對我國醫療保險機構的建議

① 我國傳統醫療保險制度

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一、我國醫療保險制度的建立和發展
我國的醫療保險制度建立於20世紀50年代。長期以來，我國的醫療保險制度主要分為三種，一是適用於企業職工的勞保醫療制度，二是適用於機關事業單位工作人員的分費醫療制度，三是適用於農村居民的合作醫療制度。
勞保醫療制度是根據1951年2月26日政務院公布的《中華人民共和國勞動保險條例》而建立起來的。該制度主要適用於國營企業和部分集體企業的職工。勞保醫療費用在1953年以前全部由企業負擔；1953年改為根據行業性質分別按工資總額的5%～7%提取。1969年，財政部發布規定要求中央國營企業的獎勵基金、福利費和醫葯衛生費實行合並提取辦法，統一按照企業工資總額的11%提取的職工福利基金直接計入成本。勞保醫療待遇的主要內容包括：⑴職工醫療或非因工負報告團，所需診費、手術費、住院費及普遍葯費，均由企業負擔，貴重葯費、住院的膳食及就醫路費由本人負擔，如本人經濟狀況確有困難，可由勞動保險基金項下酌予補助。⑵職工因病或非因工負傷停止工作醫療時，其停止工作醫療期間，連續在6個月以內者，按其本企業工齡的長短，由企業發給病假工資，數額為本人工資的60%～100%；停止工作邊疆醫療時間在6個月以上的，改由勞動保險基金項下按月給付疾病救濟費，數額為本人工資的40%～60%，直至能工作或確定為殘廢或死亡為止。⑶職工因病或非因工負傷醫療終結確定為殘廢，完全喪失勞動能力退職後，病傷假期工資或疾病救濟費停發，改由勞動保險項下發給非因工負傷殘廢救濟費，殘廢救濟費的確定標準是：飲食起居需要人扶助者為本人工資的50%，飲食起居不需要人扶助者為本人工資的40%，至恢復勞動能力或死亡。時止。⑷職工供養的直系親屬患病時，得在企業醫療所、醫院、特約醫院或特約中西醫師處免費診治，手術費及普遍葯費，由企業負擔1/2。針對勞保醫療中企業和國家負擔對重的情況，1966年4月勞動部和全國總工會頒發了《關於改進企業職工勞保醫療制度幾個問題的通知》，對勞保醫療作了一些新規定，如規定職工患病和非因工負傷，在就診所需的掛號費和出診費均由職工個人負擔；醫療時所需的貴重葯品，由企業負擔，但服用營養滋補葯品的費用，應由職工負擔等。
公費醫療制度是1952年6月政務院發布的《關於全國各級人民政府、黨派、團體及所屬單位的國家機關工作人員實行公費醫療預防撒謊指示》建立起來的。公費醫療制度的實施范圍包括各級國家機關、黨派、人民團體以脫離文化、教育、科研、衛生、體育等事業單位的工作人員和革命殘廢軍人、高等院校在校學生等。公費醫療的經費來源於國家與各級政府的財政預算撥款，由各級衛生行政部門或財政部門統一管理和使用，從單位「公費醫療經費」項目中開支，實行專款專用。享受公費醫療人員門診、住院所需的診療費、手術費、住院費、門診費或住院中經工程師處方的葯費，均由醫葯費撥付；但住院的膳食、就醫路費由患病者本人負擔，如實有困難的，得由機關給予補助，在行政經費內報銷。
合作醫療制度主要適用於農村地區，與勞保醫療和公費醫療不同的是，它並非是由國家立法強制建立的，也沒有國家財政給予資金支持，而是在農村地區，通過集體和個人集資籌集醫療經費，為農民居民提供醫療保健服務的一種互助濟制度。合作醫療制度出現在20世紀50年代末期，普遍推行於60年代中期。1965年中央中央批轉衛生部黨委《關於把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，推動了農村合作醫療制度的發展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江西等十多個省、自治區、直轄市的一部分市縣實行了合作醫療制度，到1976年，全國已有90%的農民參加了合作醫療制度。農村合作醫療制度以集體經濟為基礎，以農民群眾自願參加為原則，合作醫療基金為集體出資和個人集資或集體投資和個人集資相結合的形式。合作醫療以量入為出為原則，群眾看病只需繳納少量費用，大部分可從合作醫療基金中報銷。因此，該制度受到了農民群眾的普遍歡迎，成為家村集體福利事業的一項重要內容。但自70年代末以來，由於農村實行了經濟體制改革，普遍採取了家庭聯產承包責任制，使農村合作醫療制度失去了原有的經濟基礎，導致農村合作醫療制度在全國各地幾乎消亡。
二、我國傳統醫療保險制度存的在問題和弊端分析
我國醫療保險制度自20世紀50年代建立以來，對保護職工身體健康、促進社會經濟的發展發揮了重要作用。但是，隨著國家經濟體制改革的深化，原有的制度已難以適應現行體制的要求，春存在的缺陷和矛盾日益突出，主要的問題有：
第一，享受醫療保險人員的范圍較窄。我國傳統的醫療保險制度只適用於機關事業單位工作人員、國有企業及部分集體企業的職工。城鎮其他勞動者，特別是非公有制企業勞動者如私營企業職工、大部分外商投資企業職工和個體經濟組織的雇員等沒有基本醫療保險，這部分勞動者的醫療健康得不到有效保障。從我國經濟結構的調整和改革看，非公有制企業的發展將越來越快，從業人員也越來越多，必須對他們給予必要的醫療保障。
第二，醫療費完全由國家和企業負擔，而醫療費開支的不斷增加，加重了企業和國家的負擔。按傳統醫療保險制度的規定，醫療費用由國家和企業包下來，職工個人無須繳費。據統計，1978年全國隊工公費醫療和勞保醫療費用的支出是27億元。1990年達到276億元，1994年為558億元，1997年為774億元。1997年與1978年相比增長了近28倍，年增長率為19%，而同期國家財政收入只增長了6.6倍，年增長率為11%，也就是說，這一期間職工醫療費用的增長速度超出了同期國家財政收入的增長速度。醫療費用的大量增加，使國家財政難以承受，同時也加大了企業的困難。
第三，醫療保險費的管理缺乏科學有效的辦法，造成醫療費用浪費現象嚴重。由於缺乏有效的制約機制，一些醫療單位為了追求單位利益和個人利益，往往超出病菌人的病情盲目開處方，許多貴重葯、營養滋補品、甚至非醫療用品都作為處方葯開出，大大增加了醫療費用的支出。由於職工無須繳費，也缺乏節約的意識，甚至「一人公費，全家受益」，造成許多不合理的醫療費支出。
第四，醫療保險的社會化程度低，難以發揮保險社會化的作用。醫療保險費都是由國家劃撥或從企業福利提留費中開支，沒有建立起醫療費用統籌機制特別是勞保醫療中，職工的醫療費支出和管理完全由企業包下來，造成企業負擔畸輕畸重，一些效益不好的企業或瀕臨破產企業還出職工醫療費用無法報銷的情況，職工的合理利益得不到保障。
三、我國醫療保險制度的改革
自20世紀80年代以來，我國開始對醫療保險制度進行改革。。1988年經國務院有關部門參加，成立了國家醫療制度改革研討小組，在廣泛調查研究和論證的基礎上起草了《職工醫療保險制度改革設想（草案）》，提出的改革方向是：逐步建立起適合我國國情，費用由國家、單位、個人合理負擔，社會化程度較高的多形式、多層次的職工醫療保險制度。該方案提出後，開始選擇在部分城市對職工醫療保險制度進行改革試點。1989年，丹東、四平、黃石、株洲等四城市成為醫療改革的試點城市。1993年11月，黨的十四屆三中全會做出了《中共中央關於社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，明確提出了「城鎮職工養老和醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合」的改革方向。為適應社會主義市場經濟體制的要求，1994年4月，經國務院批准，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部印發了《關於職工醫療制度改革試點意見》，提出職工醫療保障制度改革的目標是：建立統籌醫療基金與個人醫療賬戶相結合的社會保險制度，並使之逐步覆蓋城鎮所有勞動者。配合該試點意見，國務院決定在九江和鎮江兩市場進行醫療保險制度改革試點。1996年5月，在總結九江和鎮江改革經驗的基礎上，國務院辦公廳轉發了國家體改委等四部委《關於職工醫療保障制度改革擴大試點意見》的通知，並決定從1996年下半年起，擴大醫療保險制度改革的試點市場。至1998年1月，全國先後有40個城市進行了醫療改革試點，為全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度積累了經驗。
為推進醫療保險制度的全面改革，1998年12月，國務院發布了《關於建立城鎮職工醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），決定在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。《決定》還明確了建立城鎮職工醫療保險制度的原則：一是基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；二是城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地原則；三是基本醫療保險由費由用人單位和職工雙方共同負擔；四是基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。具體內容包括：
1、覆蓋范圍
基本醫療保險的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，企業具體包括國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等，至於鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，由於其存在特殊性，是否參加基本醫療保險，由各省、自治區和直轄市人民政府決定。從覆蓋范圍看，基本醫療保險制度是目前我國所有社會保險項目中覆蓋范圍最廣的一種。
2、統籌層次
統籌層次既要考慮醫療保險基金互助互濟的功能和抵禦風險的能力，又要考慮地區之間經濟發展的醫療消費水平的差異。《決定》要求基本醫療保險制度原則上以地級以上行政區為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市場范圍內實行統籌。
3、屬地管理原則
基本醫療保險實行屬地管理原則，不搞行業統籌。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集，使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產活動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。
4、繳費比例
基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資的2%。隨著經濟的發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
5、統賬結合
即建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶。醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，職工個人繳納的基本醫療保險費，全部記入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標准和最高支付限額，起付標准原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標准以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人支付。起付標准以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。起過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標准、最高支付限額以及在起付標准以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。
6、醫療保險基金管理和監督
在基本醫療保險基金管理上，要求將基金醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。社會保險經機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從z基金中提取，由各級財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計，統籌地區要建立由下放人關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
7、加強醫療服務的管理
在醫療服務管理上，主要的改革措施有：第一，確定基本醫療保險的服務范圍和標准。由勞動部門會同衛生部、財政部等有關部門制定基本醫療服務的范圍、標准和醫療費用接受辦法。制定國家基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准及相應的管理辦法。第二，實行定點醫療機構和定點葯品店管理。社會保險經辦機構負責確定醫療機構和定點葯店，同定點醫療機構和定點葯店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。要引入競爭機制，由職工來選擇若干定點醫療機構就醫、購葯、或持處方在若干定點葯店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。要引入競爭機制，由職工來選擇若干定點醫療機構就醫、購葯，或持處方在若干定點葯店購葯。第三，對醫療機構進行成本核算，實行醫葯分開核算、分別管理的制度，合理控制醫葯費用水平，規范醫葯服務行為，理順醫療服務價格。第四，積極發展社區衛生服務，優化醫療衛生資源配置，將社區生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。
8、解決有關人員的醫療待遇
針對醫療保險制度改革後有關人員的醫療待遇問題，堅持以下幾個原則：一是離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。二是二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列賬管理。三是退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。四是國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。五是為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本。
1998年國務院的《決定》發布以後，各國各地都開展了醫療保險制度的改革。到2000年年底，除西藏外，我國各省、自治區、直轄市都出台了醫療保險制度改革總體規范。全國349個地級以上醫療保險統籌地區中，有320個地、市實施方案已經省政府審批出台，占總數的92%，其中284個地、市已開始組織實施，占總數的81%，醫療保險覆蓋人數已達到4300萬。這充分表明，城鎮職工基本醫療保險制度正在逐步建立。

② 我國現在的醫療保險制度存在的問題

20世紀50年代以來，中國逐步建立了有時代特色的醫療保險體系，並發揮了重大作用。但是隨著經濟的發展，以往醫療保險制度的缺陷也逐漸暴露出來。本文從當前醫療保險制度的弊端入手，分析發生問題的原因，提出加大力度進行醫療保險改革，建設有中國特色的醫療保險制度。

1 中國醫療保險制度情況

我國的職工醫療保險制度建立於20世紀50年代初，包括公費醫療和勞保醫療兩部分。這項制度實施幾十年來，對於保障職工的身體健康、減輕職工的個人和家庭負擔、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進了經濟發展，維護了社會的穩定，在我國政治經濟和社會生活中曾發揮了重要作用。但隨著改革開放和市場經濟的發展，我國醫療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來。主要表現以下幾個方面:（1）醫療費用國家和企業包得過多，負擔沉重、管理不善、缺乏有效的費用控制機制，造成極大的損失和浪費;（2）醫療保險的覆蓋面窄，服務的社會化程度低，部分職工的基本醫療需求得到滿足與醫療資源浪費的現象並存，公費醫療和勞保醫療制度不統一。由於原有的這套醫療保險制度已經不適應市場經濟發展的要求，甚至阻礙了體制改革的進一步深化。因此，國務院於1998年12月下發了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》〔國發（1998）44號〕（以下稱《決定》），部署全國范圍內全面推進職工醫療保險制度改革工作，要求在1999年內全國基本建立新的職工基本醫療保險制度。《決定》頒布以來，全國各省市以「低水平、廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合」為原則，加緊城鎮職工基本醫療保險體系的建設，取得了重大進展。各省市基本上都根據實際建立起了城鎮職工基本醫療保險的基本框架，成立了社會醫療保險經辦機構（社保基辦），建立了基本醫療保險基金的社會統籌基金和個人賬戶，並由社保基金辦負責審核並選定了定點醫療服務機構和定點葯店，擬定出基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准及相應的管理辦法等。在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。

2 現行社會醫療保險制度存在的缺陷

在《決定》頒布實施的4年多時間里所取得的成績有目共睹。但是，隨著體制改革的進一步深化，如產業結構的變動、國有企業產權制度改革的深入、戶籍制度管制的松動等，現行社會醫療保險體制存在的一些矛盾和問題也逐漸暴露了出來，主要體現在以下幾個方面。

2.1 公平性問題 盡管公平性是建立社會醫療保險制度需要考慮的首要問題，在《決定》中也體現出了這一點，但由於我國的基本國情和特殊性，這個問題並沒有得到很好解決。首先就總體來看，到目前為止，社會醫療保險覆蓋的人群不足1億，不到總人口的1/12，絕大多數人群尤其是廣大農民沒有醫療保障。盡管我們在農村推行的是與城鎮醫療保險體制不同的合作醫療制度，但由於農民收入、鄉級財政等諸多限制，實施狀況令人擔憂，看病難的問題並沒有得到很好的解決。而且從長遠來看，打破城鄉分割，建立統一的社會保障體系是必然要求。因此，農村的社會醫療保障問題應該納入社會醫療保險體系的總體框架來考慮。其次，單純就城鎮來看，根據《決定》的要求，參保人群的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，至於鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加，則由各省、自治區、直轄市自行決定。事實上，各省市在實施中原則上將後者均列入醫療保險計劃中。但是，從實施效果看，由於受企業（包括個人）的支付意願和支付能力所限，實際參保人群覆蓋面有很大的局限性，從而導致一大部分人群的醫療需求毫無保障，願意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職工和效益較好的國有企業、集體企業的在職職工，而民營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民、城鎮弱勢群體（包括下崗失業人員、低收入職工、大病、重病和特殊病患者、體弱多病的退休人員）參保率很低，原來享受公費醫療的在讀大、中專院校的學生，享受部分勞保醫療保障待遇的職工直系親屬均未納入現行醫療保險保障范圍，湧入城鎮的大量外來勞務工者也完全沒有醫療保障。由於社會人群參保率低，參保職工年齡結構又趨於老化，這會使保險基金的積累性減弱，並逐漸萎縮:一方面使得保險統籌基金的橫向社會互助互濟性差，不能均衡醫療費用負擔;另一方面也會導致個人賬戶的縱向積累保障作用大大減弱。這既不利於分散醫療風險，又沒有體現出社會醫療保險的共濟性與公平性，同時，也危及了醫療保險體系的可持續發展。

2.2 基金平衡問題 基金平衡是醫療保險體系有效運行的關鍵，也是醫療保險制度可持續發展的前提。就目前來看，全國各省、市、城鎮職工基本醫療保險基金均存在同樣的問題，即基金收支不平衡，社會統籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫療消費需求。

目前的現狀:一方面，由於前述社會人群參保率低、結構老化等原因，基金的積累性在減弱甚至萎縮，而政府並沒有給予基金以財政支持，加之許多單位應參保不參保，無故拖延保費的繳納，漏報、瞞報工資基數來逃避繳費，致使基金的籌資水平很低;另一方面，從實際醫療消費看，即使參加了基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇，由於統籌基金起付標准設置的「門檻」過高，超過封頂線以上的高額醫療費用負擔風險大，參保人自負醫療費用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制約機制導致，如醫院亂收費、濫用葯、濫檢查以及葯品生產流通環節虛高定價等問題，一旦患了大病、重病或慢性病，統籌基金和個人賬戶支付就會嚴重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現金支付很高的醫療費用，這給低收入者和體弱多病者帶來難以承受的經濟負擔。

2.3 補充醫療保險問題 社會醫療保險體系包括基本醫療保險和補充醫療保險。我國處於現階段生產力水平低下的情況，基本醫療保險只能是「低水平、廣覆蓋」，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫療保險即商業醫療保險來補充。商業醫療保險靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業化、市場化的運作機制也可以為基本醫療保險的管理所借鑒，以促進基本醫療保險管理的規范化、科學化。因此，只有將基本醫療保險和商業醫療保險有效銜接，才能使醫療保險體系更加科學和完善。

我國的商業醫療保險起步不久，還存在相當大的發展障礙。集中表現在:（1）醫療改革不到位，相關法律法規不配套;（2）缺乏鼓勵開辦健康醫療保險的政策支持;（3）保險公司自身的專業化經營管理水平有待提高。醫療保險是一項專業性強、技術要求高、管理難度相對較大的業務。由於醫療保險在我國起步較晚，且長期作為從屬業務或附加險來對待，各保險公司在醫療保險方面的經驗和技術普遍缺乏，風險管理和控制水平較低;人才培養不夠，尚未建立起一支專業化人才隊伍;產品創新能力不強，險種單調重復，難以滿足市場的不同要求。

2.4 醫療機構改革問題 我國醫療服務市場目前存在的主要問題，從橫向上來看是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環境。政府直接擁有和管理醫療機構，把主要精力放在辦醫院上面，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫院利益的保護者。這限制了其他產權形式醫療機構的發展，市場因為缺乏競爭而使資源配置效率低下，公立醫療機構利用其壟斷地位片面追求經濟效益，亂收費、濫檢查、濫開葯、服務質量差，直接受害的是普通的醫療服務消費者。從縱向上來看，區域衛生規劃不合理是主要問題。主要表現在衛生資源配置條塊分割，重復建設，結構失衡，資源浪費與短缺並存，運行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫療衛生需求。因此，醫療機構亟待改革，醫療衛生資源需要重新整合。

3 建立有中國特色的醫療保險制度

3.1 協調社會經濟發展，科學規劃，加強醫療保險制度的宏觀指導 醫療保險制度作為一項重要的社會政策，所涉及的社會活動范圍非常廣泛，成為與各參保人員不可分離、密切相關的社會活動。因此，需要制定一個既符合社會經濟發展水平，又能滿足人們醫療需求為目標的中、長期醫療保險事業發展規劃，以指導社會發展、協調社會、經濟發展關系，並使之成為人們社會行為的行動指南。通過醫療保險事業規劃，實施為參保者提供與社會經濟發展水平相適應的基本醫療保障，努力實現社會經濟與醫療保險事業相互協調和可持續發展。從長計議，立足長遠，科學、民主地謀劃未來醫療保險事業，正確認識和處理社會經濟發展與 醫療保險事業發展的相互關系，協調社會經濟發展與醫療保險事業的發展規模、速度、比例，確定符合社會經濟發展要求的基金籌集與使用、費用分擔與費用制約機制，准確地把握全局與局部、眼前與長遠、總體與單位等各類規模、速度、比例指標，正確處理國家、集體、個人利益，協調醫療保險管理方、醫療服務提供方、參保人員等各種醫療保險關系，按照社會需要合理分配社會資源，實現資源的合理配置，避免浪費。在動態中求平衡，在平衡中求發展，在發展中求平衡，使醫療保險制度運行處於良性循環中，促進醫療保險事業不斷進步，使更多的社會成員享受到更多的醫療保險所帶來的利益。

3.2 加快醫療保險的立法步伐，構築起醫療保險法律保障醫療保險制度 改革是為了保障全體勞動者的基本醫療需要而由國家強制實施的，具有強制性、互濟性、公平性的特點。因此，為保證其目標的實現，只有通過法律途徑由國家立法實行。醫療保險基金是為參保人員在出現疾病風險時提供資金保障而建立起的一道健康安全網，是全體參保人員的「保命錢」，其作用的發揮意義深遠且重大。而現今其相關立法的不健全、滯後，對危及醫療保險基金安全的行為，相關法規條款針對性不強，處罰力度較弱，甚至於執法處罰無據，難以有效地發揮法律處分的強力作用，以達到懲戒警示的目的。為此，建議盡快將醫療保險列入立法計劃，加快醫療保險法規立法，從而構築起一道醫療保險基金安全的法律保障防線，以保證醫療保險制度的運行，是當前醫療保險工作的緊迫任務。

3.3 加強醫療保險政策動態研究是醫療保險制度改革中科學決策的重要前提 社會經濟的發展、科技的進步與人們健康意識的提高，使人們對醫療的需求不斷提高，舊的醫療保險政策只能適應原有的基本醫療需求，不能解決變化了的客觀情況，甚至為解決以往的矛盾或問題而引起新的問題。影響醫療保險發展變化的關系較多，各種矛盾錯綜復雜，各種原因千差萬別，各種因素相互作用、互為因果，情況較為復雜。醫療保險制度政策研究是為預防在醫療保險制度施行過程中可能出現的新矛盾，及時解決醫療保險制度施行過程中出現的新情況、新問題，是醫療保險制度改革科學決策的重要前提。因此，只有加強醫療保險制度過程管理和動態研究，擇機調整醫療保險政策，以避免或減少因為醫療保險政策滯後而造成的對醫療保險制度及醫療保險基金的沖擊和浪費現象，不斷完善醫療保險制度，才能有效地發揮醫療保險政策作用，才能滿足日益發展變化的醫療需要，保證醫療保險制度的穩步運行。

3.4 開源與節流並舉，重在節流 合理利用醫療保險基金是實施醫療保險可持續發展戰略的重要途徑。新的《醫療事故處理條例》的出台對醫院在醫療安全上的要求更高、更嚴格，必須認真考慮醫療安全，各種新的醫療技術項目的開展、新的診療設備的相繼投入、高新醫用材料的運用，大大降低了醫療風險。因此，作為醫療提供方均希望通過安全使用高新設備減少醫療糾紛，同時，也能為其帶來豐厚的經濟效益。但這樣做卻導致了醫療成本的增加，社會醫療負擔的增加，給醫療保險基金支出造成新的壓力。隨著人口老齡化速度的加快，老年人口所佔參保人群結構比例不斷攀升。醫療保險基金收入並未與醫療保險基金支出增長同步，面臨著醫療保險基金籌集增長困難而醫療需求增長加快的雙重壓力。這不利於醫療保險制度平穩運行和可持續發展，若不加以及時研究和解決，會不可避免地出現卯糧寅食，使醫療保險變成無源之水，無本之木，最終會使整個醫療保險制度改革功虧一簣，失信於民。因此，就目前而言，既要開源也要節流，開源與節流並舉，把節流放在首位，加強醫療費用控制，提高醫療保險基金的使用效率，合理有效地利用醫療保險基金，保證醫療保險可持續發展。

3.5 加強引導，引入競爭，合理配置醫療資源，促進社區醫療機構建設 由於醫療服務市場的特殊性，醫療提供方掌握全部的醫療信息及醫療資源，處於壟斷地位，形成賣方市場，從而容易使市場失靈。僅靠市場機制不能解決資源合理配置及合理利用的問題。因此，為保證醫療服務公平競爭，保證參保人員合法利益，政府幹預必不可少。就目前來講，社區醫療機構的建設尤顯突出，政府部門應通過宏觀管理，搞好衛生資源規劃、配置，制定相關扶持社區醫療衛生的政策，鼓勵引導各種社會資金參與社區醫療衛生建設，多渠道、多方位地加大社區醫療機構的投入力度，加大培養適應社區醫療衛生需求的通科醫生，提高社區醫療機構服務水平，創造良好的社區就醫環境，在群眾中樹立良好的形象。醫療保險管理部門在確定醫療機構的定點上，依據社會平均成本或先進成本制定費用支付標准和規范，依據醫療保險實際情況合理布局，確定為參保人員提供醫療服務所需衛生資源量，打破壟斷，引入競爭，扭轉被動局面。引導醫療機構通過內部挖潛，降低成本，改善服務，提高經濟效益，同時，對符合條件的社會醫療機構給予政策支持，加快定點步伐，並從醫療保險結算政策，標准上適當傾斜，以吸引參保患者就近就醫，方便參保病人，降低醫療成本，真正實現「小病在社區、大病在醫院」。

③ 什麼是醫療保險 醫療保險種類有哪些

④ 如何評價我國的居民醫療保險

1．城鎮居民對醫療保險的認識

上表的統計數據顯示，當前大多數城鎮居民對醫療保險都有了基本認識，這部分人群達到66.7%。究其原因在於，建國以來，經過幾十年的努力，我國初步建立了帶有計劃經濟特徵的、涵蓋機關事業單位的公費醫療制度，並且隨著社會主義市場經濟體制的建立，城市化進程的快速推進，國務院於1994年3月開始進行醫療保障制度改革，以至現今農村新型合作醫療制度的全面推行，民眾逐漸接觸、了解醫療保險。同時，我們應看到的是仍有29.6%的居民對於醫療保險還處於「知道一些，但不清楚」的狀態，甚至3.7%的居民還不知道醫療保險，這種情況是不容樂觀的，說明目前政府對醫療保險的宣傳力度不夠，醫療保險的覆蓋面還有待於擴大。
醫療保險與居民的密切程度越低，居民就越是不了解醫療保險的方方面面，就越是不關心醫療保險。與表1相關聯，高達44.5%的居民不太關心醫療保險，非常關心醫療保險的居民僅佔18.5%。
2.城鎮居民參加醫療保險的情況

從表2的統計數據可以看到，醫療保險在城鎮居民中的覆蓋面僅為77.8%，仍有22.2%的居民處於醫療保險制度之外。未參加醫療保險的主要原因依次為：經濟條件不允許（33.3%），作用不大（33.3%），用人單位不管（22.3%），其它：如已下崗、不知道該如何參加醫療保險（11.1%）。由此，說明影響城鎮居民未能參加醫療保險的主要原因在於經濟條件的限制和對醫療保險的認知度不夠高。目前，我國城鎮職工基本醫療保險遵循的是雙方負擔、統賬結合的基本原則，職工個人按上一年度的月平均工資的2%繳納醫療保險費，但對於經濟條件不好，生活不夠富裕的居民來說，相當於月工資2%的醫療保險費仍是一種負擔。另外，部分居民對醫療保險制度不夠了解，有認識上的偏差，認為自己比較年輕，生病少，參加醫療保險是吃了虧。因此，全民醫保必然不可能一蹴而就。
從已參加醫療保險的人群來看，61.9%的居民參加的是普通醫療保險，醫療保險占家庭支出的10%以下的為61.9%，11%至20%的為38.1%，說明現階段醫療保險費用的支出比例並不大，這與我國實行統賬結合的基本醫療保險制度是一致的。由於參保患者人員結構還比較年輕，47.6%的居民認為醫療保險為個人減輕的醫療負擔為15%以下甚至是0，認為減輕60%以上醫療負擔的僅為9.5%。
3．城鎮居民對於影響我國醫療保險的看法

表3的統計數據顯示，城鎮居民認為影響我國醫療保險的主要原因是醫院暴利和政府責任不到位。醫院暴利表現在醫院開大處方，人情方，多做檢查，甚至收紅包，一方面從國家那裡拿走更多的錢，一方面繼續從市場中賺更多的錢，導致醫療費用開支失控，「看病難」「看病貴」，居民埋怨多，醫療保險制度運行成本難以降低，以葯養醫的情況比較嚴重，極大的影響了醫療保險制度的發展和完善。其次，醫療保險是「三分政策，七分管理」，政府雖不斷的鞏固完善制度，細化強化管理，但這是個漸進過程，仍存在著力度不夠，花錢不合理的現象，這個瓶頸對於建立完善的醫療保險公共服務體系是很大的制約。
另一方面，32%的居民說不清楚是哪些因素影響了我國的醫療保險，這與33.3%的居民對醫療保險認識不深是一致的，也說明目前我國醫療保險制度的某些環節還不夠透明化，公開化。
4．城鎮居民對醫療服務機構的滿意度

從上表的統計數據可以看到，47.6%的居民對醫保定點醫療服務機構的服務不滿意，其主要原因為收費不合理和服務態度不好。目前，醫療服務機構仍然存在葯品定價虛高，醫療服務收費不規范等現象，以致於其形象在居民心中大打折扣。當然，這其中可能存在居民對醫療服務機構操作流程不熟悉造成的對醫療服務機構的不理解。此外，居民作為接受服務一方，服務者的態度不好，必然導致居民對醫療服務機構的不滿意。這主要表現在醫療服務機構工作人員不能耐心、細致、准確地解答被服務者的各種問題以及未能做到積極排除被服務者的困難。可見，在這其中要切實做到為人民服務，醫療服務機構就必須更好地為參保患者提供優質高效的服務。
5．城鎮居民對醫療保險的意見和建議
由於33.3%的人群對醫療保險還不夠了解，25.9%的居民未對醫療保險提出自己的意見和建議，僅74.1%的居民發表了自己的看法。總體來看，出現頻率最高的意見和建議見下表5。

從表5可以看出，由於目前我國人民生活水平才基本達到小康水平，葯品價格不合理，人們普遍希望降低葯品價格。某些省市特別是西部地區還存在大量的缺乏醫療保障的人群，如自由職業者、學生、職工家屬都不在保險范圍內，因此擴大醫療保險覆蓋面也成為人們的一大期望。而另一呼聲較高的是醫療服務機構能夠提高服務質量。此外，表6的統計結果表明人們最希望政府加大實施綜合醫療保險。

三 、對調查結果的幾點建議
1.宣傳力度加大化。醫療保險是新生事物，在進行醫療保險制度改革的同時應加大宣傳力度，如設立基本醫療保險患者導診服務台，提高人們的思想認識水平，以增強對醫療保險的認同度，消除相互埋怨等現象，為醫療保險制度的日趨完善提供思想基礎。
2 .覆蓋對象擴大化。目前，基本醫療保險制度在我國城鎮機關事業單位和企業中已全面實施，並取得了顯著成效，但覆蓋人群過少，離加快建成高水平小康社會的要求尚有差距。因此，必須加快實現從職工醫療保險到社會醫療保險的轉
變，擴大覆蓋范圍。一是要加快研究和完善適應靈活就業方式的醫療保險，將個體工商戶、鍾點工、自謀職業人員等全面納入城鎮職工醫療保險的范圍；二是要針對惡性疾病低齡化的趨勢，加快推行學生醫療保險辦法，提升學生醫療統籌層次，切實減輕患者家庭負擔；三是要增強對城市外來人口的管理，打破城鄉所有制等各種界限，建立覆蓋全體城鄉居民的一體化醫療保障制度。
3.基金來源多元化。雖然我國的醫療保險制度與養老保險制度一樣採用了統賬結合的模式，但隨著小康社會的建成、人民健康需求的增長、人口老齡化程度的提高，醫療保險基金的收支形勢將越來越嚴峻，醫療保險基金由單位和個人繳費轉變為籌資渠道多元化將成為必然趨勢。對於如何實現籌資渠道多元化，相關學者認為，除了作到應保盡保之外，一是要加大財政投入力度,建立醫療保險風險儲備金；二是要根據經濟發展水平和人民健康需求的提高,以及單位和個人的經濟承受能力,適當提高基本醫療保險的繳費率,並主要用於增大醫療統籌基金的總量；三是要開辟社會募集渠道,向社會公布設立醫療保險社會募集帳戶,接受中外企業、社會各界人士的捐贈，主要用於對大病患者和困難弱勢群體的社會醫療救助。
4.「三項改革」同步化。醫療保險制度改革一馬當先，而醫療衛生體制改革、葯品生產流通體制改革相對滯後，這是一大誤區，必須實行「三改並舉」。 一是要完善定點醫療機構和定點零售葯店的管理辦法，切實打破壟斷，將不同規模、不同所有制形式的醫療單位納入醫療保險服務定點范圍，影響和促進醫院、診所、葯店等相互競爭，加強平時檢查和年度考核力度，對違規操作、服務較差的定點單位要嚴肅處理；二是要實施與物價部門的信息聯網，促進降低葯品價格，規范醫療服務收費；三是要定期公布相關方針，引導居民就醫，將定點醫療機構相同病種的平均住院費用、自費金額所佔比例等定期向社會公示，使患者能夠對相關費用清清楚楚，讓醫院接受社會監督。
盡管完善醫療保險制度不能畢其功於一役，是一個長期不斷發展的過程，但改善目前令人差強人意的醫療保險現狀刻不容緩，我們要根據黨的十六大精神，加快建立和完善醫療保險制度，滿足廣大民眾的醫療需求，讓大多數人民看得起病，看不起病的人也能看得起病。
附1 總結與體會
這次調查讓我們進一步認識和了解了社會，增加了我們的人際交往能力，培養了我們的團結協作品質,更有意義的是通過次此調查加深了對我國醫療保險制度的認識，在實踐中學習，這是極大的樂趣。同時也檢驗了平時所學，進一步提升了思維水平和完善了知識結構。作為新世紀的大學生，對此次調查感觸最多的是：盡管建國以來經過幾十年的探索努力，建立了醫療保障制度，並在不斷對其完善，但與世界上發達國家相比還存在較大差距，緊迫感隨之而來。但我們不能妄自菲薄，我們堅信只要憑借我們的智慧和力量，克服體制的弊端，就能全面建設高水平的小康社會和基本實現現代化。特別是作為行政管理專業的學生，更是要用專業知識解決諸如醫療保險改革之類的現實問題。

⑤ 我國醫療保險事業的現狀和面臨的主要問題

一、我國醫療衛生事業發展的現狀及不足之處

(一)我國醫療衛生事業發展的現狀

建國以來，我國在著力發展城鎮社會保障體繫上花費了大量的人力物力和財力。經過50多年的發展，我國的城鎮社會保障體系已基本完善，但還存在著許多不足之處，尤其在醫療衛生方面，國民所負擔的壓力依然很大。例如，在全國衛生總費用的測算數據中，全國衛生總費用佔GDP的百分比只有5%左右，而個人衛生支出佔全國衛生總費用的比例也一直居高不下

。

國民的衛生支出負擔之重顯而易見。由於我國政府在衛生事業中將城鎮醫療衛生事業放在重中之重的地位，而我國的農村醫療衛生事業在近幾年剛剛起步，所以將全國衛生總費用及衛生費用構成比例視為近似的城鎮衛生總費用及衛生費用構成比例是可行的。

(二)我國城鎮醫療保險制度存在的缺陷

1.在醫療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫療保險制度設計的基本原則。其一，醫療保險所依據的基本原則是社會共濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。其二，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累後消費；引入積累制並不符合醫療需求規律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與我國制度設計中的功能也相去甚遠。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用於住院治療中的個人自給部分；而在我國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質上是要求個人自己來解決基本醫療服務問題。這種「大病統籌，小病自費」的制度設計，違背了「預防為主」的醫學規律。

2.現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。[1]這樣的制度設計會導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的醫療風險難以化解，從而帶來經濟、社會方面的消極後果。二是在一部分人有醫療保障而另一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。

3.現行醫療保險制度設計及相關配套措施沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題，以至醫療服務費用仍無法控制。[2]在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫療保險事實上就演變成自願參加的，且只有具備繳費能力才能參加的「富人俱樂部」。在無法控制服務提供者行為的情況下，有關制度轉而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規定，實施對患者的全面經濟限制，以至於能夠進入該體系的參保者也無法得到應有的保障。

4.現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至於無法在較大范圍內實現風險共擔。在參加醫療保險的不同類型人群中，也存在保障標准上的差異，影響到制度的公平性。

上述問題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實際效果，繼續推行下去的難度很大。正是由於我國城鎮醫療保險制度存在上述缺陷，所以更需要在保險市場上充分發展商業醫療保險，讓商業醫療保險成為老百姓醫療保障水平的有力支柱。

二、我國商業醫療保險發展的現狀及存在的問題

(一)我國商業醫療保險發展的現狀

宏觀環境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民缺乏保險意識，以及目前的險種還不能滿足多層次醫療保障需求，且大多數以附加險存在等，這些都是商業醫療保險發展面臨的問題，也是其發展的潛力所在。

商業醫療保險比社會醫療保險早二百多年的歷史，已經形成較為完備的管理機制、靈活多樣的經營手段。它自負盈虧，追求效益的利益刺激，有規范經營的內在約束和嚴格的審批制度和監管辦法，能滿足多種、特別是較高層次的醫療保障需求，具備較強的抵禦風險能力。在市場經濟條件下，商業醫療保險能更好地發揮其優勢，較之其他補充醫療保險方式，它更成熟、更高級。[3]在國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中也提出：「超出最高支付限額的醫療費用，可以用商業醫療保險等途徑解決。」可見，基本醫療保險為商業醫療保險留下了發展的空間。

隨著人民群眾生活水平的不斷提高和社會醫療保險制度改革的不斷深化，社會對商業醫療保險的需求越來越大。據調查，健康保險是人們意向購買的主要人身保險產品之一。據2006年保監會的統計數據顯示，2006年全國的總保費收入為5641.44億元，其中，健康保險的保費收入為376.90億元，占總保費收入的6.68%；在對全國30個省份和6個大城市的健康保險保費收入的統計中來看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說明在北京、上海等地，社會對商業醫療保險特別是健康保險的需求十分大，這些數據也顯示出商業醫療保險的市場發展潛力之大、需求之旺 。

(二)商業醫療保險發展中存在的問題

雖然近幾年來我國商業醫療保險發展很快，但相對於完善城鎮社會保障體系的要求來說，還存在不少問題，制約了其發展。
1.商業醫療保險發展空間受到制約。目前，社會醫療保險享受許多優惠政策，得到了優先發展，其業務擴張將擠壓商業醫療保險的空間。許多地方政府部門憑借行政權利強制推行補充醫療保險，這種做法破壞了市場經濟規則，挫傷了商業保險投資者和經營者的信心。

2.醫療費用賠付的不可控性。一是由於現行醫療衛生服務體系單一，缺乏有效的競爭，同時，在醫療機構經營效益的利益驅動和缺乏有效監督情況下，助長了醫療資源的浪費，加重了疾病患者和保險公司的負擔。二是保險公司對醫療費用無法進行監控，因此，無法保證醫療服務的合理性和必要性，其結果是醫療欺詐和道德風險在所難免。三是投保人的風險逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或誇大病情、擴大醫療診治范圍等現象屢見不鮮，保險公司已不堪重負。[4]

3.缺乏高素質和復合型人才。由於商業醫療保險的業務涉及醫學專業和保險專業的知識和技能，專業技術性要求很高。因此，要保持商業醫療保險業務的穩健發展，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經驗的管理隊伍，而保險公司非常缺乏此類人才。

因此，保險業要積極配合我國醫療衛生體制改革，努力提高商業醫療保險的專業化經營水平，必須大力解決上述問題，提供更多更好的商業醫療保險產品與服務，切實提高人民群眾的醫療保障水平。

三、完善商業醫療保險的對策及建議

(一)基本醫療保險和補充醫療保險相結合

建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業效率不高，所以為了使醫療保險既能發揮保障生活和安定社會的作用，又能適應不同經濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。而醫療保障改革的進行對於醫療保險充分發揮其在我國社會保障體系中的作用是一種極大的推動力量，這在提高健康保險的專業化經營水平，提供更多更好的健康保險產品與服務，切實提高人民群眾的醫療保障水平等方面也起到了至關重要的作用。

近幾年來，我國城鎮社會保障體系中醫療保險的情況呈現出一個良好的發展趨勢。通過醫療衛生體制改革的實施與進行，我國的城鎮社會保障體系得到了較好的發展，醫療保險的覆蓋面逐年擴大，參保人數逐年增加，每年年底全國基本醫療保險基金滾存結余呈逐年上升的趨勢。2005年的參保人數較之2000年的參保人數增加9451萬人，這為我國的城市社會保障體系的發展提供了堅實的基礎。

表2 2000—2005年度全國參加基本醫療保險的人數的統計數據

數據來源：中華人民共和國勞動與社會保障部《勞動和社會保障事業發展統計公報》 (2000-2005年)。

(二)開發低保費高保障的商業醫療保險產品，即高免賠大額商業醫療保險產品

為彌補社會醫療保險不負擔支付限額以上的大額醫療費用，一些城市醫保部門委託保險公司建立了大額醫療費用互助基金，由保險公司承擔支付限額以上的費用，比如重慶市參保職工每月只需繳8元，單位繳平均工資的1%，即一名職工平均每年只需100元左右保費，就可保大約3萬元限額以上的醫療費用，而且無支付上限。因此保險公司在保險市場上開發高免賠大額商業醫療保險這一險種是有經驗可借鑒的，也是完全可行的。[5]

對大量已參加社會醫療保險的被保險人而言，高免賠大額商業醫療保險這一險種特別適合他們。一方面他們可以不用為再重復投保一般商業醫療保險而帶來經濟上的不合算，另一方面這一險種恰好彌補了社會醫療保險不負擔支付限額以上的醫療費用空擋，使參加醫保的人的大病和大額醫療費用也有所保障。這也是充分發揮商業醫療保險在城鎮社會保障體系中作用的一個有效的途徑。

(三)將商業醫療保險作為社會醫療保險的重要補充

社會醫療保險和商業醫療保險同屬社會保障體系的范疇，但由於它們性質不同，因而決定了它們在社會保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會醫療保險是基礎，商業醫療保險是重要補充，兩者優勢互補、缺一不可。

我國由於開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療最高支付限額，使個人背上沉重的負擔，而商業醫療保險能承擔個人大部分的醫療費用。目前，醫療費用的高速增長已經給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。1982年到1996年的14年間，我國醫療費用支出的年均增長速度超過了24%，1997年，全國職工醫療總費用高達773.7億元，每個家庭的實際平均醫療保健支出718.3元，而且還不包括公費醫療和勞保醫療的支出，因此隨著我國醫療體制的改革，廣大居民需要通過商業醫療保險來化解潛在的醫療費用風險。

對部分經濟收入穩定、享受社會醫療保障的群體來說，社會醫療保障體系僅能提供最基本的醫療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。另外，由於我國經濟體制改革的深入和企業用工制度的改革，社會上還存在大量的缺乏醫療保障的人群，像私營企業員工、自由職業者、學生和農民都不在保障范圍內，這些群體尤其渴望購買商業醫療保險。

基本醫療保險遵循「低水平、廣覆蓋」的原則，主要提供基本醫療保險，這為商業醫療保險留下了廣闊的發展空間。為滿足當前建立基本醫療保險制度的需要和多層次醫療保障的需求，促進醫療保險市場和商業醫療保險業務的發展，面對潛在的巨大的商業醫療保險市場，商業醫療保險發展的方向應是：一是基本醫療保險沒有覆蓋的項目和費用，如基本醫療保險「三個目錄」之外的葯品、診療和服務費用；二是基本醫療保險沒有覆蓋的人群，如城鎮失業人員、沒有醫療保障的老人和兒童，以及沒有被醫療保健制度覆蓋的農民。
目前我國商業醫療保險蘊涵著巨大的商機，我國保險業如果適時加強醫療保險產品的開發和推廣，將對我國保險業的發展與完善起到推動作用，並最終能夠和個人賬戶、公共基金一起形成我國新的醫療保障體系。

⑥ 我國醫療保險制度上的缺陷以及改個建議

問題主要體現在以下幾個方面。
1． 公平性問題 盡管公平性是建立社會醫療保險制度需要考慮的首要問題，在《決定》中也體現出了這一點，但由於我國的基本國情和特殊性，這個問題並沒有得到很好解決。
2． 基金平衡問題 基金平衡是醫療保險體系有效運行的關鍵，也是醫療保險制度可持續發展的前提。
3． 補充醫療保險問題 社會醫療保險體系包括基本醫療保險和補充醫療保險。
4． 醫療機構改革問題 我國醫療服務市場目前存在的主要問題，從橫向上來看是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環境。
建議：
1. 優化醫療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫療機構建立實施真正的競爭准入機制和「退出」機制。
2. 要保證基本醫療保險基金的使用效率,減少患者不必要的費用支出和負擔。
3. 還應探索建立多層次醫療保障體系,妥善解決有關人員的醫療待遇;積極探索社會醫療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關醫療問題。