遼寧省醫療保險風險調基金

A. 醫療保險基金風險的幾點思考

基本保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立保險基金，參保人員患病就診發生費用後，由保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患

B. 遼寧省醫保規定門檻費

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每年都有，包括退休人員也是有的。
門檻費是老百姓通俗的叫法，其實國家醫保定義是叫起付線。醫保起付線是「基本醫療保障」的起付標准。
第一，這個個人先負擔的住院醫療費數額標准，就是醫保基金支付參保人員住院醫療費的「起付線」。起付標准以下的住院醫療費由病員個人負擔。
第二，按照「醫保基金與參保人員個人共同負擔住院醫療費」的基本醫療保險制度改革原則，參保人員在定點醫療機構實際發生的屬於基本醫療保險「目錄」范圍內的住院醫療費，自己要先承擔一部分後，醫保基金才按規定比例支付。

C. 關於遼寧省醫保報銷金額

籌指南
根據《關於沈陽市城鎮職工基本醫療保險開展門診統籌的通知》（沈人社發〔2011〕179號）等文件精神，自2012年4月1日起開展城鎮職工基本醫療保險門診統籌，具體操作指南如下：
一、適用人群
凡參加我市市級統籌范圍內的城鎮職工基本醫療保險的人員。

二、選擇定點方式
選擇城鎮職工門診統籌定點醫療機構的方式有如下五種：
（一）參保人員可通過登陸沈陽市醫療保險管理局門戶網站（）選定門診統籌定點醫療機構；
（二）參保人員可到沈陽市城鎮職工門診統籌定點醫療機構掛號窗口選定門診統籌定點醫療機構；
（三）參保人員可撥打沈陽市社會醫療保險管理局語音電話62167890，按語音提示選定門診統籌定點醫療機構；
（四）參保人員可通過市區內分布的醫療保險觸摸屏選定門診統籌定點醫療機構；
（五）參保人員可到市醫保局及各分局的業務窗口辦理門診統籌定點醫療機構的選定手續。

三、葯品報銷范圍
符合《國家基本葯物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009版）、《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險葯品目錄》（2010年版）及《遼寧省納入基本葯物管理的補充葯品目錄》（2011版）中甲類葯品均由門診統籌基金按規定標准給予支付。
其中省衛生行政部門增補的零差價基本葯物中的屬於《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險葯品目錄》規定的乙類葯物，須先行支付8%以後再按門診統籌基金支付比例支付。
四、診療項目報銷范圍
符合《遼寧省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》（2006年版）中甲類項目均由門診統籌基金按規定標准給予支付。

五、報銷比例
一個自然年度內，發生的符合基本醫療保險支付范圍的普通門診醫療費用，每月統籌基金起付標准為20元；起付標准以上符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，門診統籌基金每次支付比例為在職職工60%、退休人員65%，其中一般診查費每次支付比例為80%；每月門診統籌基金最高支付限額為150元（不含門診手術治療病

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D. 醫療風險基金按什麼文件規定提取的

一、一般風險准備的提取從《通知》發布當月起執行，余額達到基金管理公司管理的開放式、封閉式證券投資基金的總基金資產凈值的1%時，可以不再提取。託管行按託管的每隻證券投資基金資產凈值為提取基數，余額超過1%時可以不再提取。

二、各基金管理費中提取的一般風險准備應統一存管於開立的一般風險准備專戶中，統一管理，統一使用。一般風險准備的使用不區分一般風險准備的提取來源，作為公司統一的一般風險准備使用，服務於基金管理公司管理的所有開放式及封閉式證券投資基金。

三、一般風險准備專戶中的資金和使用一般風險准備進行投資而持有的證券及相關收益，屬於使用目的受限的公司固有資產，稅後投資收益屬於一般風險准備資產。

(4)遼寧省醫療保險風險調基金擴展閱讀

醫療保險工作屬勞動保障業務范圍。參保個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人賬戶；參保單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶的部分外，全部作為統籌基金，由醫療保險經辦機構統一管理，統一調劑使用，個人賬戶主要用於支付門診和購葯費用。

統籌基金主要用於支付參保人員住院、門診特定項目及部分慢性病和家庭病床的醫療費用。大病醫療救助基金用於支付參保人員基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的住院醫療費用。

E. 醫療保險統籌基金的化解風險

對統籌基金的風險要做到未雨綢繆、防患於未然，認真研究和探索化解風險的措施和辦法，勢在必行。這樣才能保證醫療保險制度的正常運行。化解風險的措施通常有以下幾點：
一要搶佔先機，盡量爭取將風險化解在萌芽狀態。統籌基金的風險，通常是指統籌基金的支付額超過了統籌基金的帳戶額。這種超支現象往往是逐漸產生的，可以通過月統計報表反映出來。所以應規范會計統計報表制度，認真核查每月的收支狀況，一旦出現超支，馬上在下一個月份進行調節，盡量使超支的問題在統籌年度內得以解決；倘若在統籌年度年終總結算時出現嚴重超支的現象，就必須在新的統籌年度第一季度內加以解決。
二要適時適當調整有關的比例標准。當超支數額巨大，而發生的超支費用又在正常合理的開支范圍內，並非違規或過度醫療消費所致，在這種情況下，可以考慮適當提高收繳比例，以此增加統籌基金的總量，提高統籌基金的支付能力，但是劃入個人帳戶的計入比例一般不能降低，否則，容易引起參保人員的心裡不平衡，另外，根據情況適當調整大病互助的收繳基數與支付比例，以化解大病互助基金的支付壓力，也可以考慮與商業保險公司合作，通過社會化的渠道來緩解醫保基金壓力；如果前述措施仍不能化解風險，則需要提高統籌基金支付項目的起付標准，或者降低統籌基金的支付比例，以增強參保人員的節約意識，適度降低總體醫療消費水平，從而化解統籌基金超支的風險。
三是要建立資金預留制度及爭取更多的政府資金投入，以達到分擔風險的目的。資金預留制度就是從各定點醫療機構的結算額中提留出一定比例的資金，用以約束各定點醫療機構的違規行為，也可以同時建立獎勵制度，對於表現優秀的定點醫療機構採用各種形式的獎勵與表彰，促其合法經營。在經濟水平較發達，財力較充足的地區，可以申請政府加大對社會保障的投入，為各參保人員提供更完善的社會保障服務。

F. 遼寧省價格調節基金的有關文件

所謂價格調節基金，是政府為了平抑市場價格，用於吞吐商品、平衡供求或者支持經營者的專項基金。 1988 年國務院在《關於試行主要副食品零售價格變動給職工適當補貼的通知》中，明確提出了要在全國城市中建立副食品價格調節基金的要求，《價格法》第二十七條規定：「政府可以建立重要商品儲備制度，設立價格調節基金，調控價格，穩定市場。」 到目前為止，全國多數城市都建立了副食品價格調節基金制度。其主要內容有：

1．價格調節基金的設置范圍。價格調節基金是針對某些容易發生市場價格波動、對國計民生有重大影響的商品的調控而設置的。這些商品主要有糧、棉、油、肉、蛋、菜、糖等農副產品。目前我國已建立的價格調節基金主要有副食品價格調節基金、糧食風險調節基金。

2．價格調節基金的籌集。從各地的經驗來看，價格調節基金的主要來源有，政府財政對糧食、蔬菜、豬肉等主副食品的原有價格補貼或預算撥款；向社會的徵收，徵收范圍主要涉及旅館業、旅遊業、建築業、餐飲業、服務業、工商業、運輸業。

3．價格調節基金的使用。一是扶持商品生產。包括對所調控商品的生產基地建設的資金支持，對生產者的收購獎勵或補貼。二是對流通企業的政策性差價補貼。流通企業受政府委託或執行政府物價政策，高價收購、低於經營成本加正常利潤的價格水平銷售商品，因而產生政策性虧損。這部分虧損由政府使用價格調節基金支付。三是支持市場建設。對有利於價格調控而建立的某些商品的批發市場和直銷市場建設，政府可以用價格調節基金支持。

價格調節基金的設立，對於政府抑制通貨膨脹，保持人民生活必 需品價格穩定，防止市場價格的劇烈波動，維護社會穩定等方面起到了很好的作用，因而是用經濟手段管理價格的有效措施。但由於我國價格調節基金制度是根據改革的需要建立起來的，還處於探索階段，需要在實踐中繼續加以健全和完善。主要工作有：一是要根據需要和可能，逐步擴大價格調節基金的徵收范圍和徵收渠道，在鞏固和完善現行的糧食、副食品價格調節基金制度的同時，逐步建立石油等少數重要資源專項價格調節基金。二是要改善價格調節基金的使用辦法，提高其使用效率，特別要防止擠占挪用。三是應使價格調節基金法制化，明確其地位、作用、資金來源和使用范圍，並使價格調節基金各項工作制度化、規范化。

價格調節基金必須依照國家規定的審批程序，經批准後才可設立。為進一步發揮價格調節基金在調控價格，穩定市場方面的作用，國家正在起草價格調節基金管理辦法。在管理辦法出台之前，各地不得亂設價格調節基金；對已設立的價格調節基金，合法的要進行規范，非法的要清理、取消。

G. 遼寧職工醫療保險報銷標准2019

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「新農合」，全稱新型農村合作醫療，是指由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新農合是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。新農合報銷范圍，大致包括門診補償、住院補償以及大病補償三部分。
報報銷范圍
新型農村合作醫療報銷范圍為：參加人員在統籌期內因病在定點醫院住院診治所產生的葯費、檢查費、化驗費、手術費、治療費、護理費等符合城鎮職工醫療保險報銷范圍的部分（即有效醫葯費用）。
新型農村合作醫療報銷標准
門診補償
村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%，每次就診處方葯費限額10元，衛生院醫生臨時補液處方葯費限額50元。
鎮衛生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方葯費限額100元。
二級醫院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方葯費限額200元。
三級醫院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方葯費限額200元。
中葯發票附上處方每貼限額1元。
鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。
住院補償
報銷范圍：
A、葯費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費，限額200元；手術費（參照國家標准，超過1000元的按1000元報銷）。
B、60周歲以上老人在興塔鎮衛生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。
報銷比例：鎮衛生院報銷60%；二級醫院報銷40%；三級醫院報銷30%。
大病補償
鎮風險基金補償：凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。
鎮級合作醫療住院及尿毒症門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。
新型農村合作醫療基金報銷支付特殊病種有：惡性腫瘤化療、放療；重症尿毒症的血透和腹透；組織或器官移植後的抗排異反應治療；精神分裂症伴精神衰退；系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統並發症之一者）；再生障礙性貧血；心臟手術後抗凝治療。其餘可報銷的特殊病種，以當地具體政策為准。
特殊病種的特定門診治療包括治療期間必須的支持療法和全身、局部反應對症處理，一般輔助治療不列入報銷范圍。
希望可以幫助到你，望採納！