員救濟標准， 片面擴大專業訓練費和生產自救費支出的現象； 有無違反規定擅自提取管理費、人員揮霍浪費腐敗等現象。
三、對社會保障基金管理的審計
1 檢查社會保障基金的各項管理制度是否健全有效，地方出台的管理制度和國家、部門法規是否一致，基金管理機構的內部控制制度是否完善，能否保證基金合法、合規運作。
2 監督檢查社會保障基金收入專戶儲存情況。社台保障基金收人是否堅持收支兩條線原則按時上繳財政專戶儲存.有無多頭開戶、儲蓄存款、公款私存等問題。
3 監督檢查社會保障基金個人帳戶情況.有些基盒按規定應建立個人帳戶管理，主要檢查進出項目是否按規定建立個人帳戶，個人帳戶的設置是否齊全，收支情況是否清楚，有無違反財經紀律挪用個人帳戶基金的情況。
4.監督檢查杜會保障基金的保值增值情況。主要檢查基金運作過程是否符台保值增值的需要，有無保值增值的具體措施.增值的幅度是否正常，基金有無貶值的現象。
5 是否建立有效監督機構和管理內控制度。
四、對社會保障基金結余的審計
1.社會保障基金結余的安全性。主要檢查社會保障基金的結余帳面數字是否准確，以及結余基金的具體分布情況，應納入專戶儲存的是否納入專戶，有無將結余的基金用於國家明令禁止的投資項目，有無藏匿、轉移、挪用、貪污結余基金等問題。
2.主要監督檢查社會保障基金結余的規模和結構是否合理，基金的結余營運，投資是否符合國家規定，投資的方向，結構，規摸是否合理.是否符合安全性、流動性、效益性的原則.做到基金的安全保值和增值。

Ⅳ 審計署已經整改醫保基金問題金額43億是真的嗎

12月23日，受國務院委託，審計署審計長胡澤君向全國人大常委會報告2016年度中央預算執行和其他財政收支審計查出問題的整改情況。她透露，針對全國醫療保險基金審計查出的問題，截至10月底，相關地方通過補繳補征醫保費、歸還原資金渠道等方式整改問題金額43.25億元，整改率97%。

審計發現，至2016年6月，有2.65萬家用人單位和47個徵收機構少繳少征醫療保險費30.06億元，還有95.09萬名職工未參加職工醫保；基金管理方面，有923家定點醫療機構、葯店及少數個人涉嫌通過偽造診療資料、分解住院等騙取套取基金2.17億元，有關單位還違規出借基金等1.2億元；葯價和收費也不盡合理，有474家醫療機構超過規定幅度加價銷售葯品和耗材5.37億元，還有1330家醫療機構自定項目或重復收費等5.99億元，加重了醫保負擔。

Ⅳ 醫保由誰審計。有哪些程序和方法

基本醫療保障審計機構，是完善審計監督體系的一項重要措施。要重點發揮政府審計的強制性經濟監督作用，並協同內部審計、獨立審計共同建立基本醫療保障基金審計的「網路化系統。基本醫療保障資金運動過程，涉及到不同層面的許多環節。這就需要政府審計、內容審計和獨立審計在相關環節履行各自職能，協同完成對基本醫療保險基金管理的經濟監督。

職工基本醫療保險基金審計的內容與方法。

職工基本醫療保險基金審計應重點針對以下幾方面進行：

（1）職工基本醫療保險基金籌措額審計。這一審計重點放在籌資基數及參保人數。因為工資總額比例法是醫療基金籌集的基本方法，同時，應繳職工醫療保險費金額＝上季度人均工資總額×單位參保人數×繳費月數×繳交標准，所以籌資基礎、參保人數等各要素應作為重點審計對象。

（2）職工基本醫療保險基金繳款時間審計。按規定，保險機構收繳保險費時間是每季度一次，也可以半年或一年繳納一次，一般於上季末、年末、月底前辦理。審計重點是保險費不能及時到位的原因。

（3）基本醫療保險基金籌集的適當性及財政專戶管理的審計。對違紀、違法的基金籌集到行為進行審計，保證基本醫療保險基金籌集的合理性和有效性。同時，要充分發揮政府審計監督的強制性，聯同獨立審計對財政專戶和醫療保險機構的基金管理行為進行監督，保證財政專戶和醫療保險機構對職工基本醫療保險基金管理的科學性和有效性。應重點審計如下內容：①各項基本醫療保險基金管理制度是否健全有效；②基本醫療保險基金收入專戶存儲情況；③基本醫療保險基金個人帳戶情況；④醫療保險機構內容審計制度建立情況等。

（4）職工基本醫療保險費用支付審計。醫療保險費用的支付制度是保險經濟補償制度的一種，它是通過一定籌集方式，形成醫療保險基金並用於參保人疾病發生時支付醫療費用造成其經濟損失的經濟補償。適宜、有效的支付方式是控制醫療保險供方的最重要手段。醫療保險約定的醫療機構作為醫療服務的載體和醫療保險的載體，將決定如何有效地使用籌集的醫療保險費，對醫療保險資金的流向與流量起到關鍵作用。醫療保險費的支付辦法，也直接決定了提供者的激勵機制，影響了醫療保險提供者的效率、服務方式和醫療服務質量。因此，對基本醫療保險費支付審計應重點針對以下幾方面：①醫療費支付辦法的有效性；②醫療費開支范圍；③醫療費支付標准；④醫療費支付結構，⑤醫療機構服務質量；⑥醫療費控制效果等。

（5）基本醫療保險基金保值增值審計。政府審計機構要聯同獨立審計，共同對基本醫療保險基金結余、基金運作過程中保值增值情況進行審計。應重點審計：①結余基金的安全性；②結余基金規模和結構是否合理；③結合基金營運、投資的合規性；④結余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。

Ⅵ 醫療保險基金的財政管理

基本醫療保險基金的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金監管，要從制度入手，抓好五個環節：
一要抓基本醫療保險基金的財政管理，基本醫療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用；
二要抓社會保險經辦機構的內部管理，要建立健全預決算制度、財務會計制度和審計制度；
三要抓基本醫療保險基金的安全和完整，社會保險經辦機構經費的事業經費不能從基金中提取，由各地財政預算解決；
四要抓基本醫療保險的行政監督和審計，各級勞動保障部門和財政部門要加強對基金的監管，審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計；
五要抓基本醫療保險基金的社會監督，統籌地區要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強社會監督。

Ⅶ 醫療保險基金支付金額是什麼意思

基本醫療保險基金支出金額指按照國家政策規定的開支范圍和開支標准從社會統籌基金中支付給參加基本醫療保險的職工和退休人員的醫療保險待遇支出，和從個人帳戶基金中支付給參加基本醫療保險的職工和退休人員的醫療費用支出，以及其他支出。包括：住院醫療費用支出、門急診醫療費用支出、個人賬戶基金支出、其他支出。

(7)醫療保險基金大數據審計方案擴展閱讀

醫療保險工作屬勞動保障業務范圍。參保個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人賬戶；參保單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶的部分外，全部作為統籌基金，由醫療保險經辦機構統一管理，統一調劑使用。

個人賬戶主要用於支付門診和購葯費用，統籌基金主要用於支付參保人員住院、門診特定項目及部分慢性病和家庭病床的醫療費用。大病醫療救助基金用於支付參保人員基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的住院醫療費用。

Ⅷ 急求有關醫療保險方面對社會保障的審計報告

一、各地要在當地勞動保障行政部門領導下，認真履行職責，切實加強醫療保險基金的管理。通過建章立制，完善各項管理制度，優化操作流程，充分運用先進科學手段加強對醫療保險經辦業務工作的監督控制，確保基金安全健康運行，維護參保人員的合法權益。

二、各地要對社保基金審計和全省醫療保險基金集中檢查中發現的問題，認真組織實施整改工作，逐項整改社保基金審計和全省醫療保險基金集中檢查中查出的問題。

三、各地要明確專人負責，每季度末向我中心報告稽核審計整改工作開展及進度情況。對醫療保險基金管理中一經查實的重大或有一定影響的違規、違紀情況，在制定查處方案和整改計劃的同時，應及時上報省醫保中心。各地於每年12月30日前將當年的稽核審計工作總結和下一年度稽核審計工作計劃報省醫保中心。總結既要反映全年稽核審計工作情況，又要突出典型審計案例和稽核審計發現問題整改情況；工作計劃既要有全年稽核審計工作安排，又要有季度工作目標和工作進度。