A. 什麼情況下保險公司會進行理賠調查保險公司是怎樣進行理賠調查的都會調查哪些內容
您好,很高興回答您的問題。
理賠調查主要是查明人身死亡、傷殘、疾病、財產損失、醫療等有關的事實,一方面需要審查當事人提供的保險事件發生的證據,另一方面需要搜集認定保險責任或責任免除的證據,為確定是否應給付保險金、給付多少保險金。以及保險金的給付對象提供證據。像列舉的以下情況,現實生活中保險公司很大可能進行理賠調查:
1、短期出險
保單生效後,很快發生理賠,比如健康險中等待期剛過或者短期意外險生效日起7天內或長期壽險1-2年內就來申請理賠,保險公司處理賠案時可能就需要通過調查來排除帶病投保或者投保前出險的可能性。
2、同一時期集中投保
以往從未買過保險的人,但在短期內大量集中投保高額人身意外險或重疾險,事有反常必有因,類似投保行為的動機多不單純,惡意投保的傾向較大,保險公司大多會排查此人購買保險的行為和動機。
3、理賠材料缺少或有問題
索賠時需要提供必要的理賠材料,比如病歷、發票、檢查報告單等,若申請理賠材料不足,或提供的材料存在塗改、偽造等嫌疑,保險公司可能會排查就診醫療的醫療記錄進行核實。
一般來說,在理賠時,對於保險公司從醫生、醫院、診所、保險公司或相關組織單位, 就有關保險事宜,查詢有關投保人及被保險人的資料或索取其它有關證明文件是經過投保人授權的。
通常保險公司獲取投保人的就診記錄主要有以下三種方式:
1、調查社保就診記錄
社保卡為個人卡,只要使用,個人所有的就醫和購葯情況都會被一一記錄,比如葯店購葯記錄、醫院門診或住院就診記錄。所以,建議醫保卡不要輕易外借!
2、調查醫院就診記錄
保險公司調查人員會排查就診醫院,甚至是當地其他可能就診醫院或診所的醫療記錄,根據病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫囑護理情況綜合分析判斷。
《醫療機構管理條例》第五十三條規定「醫療機構的門診病歷的保存期不得少於15年;住院病歷的保存期不得少於30年.診所之病歷,應指定適當之場所及人員保管,並至少保存10年。」所以想隱瞞病史,瞞天過海,難度很大,畢竟保險公司也不是吃素的。
3、同業信息共享
各家保險公司理賠之間大多互通有無,比如建立資源共享或者同業交流群,這樣可以減少一些工作量,提高調查效率。
除了以上就診記錄的排查,可能還會面訪和賠案有關的人員,甚至是周圍的親朋好友;體檢機構排查體檢報告;排查政府醫療機構,包括衛生站、計生委等,而調查人員可能是保險公司核賠人員,也可能是外包第三方人員(保險公估公司)。
理賠調查的目的在於還原保險事故真相,查處保險欺詐,來維護保險公司和良性客戶的利益。惡意投保帶來的賠付率升高,保險公司不得不考慮調整費率,保費上漲帶來的費率提高最終還是由投保人來承擔,這對於良性客戶來講,並不公平。
希望以上回答能對您有所幫助!
B. 保險公司理賠的時候會去醫院核實嗎 門診病歷保險公司會調查嗎
一般情況是提供醫療費用清單和各方面證據,就可以報銷,因為現在基本公司都和醫院聯網了,保險公司不可能每次都往醫院跑,除非涉及大案子或者是大金額。
C. 保險公司理賠時會去學校調查嗎
只要你報賠,保險公司就會進行調查,不然保險公司還不得賠死么?
如果調查屬實,那就按規定賠付。如果不屬實,那就拒賠。
經調查屬於騙保,起訴你。你要負法律責任的。
至於會不會去學校,那就看跟學校有無關系了。
保險公司不是傻子,咱們不可干傻事。到時後悔就來不及了。
祝你平安!
D. 保險公司理賠時會去醫院調查嗎
如果人傷的話,一般會去醫院核實傷者身份和受傷情況,有筆錄,也有照相為證。
E. 平安大病理賠了合同終止了平安保險公司還會去繼續調查嗎
一般都是理賠之前調查,順利賠付的話就不存在調查什麼的了。
F. 保險公司賠償以後還會調查嗎
即使賠了,如果發現重大問題還是會調查的
理賠時效
1,保險索賠必須在索賠時效內提出,超過時效,被保險人或受益人不向保險人提出索賠,不提供必要單證和不領取保險金,視為放棄權利。險種不同,時效也不同。人壽保險的索賠時效一般為 5 年;其他保險的索賠時效一般為 2 年。
2,索賠時效應當從被保險人或受益人知道保險事故發生之日算起。保險事故發生後,投保人、保險人或受益人首先要立即止險報案,然後提出索賠請求。