醫療機構騙取社會保險基金

① 到底哪些行為會構成醫療保險欺詐

廣義的醫療保險包括社會醫療保險與商業醫療保險，狹義的醫療保險指社會醫療保險，也就是我們日常所稱「醫保」，即本文論述的主體。社會保險的目的是為社會中失業、年老、疾病等情況的社會成員提供最基本的物質保障，社會醫療保險對解決民生問題發揮著重要作用。但隨著社會醫療保險的進一步實施，詐騙醫保基金的案件不斷發生，某些人為了私利通過病例作假、住院病床作假、虛開票據等各種方式套取醫保基金，致使保險基金大量流失。
醫療保險欺詐以詐騙罪論處，同時涉及民事責任、行政責任
我國沒有專門針對醫療保險欺詐的法律，涉及醫療保險欺詐法律責任相關的規定散見於多個法律法規中。
刑事責任
我國《刑法》雖然沒有明確針對醫療保險欺詐的罪名，但2014年4月24日全國人大常委會最新通過的刑法解釋明確：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬於刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。根據《刑法》第266條的規定，詐騙公私財物，數額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，並處或單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，並處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，並處罰金或者沒收財產。目前司法實踐中對醫療保險欺詐亦是以詐騙罪認定：2017年6月16日，安徽省安慶市迎江區人民法院審結一起詐騙醫療保險金案，以詐騙罪分別對被告人張某某判處有期徒刑一年四個月，緩刑二年，並處罰金人民幣一萬二千元；對被告人陳某某、劉某某分別單處罰金人民幣八千元、六千元。
民事責任
《民法通則》第五十八條規定，一方以欺詐的手段使對方在違背真實意思的情況下所為的民事行為無效。第一百一十七條規定，侵佔國家的、集體的財產或者他人財產的，應當返還財產，不能返還財產的，應當折價賠償。根據上述規定，欺詐行為人使用欺詐手段獲取醫療保險相關物質利益，其行為自始沒有法律效力，必須返還給醫療保險基金管理機構。
《合同法》第十九條規定，當事人因惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益而取得的財產收歸國家所有或者返還集體、第三人。依據該條規定，個人或單位與醫療保險經辦機構或醫療保險服務提供機構合謀騙取的醫療保險基金應返還給醫療保險基金經辦機構。
行政責任
《社會保險法》第八十七條規定，社會保險經辦機構以及醫療機構、葯品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬於社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。第八十八條規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
根據上述規定，個人或相關機構應將騙取的醫療保險基金返還給醫療保險基金管理機構。
自2014年刑法解釋頒布以來，醫保騙保入刑已在立法和司法領域明確，但一些公眾對此並不了解，自認為僅是貪點小便宜而已，並不知自己的行為可能已經觸犯法律，甚至構成犯罪。
以下就簡要介紹一下醫療保險欺詐中可能涉及的主體和方式：
投保義務人或法定受益人
醫療保險投保義務人，是指對醫療保險承擔繳費義務的單位和個人；醫療保險法定受益人，是指可以依法從醫療保險獲得利益的個人，包括醫療保險被投保人及其近親屬。醫療保險投保義務人和法定受益人是醫療保險最主要和最直接的利益相關者，欺詐行為主要包括：出借、冒用醫保卡就醫；偽造、虛開治療費用票據報銷；違規或過量開葯並轉賣等。
社會醫療保險經辦機構及其工作人員
社會醫療保險經辦機構是指在整個社會醫療保險體系的運行過程中主管社會醫療保險基金的籌集、管理、支付、監督等工作的機構。經辦機構及工作人員的欺詐行為主要包括：出具不真實的證明材料，使原本不能參保的人員參保或者協調個人騙取基本醫療保障待遇；票據作假；病歷作假等。
社會醫療保險服務機構及其工作人員實施的社會醫療保險欺詐行為
社會醫療保險服務機構是在醫療保險經辦機構的委託下獲得相關授權從而提供與社會醫療保險相關的醫療服務的機構，是社會醫療保險的服務提供方。包括定點醫院和定點葯店。定點醫院的欺詐行為主要包括：虛開就醫費用；偽造住院記錄；過度治療使原本可以一次治癒的疾病分成三次治療；不合理治療；使用參保人信息套現醫保費用；將非醫保支付的項目篡改為醫保支付的項目；轉接醫療費用信息化結算終端給其他單位和個人。定點葯店的欺詐行為主要包括：故意不核實處方和醫保卡；故意用非醫保范圍的葯品替代醫保范圍的葯品；不真實錄入參保人購葯信息；用醫保卡兌換現金等。2017年1月，寧波市人社局通報，日前，寧波市兩家醫保定點醫療機構的5名工作人員，因詐騙醫保基金，被依法追究刑事責任。
詐騙團伙
醫療保險基金詐騙團伙主要是通過有組織的分工以非法佔有醫療保險基金為目的而專門從事醫療保險欺詐行為的犯罪團伙。詐騙團伙的欺詐行為主要包括：非法倒賣醫保葯品；以各種條件和利益通過廣告、講座等多種形式誘使參保人出借醫保卡；冒用他人醫保卡就醫開葯；勾結醫師、定點醫院，非法出具病歷、住院證明等；串通醫保定點葯店，為其大批量使用他人醫保卡開綠燈等。
上述行為都是不可為的，可能構成犯罪，「貪小便宜吃大虧」，不要讓「無知」將自己送進監獄。

② 騙醫保要承擔什麼責任

醫療機構、葯品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由市社會保險行政部門責令退回，並處騙取金額五倍的罰款;屬於醫療保險服務機構的，解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

③ 社會保險法對騙取醫保一千四會被怎麼處理

行政責任：由社會保險機關責令退賠，並予以罰款。刑事責任：騙取數額較大的，可追究詐騙罪的刑事責任。

④ 騙取醫療保險基金支出的行為主要有哪些

根據《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》：

第四條本辦法所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括：

一、涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1、虛構醫葯服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；

2、為參保人員提供虛假發票的；

3、將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；

4、為不屬於醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；

5、為非定點醫葯機構提供刷卡記賬服務的；

6、掛名住院的；

7、串換葯品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；

8、定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

二、涉及定點零售葯店及其工作人員的欺詐騙保行為

1、盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；

2、為參保人員串換葯品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；

3、為非定點醫葯機構提供刷卡記賬服務的；

4、為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；

5、定點零售葯店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

三、涉及參保人員的欺詐騙保行為

1、偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；

2、將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；

3、非法使用醫療保障身份憑證，套取葯品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4、涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

四、涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

1、為不屬於醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；

2、違反規定支付醫療保障費用的；

3、涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

五、其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。

(4)醫療機構騙取社會保險基金擴展閱讀：

根據《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》：

第七條舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

本辦法所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。

匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障部門事後能夠確認其身份，兌現舉報獎勵。

第八條醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應在接到舉報後15個工作日內提出是否立案調查的意見。

對不屬於受理范圍的實名舉報案件，應自接到舉報後15個工作日內告知舉報人不予受理的意見，並說明原因。

第九條對屬於受理范圍的舉報案件，醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經單位負責人批准後，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經單位集體研究後，可以適當延長，但原則上不超過6個月。

第十條舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

（一）舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；

（二）舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握；

（三）舉報人選擇願意得到舉報獎勵。

第十一條舉報人為定點醫療機構、定點零售葯店內部人員或原內部人員的，可適當提高獎勵標准。

舉報人為定點醫療機構、定點零售葯店競爭機構及其工作人員，並提供可靠線索的，可適當提高獎勵標准。

第十二條統籌地區醫療保障部門設立舉報獎勵資金，納入同級政府預算。

第十三條舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。

統籌地區醫療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金，原則上應當採用非現金方式支付。

欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內容屬實的，可視情形給予資金獎勵。

第十四條兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象;聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。

第十五條統籌地區醫療保障部門應開辟便捷的兌付渠道，便於舉報人領取舉報獎金。

第十六條統籌地區醫療保障部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。

第十七條各級醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。

第十八條嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。

第十九條省級和統籌地區醫療保障和財政部門可依據本辦法，制定實施細則，對獎勵的決定、標准、審批、發放程序等作出具體規定。

⑤ 騙取社會保險補貼有什麼處罰

我國政策條例關於騙取社會保險待遇的處罰規定：
1、根據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。如需了解更多，請撥打各地社保局服務熱線12333。
2、《勞動保障監察條例》第二十七條第二款規定，騙取社會保險待遇或者騙取社會保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，並處騙取金額一倍以上三倍以下的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任。
3、《工傷保險條例》和《失業保險條例》規定的處罰，也是處騙取金額一倍以上三倍以下的罰款。
4、我國《關於<中華人民共和國刑法>第二百六十六條的解釋》的公告，明確了以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬於刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物行為，詐騙公私財物，數額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，並處或者單處罰金;數額巨大或有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，並處罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，並處罰金或者沒收財產。這意味著，騙取社會保險金等行為將正式「入罪」，司法機關將可以據此追究違法者的刑事責任。

⑥ 哪些行為屬於醫保騙保行為

醫保騙保的行為有：

1、允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院的。

2、將應當由參保個人自付、自費的醫療費用申報醫療保險基金支付的。

3、掛床住院或將可門診治療的參保個人收治住院的。

4、採用為參保個人重復掛號、重復或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫療或者提供不必要的醫療服務的。

5、違反醫療保險用葯范圍或者用葯品種規定，以超量用葯、重復用葯、違規使用有特殊限制的葯品，或者以分解、更改處方等方式為參保個人配葯的。

6、將非定點醫療機構發生的費用合並到定點醫療機構費用與醫療保險經辦機構進行結算的。

7、協助參保個人套取醫療保險個人賬戶基金或者統籌基金的。

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醫療保險監督的主要對象有：

對參保單位的監督。對參保單位監督的主要內容有：

①防止選擇性參保。防止參保單位只讓年老、體弱、多病的職工參保，不讓年輕、健康的職工參保。

②防止少報工資總額。社會統籌醫療保險基金是以職工工資總額為基數進行收繳的，職工工資總額的多少直接決定醫療保險基金的穩定與安全，為此，必須對參保單位的工資總額進行審核和監督。

③防止突擊參保。防止有些單位在職工出現嚴重疾病時，突擊參加醫療保險。

⑦ 騙取醫保基金的如何處理

騙取醫保基金的處理措施：

根據《勞動保障監察條例》和《行政處罰法》的規定進行處理：

一、依法追回被騙取的醫保統籌基金;

二、對定點醫院處以騙取金額兩倍的罰款;

三、責令醫院進行書面檢查，按照醫療保險的有關規定進行為期3個月的整改，並要求整改期間不得收治參保病人，整改期滿如達不到要求，將按規定取消該院的醫療保險定點醫療機構資格。

醫療保險基金是指國家為保障職工的基本醫療，由醫療保險經辦機構按國家有關規定，向單位和個人籌集用於職工基本醫療保險的專項基金。基本醫療保險基金包括社會統籌基金和個人帳戶兩部分，由用人單位和職工個人按——定比例共同繳納。

醫療保險工作屬勞動保障業務范圍。參保個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人賬戶;參保單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶的部分外，全部作為統籌基金，由醫療保險經辦機構統一管理，統一調劑使用，個人賬戶主要用於支付門診和購葯費用，統籌基金主要用於支付參保人員住院、門診特定項目及部分慢性病和家庭病床的醫療費用。大病醫療救助基金用於支付參保人員基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的住院醫療費用。

我國目前推行的城鎮職工基本醫療保險制度的籌集模式是社會統籌與個人賬戶相結合模式，即通過用人單位和職工按照工資總額的一定比例繳納基本醫療保險費，形成社會醫療統籌基金和個人醫療賬戶基金。

⑧ 騙取社會保險待遇如何處罰要入刑嗎

《勞動保障監察條例》第二十七條第二款規定，騙取社會保險待遇或者騙取社會保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，並處騙取金額一倍以上三倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

根據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《全國人民代表大會常務委員會關於《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋》的公告，明確了以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的。

屬於刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物行為，詐騙公私財物，數額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，並處或者單處罰金；數額巨大或有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，並處罰金。

數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，並處罰金或者沒收財產。這意味著，騙取社會保險金等行為將正式「入罪」，司法機關將可以據此追究違法者的刑事責任。

(8)醫療機構騙取社會保險基金擴展閱讀

八種騙取社會保險待遇的行為

1、虛構勞動關系或者提供虛假證明材料，騙取社會保險參保資格的。

2、隱瞞、編造病史，偽造、變造、非法更改個人身份證明及檔案材料以及其他虛構社會保險待遇條件，騙取社會保險待遇資格的。

3、享受社會保險待遇條件發生變更或者喪失享受社會保險待遇資格，未如實告知社會保險經辦機構，繼續享受社會保險待遇的。

4、偽造或者冒用他人社會保險證件或者支付憑證的。

5、將本人社會保險證件或者支付憑證交給他人，供其騙取社會保險待遇的。

6、虛列、虛報、虛增社會保險服務項目和金額，騙取社會保險基金支出的。

7、虛構勞動關系或者提供虛假證明材料或者鑒定意見，為他人騙取社會保險參保資格或者享受社會保險待遇資格提供幫助的。

8、騙取社會保險基金的其他行為。

⑨ 有關機構，單位等騙取社會保險基金支出的，應承擔什麼法律責任

第八十四條 用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。 第八十六條 用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費徵收機構責令限期繳納或者補足，並自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由有關行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。 第二十七條 用人單位向社會保險經辦機構申報應繳納的社會保險費數額時，瞞報工資總額或者職工人數的，由勞動保障行政部門責令改正，並處瞞報工資數額1倍以上3倍以下的罰款。 騙取社會保險待遇或者騙取社會保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，並處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任