我國醫療保險基金政策

⑴ 我國傳統醫療保險制度

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一、我國醫療保險制度的建立和發展
我國的醫療保險制度建立於20世紀50年代。長期以來，我國的醫療保險制度主要分為三種，一是適用於企業職工的勞保醫療制度，二是適用於機關事業單位工作人員的分費醫療制度，三是適用於農村居民的合作醫療制度。
勞保醫療制度是根據1951年2月26日政務院公布的《中華人民共和國勞動保險條例》而建立起來的。該制度主要適用於國營企業和部分集體企業的職工。勞保醫療費用在1953年以前全部由企業負擔；1953年改為根據行業性質分別按工資總額的5%～7%提取。1969年，財政部發布規定要求中央國營企業的獎勵基金、福利費和醫葯衛生費實行合並提取辦法，統一按照企業工資總額的11%提取的職工福利基金直接計入成本。勞保醫療待遇的主要內容包括：⑴職工醫療或非因工負報告團，所需診費、手術費、住院費及普遍葯費，均由企業負擔，貴重葯費、住院的膳食及就醫路費由本人負擔，如本人經濟狀況確有困難，可由勞動保險基金項下酌予補助。⑵職工因病或非因工負傷停止工作醫療時，其停止工作醫療期間，連續在6個月以內者，按其本企業工齡的長短，由企業發給病假工資，數額為本人工資的60%～100%；停止工作邊疆醫療時間在6個月以上的，改由勞動保險基金項下按月給付疾病救濟費，數額為本人工資的40%～60%，直至能工作或確定為殘廢或死亡為止。⑶職工因病或非因工負傷醫療終結確定為殘廢，完全喪失勞動能力退職後，病傷假期工資或疾病救濟費停發，改由勞動保險項下發給非因工負傷殘廢救濟費，殘廢救濟費的確定標準是：飲食起居需要人扶助者為本人工資的50%，飲食起居不需要人扶助者為本人工資的40%，至恢復勞動能力或死亡。時止。⑷職工供養的直系親屬患病時，得在企業醫療所、醫院、特約醫院或特約中西醫師處免費診治，手術費及普遍葯費，由企業負擔1/2。針對勞保醫療中企業和國家負擔對重的情況，1966年4月勞動部和全國總工會頒發了《關於改進企業職工勞保醫療制度幾個問題的通知》，對勞保醫療作了一些新規定，如規定職工患病和非因工負傷，在就診所需的掛號費和出診費均由職工個人負擔；醫療時所需的貴重葯品，由企業負擔，但服用營養滋補葯品的費用，應由職工負擔等。
公費醫療制度是1952年6月政務院發布的《關於全國各級人民政府、黨派、團體及所屬單位的國家機關工作人員實行公費醫療預防撒謊指示》建立起來的。公費醫療制度的實施范圍包括各級國家機關、黨派、人民團體以脫離文化、教育、科研、衛生、體育等事業單位的工作人員和革命殘廢軍人、高等院校在校學生等。公費醫療的經費來源於國家與各級政府的財政預算撥款，由各級衛生行政部門或財政部門統一管理和使用，從單位「公費醫療經費」項目中開支，實行專款專用。享受公費醫療人員門診、住院所需的診療費、手術費、住院費、門診費或住院中經工程師處方的葯費，均由醫葯費撥付；但住院的膳食、就醫路費由患病者本人負擔，如實有困難的，得由機關給予補助，在行政經費內報銷。
合作醫療制度主要適用於農村地區，與勞保醫療和公費醫療不同的是，它並非是由國家立法強制建立的，也沒有國家財政給予資金支持，而是在農村地區，通過集體和個人集資籌集醫療經費，為農民居民提供醫療保健服務的一種互助濟制度。合作醫療制度出現在20世紀50年代末期，普遍推行於60年代中期。1965年中央中央批轉衛生部黨委《關於把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，推動了農村合作醫療制度的發展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江西等十多個省、自治區、直轄市的一部分市縣實行了合作醫療制度，到1976年，全國已有90%的農民參加了合作醫療制度。農村合作醫療制度以集體經濟為基礎，以農民群眾自願參加為原則，合作醫療基金為集體出資和個人集資或集體投資和個人集資相結合的形式。合作醫療以量入為出為原則，群眾看病只需繳納少量費用，大部分可從合作醫療基金中報銷。因此，該制度受到了農民群眾的普遍歡迎，成為家村集體福利事業的一項重要內容。但自70年代末以來，由於農村實行了經濟體制改革，普遍採取了家庭聯產承包責任制，使農村合作醫療制度失去了原有的經濟基礎，導致農村合作醫療制度在全國各地幾乎消亡。
二、我國傳統醫療保險制度存的在問題和弊端分析
我國醫療保險制度自20世紀50年代建立以來，對保護職工身體健康、促進社會經濟的發展發揮了重要作用。但是，隨著國家經濟體制改革的深化，原有的制度已難以適應現行體制的要求，春存在的缺陷和矛盾日益突出，主要的問題有：
第一，享受醫療保險人員的范圍較窄。我國傳統的醫療保險制度只適用於機關事業單位工作人員、國有企業及部分集體企業的職工。城鎮其他勞動者，特別是非公有制企業勞動者如私營企業職工、大部分外商投資企業職工和個體經濟組織的雇員等沒有基本醫療保險，這部分勞動者的醫療健康得不到有效保障。從我國經濟結構的調整和改革看，非公有制企業的發展將越來越快，從業人員也越來越多，必須對他們給予必要的醫療保障。
第二，醫療費完全由國家和企業負擔，而醫療費開支的不斷增加，加重了企業和國家的負擔。按傳統醫療保險制度的規定，醫療費用由國家和企業包下來，職工個人無須繳費。據統計，1978年全國隊工公費醫療和勞保醫療費用的支出是27億元。1990年達到276億元，1994年為558億元，1997年為774億元。1997年與1978年相比增長了近28倍，年增長率為19%，而同期國家財政收入只增長了6.6倍，年增長率為11%，也就是說，這一期間職工醫療費用的增長速度超出了同期國家財政收入的增長速度。醫療費用的大量增加，使國家財政難以承受，同時也加大了企業的困難。
第三，醫療保險費的管理缺乏科學有效的辦法，造成醫療費用浪費現象嚴重。由於缺乏有效的制約機制，一些醫療單位為了追求單位利益和個人利益，往往超出病菌人的病情盲目開處方，許多貴重葯、營養滋補品、甚至非醫療用品都作為處方葯開出，大大增加了醫療費用的支出。由於職工無須繳費，也缺乏節約的意識，甚至「一人公費，全家受益」，造成許多不合理的醫療費支出。
第四，醫療保險的社會化程度低，難以發揮保險社會化的作用。醫療保險費都是由國家劃撥或從企業福利提留費中開支，沒有建立起醫療費用統籌機制特別是勞保醫療中，職工的醫療費支出和管理完全由企業包下來，造成企業負擔畸輕畸重，一些效益不好的企業或瀕臨破產企業還出職工醫療費用無法報銷的情況，職工的合理利益得不到保障。
三、我國醫療保險制度的改革
自20世紀80年代以來，我國開始對醫療保險制度進行改革。。1988年經國務院有關部門參加，成立了國家醫療制度改革研討小組，在廣泛調查研究和論證的基礎上起草了《職工醫療保險制度改革設想（草案）》，提出的改革方向是：逐步建立起適合我國國情，費用由國家、單位、個人合理負擔，社會化程度較高的多形式、多層次的職工醫療保險制度。該方案提出後，開始選擇在部分城市對職工醫療保險制度進行改革試點。1989年，丹東、四平、黃石、株洲等四城市成為醫療改革的試點城市。1993年11月，黨的十四屆三中全會做出了《中共中央關於社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，明確提出了「城鎮職工養老和醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合」的改革方向。為適應社會主義市場經濟體制的要求，1994年4月，經國務院批准，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部印發了《關於職工醫療制度改革試點意見》，提出職工醫療保障制度改革的目標是：建立統籌醫療基金與個人醫療賬戶相結合的社會保險制度，並使之逐步覆蓋城鎮所有勞動者。配合該試點意見，國務院決定在九江和鎮江兩市場進行醫療保險制度改革試點。1996年5月，在總結九江和鎮江改革經驗的基礎上，國務院辦公廳轉發了國家體改委等四部委《關於職工醫療保障制度改革擴大試點意見》的通知，並決定從1996年下半年起，擴大醫療保險制度改革的試點市場。至1998年1月，全國先後有40個城市進行了醫療改革試點，為全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度積累了經驗。
為推進醫療保險制度的全面改革，1998年12月，國務院發布了《關於建立城鎮職工醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），決定在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。《決定》還明確了建立城鎮職工醫療保險制度的原則：一是基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；二是城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地原則；三是基本醫療保險由費由用人單位和職工雙方共同負擔；四是基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。具體內容包括：
1、覆蓋范圍
基本醫療保險的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，企業具體包括國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等，至於鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，由於其存在特殊性，是否參加基本醫療保險，由各省、自治區和直轄市人民政府決定。從覆蓋范圍看，基本醫療保險制度是目前我國所有社會保險項目中覆蓋范圍最廣的一種。
2、統籌層次
統籌層次既要考慮醫療保險基金互助互濟的功能和抵禦風險的能力，又要考慮地區之間經濟發展的醫療消費水平的差異。《決定》要求基本醫療保險制度原則上以地級以上行政區為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市場范圍內實行統籌。
3、屬地管理原則
基本醫療保險實行屬地管理原則，不搞行業統籌。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集，使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產活動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。
4、繳費比例
基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資的2%。隨著經濟的發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
5、統賬結合
即建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶。醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，職工個人繳納的基本醫療保險費，全部記入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標准和最高支付限額，起付標准原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標准以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人支付。起付標准以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。起過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標准、最高支付限額以及在起付標准以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。
6、醫療保險基金管理和監督
在基本醫療保險基金管理上，要求將基金醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。社會保險經機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從z基金中提取，由各級財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計，統籌地區要建立由下放人關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
7、加強醫療服務的管理
在醫療服務管理上，主要的改革措施有：第一，確定基本醫療保險的服務范圍和標准。由勞動部門會同衛生部、財政部等有關部門制定基本醫療服務的范圍、標准和醫療費用接受辦法。制定國家基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准及相應的管理辦法。第二，實行定點醫療機構和定點葯品店管理。社會保險經辦機構負責確定醫療機構和定點葯店，同定點醫療機構和定點葯店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。要引入競爭機制，由職工來選擇若干定點醫療機構就醫、購葯、或持處方在若干定點葯店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。要引入競爭機制，由職工來選擇若干定點醫療機構就醫、購葯，或持處方在若干定點葯店購葯。第三，對醫療機構進行成本核算，實行醫葯分開核算、分別管理的制度，合理控制醫葯費用水平，規范醫葯服務行為，理順醫療服務價格。第四，積極發展社區衛生服務，優化醫療衛生資源配置，將社區生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。
8、解決有關人員的醫療待遇
針對醫療保險制度改革後有關人員的醫療待遇問題，堅持以下幾個原則：一是離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。二是二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列賬管理。三是退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。四是國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。五是為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本。
1998年國務院的《決定》發布以後，各國各地都開展了醫療保險制度的改革。到2000年年底，除西藏外，我國各省、自治區、直轄市都出台了醫療保險制度改革總體規范。全國349個地級以上醫療保險統籌地區中，有320個地、市實施方案已經省政府審批出台，占總數的92%，其中284個地、市已開始組織實施，占總數的81%，醫療保險覆蓋人數已達到4300萬。這充分表明，城鎮職工基本醫療保險制度正在逐步建立。

⑵ 新政策下的大病醫保是什麼樣的如何執行

近幾年來，我國經濟發展迅速人民的生活質量水平得到了普遍的提高，這離不開我國的治國方針，在我國的治國方針下，我國總體欣欣向榮，一直走向美好的未來，而人民生活變好了，但是也免不了生病的折磨，所以國家政策推出了新政策下的大醫保，醫保作為人民非常重要的一個保險政策，可以使我們在看病的時候得到很大的優惠和保障，使更多的人可以看得起病，看病少花錢，這也是對人民最好的一個生命安全保障，而新政策下的大醫保降低了起付標准，提高了報銷比例，補貼金額變高大，額的補貼也相應提高，報銷的范圍也變大了。由此可見，我國政府非常的重視醫保下的人民。

• 新政策下的醫大醫保政策體現了我國怎樣的發展格局

我國新政策下提出了大醫保政策，總體來說是為了人民生活更加的幸福安康，從而提高我國經濟發展水平，提高我國人民的幸福指數，從而提高國家穩定收入，經濟發展穩定上漲，使國家文化政治經濟得到平穩的發展。

⑶ 醫保政策是什麼時候開始的

國家基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用後，由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。
1998年12月，國務院發布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號），要求在全國范圍內建立以城鎮職工基本醫療保險制度為核心的多層次的醫療保障體系。該《決定》指出，醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見
黨中央、國務院高度重視解決廣大人民群眾的醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度。1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之後又啟動了新型農村合作醫療制度試點，建立了城鄉醫療救助制度。目前沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從今年起開展城鎮居民基本醫療保險試點（以下簡稱試點）。各地區各部門要充分認識這項工作的重要性，將其作為落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務，高度重視，統籌規劃，規范引導，穩步推進。

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⑷ 職工基本醫療保險政策

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城鎮職工醫療保險是為城鎮職工提供的醫療保障。城鎮職工醫療保險不僅保障國有企業和非國有企業的職工，而且保障企業化管理的事業單位職工。隨著城鎮企業職工基本醫療保險改革的深化，一些省、自治區、直轄市將行政事業單位職工也納入了城鎮企業職工基本醫療保險的范圍。城鎮職工醫療保險主要有基本醫療保險及補充醫療保險兩部分構成。
城鎮職工醫療保險的繳費比例/年限
我國城鎮職工醫療保險基金籌資的原則是：「以支定收、收支平衡、略有結余，醫療保險基金實行現收現付制。」我國醫療保險改革初期，要求個人繳納工資總額的2％，用人單位繳納工資總額的6％。目前，我國一些地區城鎮職工的醫療保險有繳費條件和受益資格的限制。
職工基本醫療保險政策和條例介紹
職工基本醫療保險是針對城鎮所有用人單位和職工；以強制參保為原則的一項基本醫療保險制度。職工基本醫療保險制度的主要內容有：
1、職工基本醫療保險參保范圍是城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員也要參加基本醫療保險。
2、職工基本醫療保險繳費方式是基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6％左右，在職職工繳費率一般為本人工資收入的2％。退休人員個人不繳費。具體繳費比例由各統籌地區根據實際情況確定。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。用人單位繳費水平按照當地工資總額的6％左右確定。目前，用人單位繳費率全國平均為7.43％，最低的為3％，較高的如上海、北京分別達到10％和9％，個人繳費全國平均為2％。

⑸ 我國的基本醫療保險制度改革的基本思路有哪些

按照建立社會主義市場經濟體制的需要和配套推進國有企業改革的要求，根據現階段我國社會主義初級階段的基本國情，建立城鎮職工基本醫療保險制度的基本思路，是「基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統帳結合」。

1、「基本保障」是指基本醫療保險的水平要和我國社會主義初級階段的生產力發展水平相適應，相應的籌資水平要根據目前我國財政和企業的承受能力確定，只能保障職工的基本醫療需求；

2、「 廣泛覆蓋」是指基本醫療保險要覆蓋城鎮所有用人單位和職工，不論是國有單位，還是非國有單位，不論是效益好的企業，還是效益差的企業，都要參加基本醫療保險；

3、「雙方負擔」是指改變過去職工醫療費由國家和企業包攬，個人不承擔醫療保險責任，實行基本醫療保險費用由單位和個人共同合理負擔；

4、「統帳結合」是指基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，建立醫療保險統籌基金和個人帳戶，並明確各自的支付范圍，統籌基金主要支付大額醫療費用，個人帳戶主要支付小額醫療費用。

在建立城鎮職工基本醫療保險制度的過程中，應遵循四條原則：

一是基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；

二是城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；

三是基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；

四是基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

⑹ 我國醫療保險基金來源

統籌基金起付標准原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右，是結合我
國國情和各地經驗提出的。從近幾年各地實行大病醫療費用社會統籌的執行情況
看，起付標准大多確定在當地職工年平均工資的5～15％左右，起付標准以下的醫
療費用個人一般都能承受，社會統籌部分的醫療基金也基本能夠保證支付。從全國
情況看，以1997年全國職工年平均工資的6470元計算，5～15％的起付標准就是
320～970元。考慮全國各地經濟發展和醫療消費水平差異，確定起付標准為當地
職工年平均工資的10％，相當650元左右，是比較適宜的，也給予了各地一定的
調整幅度。

統籌基金最高支付限額控制在當地職工平均工資的4倍左右，是根據大額醫療
費用人群分布情況測算確定的。1997年全國職工平均工資的4倍大致為2.6萬元。
根據全國40多個城市的抽樣調查，絕大多數患病職工的年醫療費用都在3萬元以
內，超過3萬元的，只佔就醫人群的不到0.4％。所以，以職工年平均工資的4倍
確定統籌基金最高支付限額，可以解決絕大多數職工的大額醫療費用。

解答來源：《中國醫療保險制度改革政策與管理》
（中國勞動社會保障出版社1999.10）

稿件來源：

主辦單位：勞動和社會保障部辦公廳 、 勞動和社會保障部信息中心
版權所有：中華人民共和國勞動和社會保障部 1999-2006
地 址：北京市東城區和平里中街12號 郵編：10071
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⑺ 您對醫保基金監管相關政策措施有哪些意見建議

醫保基金監管政策措施應該有三道關設置，基金的收交，交費資金由誰負責管理和支出審核報批。三是監督與督察相配合。這樣才能保證醫保基金的安全。因為這些錢都是用來看病和救命的，所以國家必須嚴格管控。謝謝！