四川醫保基金管理辦法

A. 成都市城市職工醫保政策

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成都市城鎮居民基本醫療保險實施細則

第一條根據《成都市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（成府發〔2007〕62號，以下簡稱《試行辦法》）第二十四條的規定，制定本實施細則。
第二條按照《試行辦法》第五條的規定，下列人員不屬於成都市城鎮居民基本醫療保險參保范圍：
（一）年滿19周歲男未滿60周歲、女未滿50周歲有用人單位或從事個體經商、靈活就業的人員。
（二）沒有成都市戶籍的、父母雙方均無成都市戶籍或成都市居住證的18周歲以下未入學（園）的少年兒童。
第三條原以個體身份參加城鎮職工基本醫療保險，現無用人單位、未從事個體經商或靈活就業，且家庭人均年收入在城市最低生活保障標准以上、3倍以下的人員，可自願參加城鎮居民基本醫療保險，其城鎮職工基本醫療保險繳費年限不予保留。
參加城鎮居民基本醫療保險的人員與用人單位建立勞動關系後參加城鎮職工基本醫療保險，原城鎮居民基本醫療保險不計繳費年限。
第四條符合參保條件的居民（非少年兒童）參加城鎮居民基本醫療保險，個人繳費計算公式為：上一年成都市城鎮居民家庭人均可支配收入×2.5%-政府補助金額，計算單位精確到元。
第五條符合參保條件的少年兒童參加城鎮居民基本醫療保險，按學年度繳費，繳費時間為中小學生、嬰幼兒每年9月1日至10月31日，新生嬰兒滿月後30日內；符合參保條件的居民（非少年兒童）按屬地原則參加城鎮居民基本醫療保險，按年度繳費，繳費時間為每年10月1日至12月31日，不按時續保繳費視為中斷參保。
第六條符合《試行辦法》第五條第二款規定的少年兒童參加城鎮居民基本醫療保險，須提供戶口簿或居住證、或出生證明的原件和復印件。享受參保資助的少年兒童還須分別由民政、計生部門和殘疾人聯合會提供審核確認並鑒章的基礎信息。
第七條符合參保條件的居民（非少年兒童）初次參加城鎮居民基本醫療保險，須提供戶口簿或身份證的原件和復印件。家庭人均年收入在城市最低生活保障標准以上、3倍以下的60周歲以上人員，還須提供由社區審核、街道辦事處或鎮（鄉）政府確認並鑒章的家庭收入證明。
第八條《試行辦法》第七條第一款第三項規定的居民（非少年兒童）低保對象和殘疾人，參加城鎮居民基本醫療保險，須由民政部門和殘疾人聯合會分別提供參保人員基礎信息並鑒章。
第九條參保居民（非少年兒童）在定點醫療機構發生的一次性住院醫療費用和特殊疾病門診醫療費用，城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付計算公式為：
三級醫療機構為（一次性住院醫療費-自費項目和個人首先自付的費用-起付標准）×50%。
二級醫療機構為（一次性住院醫療費-自費項目和個人首先自付的費用-起付標准）×55%。
一級醫療機構為（一次性住院醫療費-自費項目和個人首先自付的費用-起付標准）×60%。
社區醫療服務機構為（一次性住院醫療費-自費項目和個人首先自付的費用-起付標准）×65%。
一個自然年度內，城鎮居民基本醫療保險統籌基金累計支付的醫療費用，每人不超過成都市上一年城鎮居民家庭人均可支配收入的4倍。
一次性住院醫療費是指一張出院證明所證明的從入院到出院期間連續不間斷發生的住院醫療費用。
第十條參保城鎮居民特殊疾病門診的病種范圍、管理辦法、結算方式，參照《成都市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》執行。在此基礎上，參保少年兒童特殊疾病門診的病種范圍再增加血友病，患苯丙胴尿症的參保少年兒童每年定額補償1500元。
第十一條城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構按照《成都市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》進行管理。取得成都市基本醫療保險定點醫療機構資格的醫療機構均視為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。
第十二條城鎮居民基本醫療保險葯品目錄、診療項目和醫療服務設施管理辦法，暫按現行成都市城鎮職工基本醫療保險和原少兒住院互助金的有關規定執行。
第十三條參保城鎮居民的住院醫療費用，屬於統籌基金支付的部分由定點醫療機構與醫保經辦機構結算。應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人結算。
在城鎮居民基本醫療保險網路未開通前，參保人員住院發生的醫療費，先由個人墊付，出院後60日內按本實施細則第十五條的規定，提供相應資料到醫保經辦機構按規定結算。
第十四條參保中小學生、嬰幼兒市外轉診、異地急（搶）救和非少年兒童參保居民在異地就醫發生的醫療費用，暫按成都市基本醫療保險參保人員異地就醫有關規定執行。
第十五條參保城鎮居民因異地就醫、非定點醫療機構急（搶）救等發生的符合《試行辦法》規定的住院醫療費用，先由個人墊付，出院後市內60日內、市外90日內與醫保經辦機構按規定結算。結算時須提供以下資料的原件和復印件：
（一）財政部門製作或監制的醫療服務收費專用票據；
（二）費用清單；
（三）復式處方；
（四）出院證明書；
（五）社會保險卡（醫療證）；
（六）外傷病人還須提供經醫療機構醫保部門鑒章的病歷首頁復印件。
超過結算時限和未按要求提供資料的，醫保經辦機構不受理結算。
第十六條中小學生、嬰幼兒參加城鎮居民基本醫療保險，其待遇有效期為參保當年的9月1日至次年的8月31日。新生嬰兒參加城鎮居民基本醫療保險，其待遇有效期為參保次日至當學年的8月31日。
第十七條城鎮職工基本醫療保險未實行市級統籌前，城鎮居民基本醫療保險的統籌層次，暫按《成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（市政府令第134號，以下簡稱《暫行辦法》）的規定執行；基金管理按《試行辦法》的規定執行。
第十八條《試行辦法》施行後，新參保的居民（非少年兒童）不得按《暫行辦法》的規定繳費；已按《暫行辦法》參保的居民（非少年兒童），可自願改按《試行辦法》的規定繳費，也可繼續按《暫行辦法》的規定繳費，但改按《試行辦法》繳費的不得再改為按《暫行辦法》的規定繳費。
第十九條《試行辦法》所稱的「以上」或「以下」，除有明確註明外，均含本數。
第二十條城鎮居民基本醫療保險經辦過程中，所涉及的相關表冊、信息錄入方式與管理辦法等，由市醫療保險管理局另行制定。
第二十一條本實施細則由市勞動和社會保障部門負責解釋。
第二十二條本實施細則與《試行辦法》同時施行。各區（市）縣參照執行。

B. 成都醫保政策延續政策

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成都將建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，該市昨（20）日公布的《城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》規定，從2009年1月1日起，成都市農村居民將和城鎮居民享受同樣的基本醫療保險待遇。
《暫行辦法》在原有城鎮居民基本醫療保險基礎上擴大了覆蓋范圍，將新型農村合作醫療、農民工綜合保險等醫療保障制度納入同一政策，進行統籌安排。為確保基金抗風險能力，基金將按規定實行市級統籌。籌資標准分為成年人和學生兒童兩種，成年人按每人每年100元、200元、300元三個等級繳費，學生兒童統一限定為120元，其中財政補助額度最低為80元。
同時發布的還有《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》。新辦法對繳費標准、支付范圍、起付標准、報銷標准等進行了調整，將於2009年1月1日起實施。

C. 成都社保醫保政策規定

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根據成都社保政策規定，初次參加成都市城鎮職工基本醫療保險的人員，自參保之日起，連續繳費滿12個月以後發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付。
參保人員符合醫療保險報銷條件，在成都市行政區域內社保定點醫療機構刷卡入院，發生的住院醫療費用符合基本醫療保險報銷范圍，可在出院時直接在醫院進行結算。
需要提醒的是：參保人員欠繳城鎮職工基本醫療保險費4個月以上的視為中斷，並不能申請補繳，重新參保後，繳費年限可累計計算。
參加成都市城鎮職工基本醫療保險的人員，中斷基本醫療保險關系或欠費4個月以上的，自重新參保之日起，連續繳費滿12個月以後發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付。

D. 成都市城鄉居民基本醫療保險辦法

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前者保障更高些,但費用當然就高些.
各地略有不同，詳情請撥當地勞動與社會保障咨詢電話12333,工作時間有人工服務。
個體人員參保繳費辦理指南
本市行政區域內的城鎮個體工商戶、城鎮自由職業人員、城鎮靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）應按照《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）、《國務院關於完善企業職工基本養老保險制度的決定》（國發[2005]38號）、《成都市勞動用工和社會保險管理暫行規定》（成都市人民政府令第93號）、《成都市生育保險辦法》（成都市人民政府令第126號）、《成都市企業職工基本養老保險社會統籌與個人賬戶相結合實施辦法》（成都市人民政府令第133號）以及省、市政府相關文件的規定，依法參加基本養老保險、基本醫療保險和生育保險，按規定與社會保險經辦機構簽訂銀行按月代扣繳納社保費協議，通過銀行按時足額向社會保險經辦機構繳納社保費。
一、社會保險費的繳費基數和繳費比例
（一）基本養老保險
（1）繳費基數
按照國務院[2005]38號文、成都市政府第133號令和成勞社發[2006]134號文件的規定，享受社保補貼的個體參保人員，繳費基數按上一年四川省在崗職工月平均工資的100%確定；未享受社保補貼的個體參保人員，從2007年起，繳費基數按上一年四川省在崗職工月平均工資的80%、100%確定，從2008年起，繳費基數按上一年四川省在崗職工月平均工資的100%確定。
（2）繳費比例
基本養老保險費，按月繳納，繳費比例為20%，月繳費金額為：繳費基數×20%；
在2006年10月成都市政府第126號令實施前，按照成辦發[2001]45號文件的規定，繳納基本養老保險費的同時，須按繳費基數的0.6%一並繳納生育保險費，按月繳納，繳費比例合計為：20.6%，月繳費金額為：繳費基數×20.6%。
（二）基本醫療保險
（1）繳費基數
按照成府發[2000]184號文件的規定，個體人員參加基本醫療保險，繳費基數按上一年成都市城鎮職工月平均工資確定。
（2）繳費比例
基本醫療保險費，按月繳納，繳費比例為9.5%，月繳費金額為：繳費基數×9.5%。
本市原國有破產企業分流自謀職業人員，可按繳費比例4%繳納統籌醫療基金，實行住院醫療保險，只享受住院醫療保險待遇，無基本醫療保險個人賬戶。
（三）生育保險
（1）繳費基數
按照成都市政府第126號令的規定，個體人員參加生育保險，繳費基數按上一年成都市城鎮職工月平均工資確定。
從2006年10月1日起，生育保險費由基本醫療保險關系所在地的社保機構與基本醫療保險費一並徵收，已按《成都市企業職工生育保險暫行辦法》參加了生育保險的個體參保繳費人員（不含中斷繳費兩個月以上的），從2006年10月1日起按生育保險繳費標准繼續按月繳費。
（2）繳費比例
生育保險費，按月繳納，繳費比例為0.6%，月繳費金額為：繳費基數×0.6%；
（四）補充醫療保險參保繳費（自願參保）：
根據成辦發[2005]121號、成辦發[2005]122號、成辦發[2005]123號、成辦發[2000]37號文件以及相關文件的規定，凡本市戶籍的參保人員，基本醫療保險關系在成都市社保局或成都市區（市）縣社保經辦機構的，或參加了成都市非城鎮戶籍從業人員綜合保險的，可以參加本補充醫療保險。
二、辦理參保流程
1、基本養老保險參保繳費、基本醫療保險參保繳費、生育保險參保繳費
個體參保人員本人辦理：須提供戶口簿原件（證明本市戶籍）、身份證原件、社保卡（初次參保者不提供）以及參保者本人的銀行（工、農、建）活期結算存摺，在二樓業務大廳1區1-2、7-14號窗口申領填寫《個體參保人員銀行代扣繳納社保費申請單》，經社保工作人員確認後，簽訂個體參保人員以銀行代扣方式繳納社會保險費協議書。
原本市國有破產、改制企業分流人員接續者，辦理要求同上，另須提供企業破產、改制公證書、經市社保局（三樓業務大廳7區）審核的《個人繳納基本養老保險費、基本醫療保險費，到達法定退休年齡辦理退休手續後，享受基本醫療保險待遇審批表》，經社保工作人員確認後方可辦理。
2、補充醫療保險辦理
個體參保人員本人辦理：在成都市社保局參加基本醫療保險的人員，須提供本人社保卡、身份證或戶口簿原件；在成都市區（市）縣參加基本醫療保險的人員，須提供區（市）縣社保經辦機構出具的參加基本醫療保險的證明和本人身份證或戶口簿，在二樓1區5、6號窗口辦理。
3、社保卡製作、領取：
個體參保人員本人辦理：制卡時，須提供本人身份證、銀行代扣社保費協議書，填寫《社會保險卡製作（掛失）申請單》；領卡時，須提供身份證原件以及已經受理的《社會保險卡製作（掛失）申請單》，在二樓205室辦理。
三、代辦須知
辦理基本養老保險參保繳費、基本醫療保險參保繳費、生育保險參保繳費、補充醫療保險參保繳費、社保卡製作領取等業務時，需由本人辦理；若委託他人代辦時，須出具委託書以及代辦人和本人身份證原件及復印件，同時提供相關參保資料，經社保工作人員確認後方可辦理。
重要提示：
1、個體參保繳費人員請於每月15日（12月份為10日）前，按銀行代扣協議的約定，在您的銀行代扣繳費存摺上按月存足扣款資金（按銀行規定存摺需保留1元余額）。
2、社會保險費逾期未繳納的，在補繳時，按照政策規定從欠費之日起按日加收2‰的滯納金和利息，滯納金計算到辦理補繳當日。滯納金和利息並入基本養老保險基金。
3、基本醫療保險或生育保險中斷繳費兩個月以上的，按照政策規定須從再次參保繳費的當月起，連續繳費滿12個月以後住院或生育的，統籌基金開始支付住院醫療待遇或生育待遇。
4、如需更改或終止協議，請於每月15日（12月份為10日）前，憑銀行代扣繳納社會保險費協議書和本人身份證辦理。
成都市社保局個體參保人員咨詢服務電話：
個體參保繳費：87706659、87706673、87706681、87706682、87706685
社會保險補貼：87706683補充參保繳費：87706658
制卡、取卡：87706651
網址：
成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法
稿件來源：成都日報2007-1-1605:24:58
四川新聞網-成都日報訊：
成都市人民政府令第134號
《成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經2006年12月30日市政府第94次常務會議討論通過，現予公布，自公布之日起施行。
市長：葛紅林
二○○七年一月一日
第一條（目的依據）
為進一步完善城鄉基本醫療保險制度，保障城鎮居民基本醫療，逐步實現人人享有醫療保障，根據有關法律法規的規定，結合成都市實際，制定本辦法。
第二條（保險原則）
城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則：
（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應，實行區（市）縣級統籌。
（二）保險制度與城鎮職工基本醫療保險相銜接。
（三）實行住院醫療社會統籌，保大病，保住院，不建個人賬戶。
（四）權利與義務對等。
（五）以個人繳費為主，政府補貼為輔，多方籌資。
（六）統籌基金以收定支，收支平衡，略有節余。
第三條（主管部門）
市勞動保障行政部門主管全市城鎮居民基本醫療保險工作。區（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區域的城鎮居民基本醫療保險工作。區（市）縣社會保險經辦機構（以下簡稱社保機構）依照本辦法的規定，具體承辦統籌地的城鎮居民基本醫療保險業務。
第四條（參保范圍）
本市行政區域內具有城鎮戶籍的下列人員應當參加城鎮居民基本醫療保險：
（一）年滿18周歲以上從業年齡內未與用人單位建立勞動關系的城鎮居民；
（二）男年滿60周歲、女年滿50周歲未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民。
老紅軍、離休幹部、二等乙級以上革命傷殘軍人，在本市行政區域內的外國人和港、澳、台地區人員，不適用本辦法。
第五條（繳費標准）
（一）錦江區、青羊區、金牛區、武侯區、成華區及高新技術產業開發區（以下統稱五城區）以上一年成都市職工平均工資為繳費基數，繳費比例為5%。
（二）其他區（市）縣以上一年成都市職工平均工資為繳費基數，分設三個檔次，即：上一年成都市職工平均工資的100%；上一年成都市職工平均工資的80%；上一年成都市職工平均工資的60%，繳費比例為4%。區（市）縣政府可根據統籌地城鎮居民的經濟收入狀況確定具體的繳費檔次。
城鎮居民基本醫療保險涉及的上一年成都市職工平均工資，以市統計局公布的全市職工平均工資為准。
第六條（參保補貼）
享受城市最低生活保障的城鎮居民參保，政府每人每年補貼不低於300元；中低收入家庭的城鎮居民參保，男年滿60周歲、女年滿50周歲政府每人每年補貼不低於50元。具體的補貼標准，由統籌地區（市）縣政府根據當地情況確定。所需資金，按屬地管理原則，由區（市）縣政府承擔。
第七條（繳費年限）
參保人員應當連續不間斷地繳納城鎮居民基本醫療保險費，中斷2個月以上續保視為重新參保。
（一）初次參保時年滿70周歲的人員，連續繳費滿10年以上，按綜合平均繳費指數，終身享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
（二）初次參保時年滿60周歲、不滿70周歲的人員，連續繳費滿15年以上，按綜合平均繳費指數，終身享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
（三）初次參保時年滿50周歲、不滿60周歲的人員，連續繳費滿20年以上，按綜合平均繳費指數，終身享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
（四）初次參保時不滿50周歲的人員，連續繳費滿25年以上，按綜合平均繳費指數，終身享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
（五）參加城鎮居民基本醫療保險後轉入城鎮職工基本醫療保險的人員，原城鎮居民基本醫療保險繳費折算年限與城鎮職工基本醫療保險連續繳費年限合計滿15年以上，且保險關系轉移後達到法定退休年齡前連續繳納城鎮職工基本醫療保險費不低於10年，達到法定退休年齡時，終身享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
作者：跨越式發展2007-1-1813:59回復此發言
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2成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法
第八條（繳費方式）
城鎮居民基本醫療保險實行按月或按年度征繳，所繳保險費不予返還。
第九條（保險關系銜接）
城鎮居民基本醫療保險參保人員與用人單位建立勞動關系後參加城鎮職工基本醫療保險，其原繳費年限可按一定比例折算，五城區每2年折算1年，其他區（市）縣的具體折算辦法由統籌地區（市）縣政府確定。
已參加城鎮職工基本醫療保險的人員，原則上不得轉入城鎮居民基本醫療保險參保，因特殊情況確需轉為城鎮居民參保的，只能轉入原社保機構，同時生育保險費隨基本養老保險費徵收。
第十條（保險待遇）
城鎮居民基本醫療保險參保人員在城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構發生的符合城鎮職工基本醫療保險規定的一次性住院醫療費用，其數額在統籌基金起付標准以上、最高支付限額以下的部分，個人先支付一部分應由個人支付的費用後，由統籌基金按下列標准支付：
（一）五城區按城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付標准支付。
（二）其他區（市）縣以繳費基數100%繳費的，按城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付標准支付；以繳費基數80%繳費的，按城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付標準的80%支付；以繳費基數60%繳費的，按城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付標準的60%支付。
第十一條（起付標准）
城鎮居民基本醫療保險統籌基金起付標准，參照統籌地城鎮職工基本醫療保險統籌基金起付標准執行。
第十二條（最高支付限額）
城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為：一個自然年度內統籌基金為個人支付的醫療費累計為參保人員入院前年繳費基數的4倍。
第十三條（待遇支付期限）
參加城鎮居民基本醫療保險並連續不間斷繳費的，保險待遇支付期限為：
（一）2007年12月31日前參保繳費的，參保次月入院發生的醫療費用享受本辦法規定的醫療保險待遇。
（二）2007年12月31日後參保繳費的，自參保之日起12個月後入院發生的醫療費用享受本辦法規定的醫療保險待遇。
（三）中斷2個月以上續保繳費的，自續保之日起12個月後入院發生的醫療費用享受本辦法規定的醫療保險待遇。
（四）參加城鎮居民基本醫療保險的人員與用人單位建立勞動關系後參加城鎮職工基本醫療保險，其醫療保險待遇按城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
第十四條（不支付情形）
城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付下列費用：
（一）除搶救外在非定點醫療機構就診的。
（二）中斷繳費期間發生醫療費用的。
（三）因交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的。
（四）因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成傷害的。
（五）因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等進行治療的。
（六）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的。
（七）未經社保機構審批轉診轉院的。
（八）國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。
因交通事故造成傷害，能夠提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸的相關證明，並經社保機構查證屬實的，其在定點醫療機構就醫的醫療費可列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍，但享受了相關補償的除外。
第十五條（結算辦法）
參保人員住院期間的醫療費用，屬於城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的，由社保機構與定點醫療機構結算；屬於參保人員自付和自費的，由參保人員與定點醫療機構結算。
入院時個人應向定點醫療機構繳納一定數額的預付金，用於支付應由個人負擔的費用。預付金的具體數額由定點醫療機構根據病情確定，出院時定點醫療機構與個人結算。定點醫療機構收取費用時應向繳款人出具收款憑據。
第十六條（基金管理）
城鎮居民基本醫療保險基金納入城鎮職工基本醫療保險基金統一管理，實行財政專戶，單獨列賬，任何單位和個人不得挪用。
作者：跨越式發展2007-1-1813:59回復此發言
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3成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法
社保機構用於醫療保險業務的工作經費由同級財政預算解決，不得從醫療保險基金中提取。
第十七條（基金收支監督）
勞動保障行政部門、財政部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金實行監督管理；審計部門負責定期對城鎮居民基本醫療保險基金進行審計監督。社保機構負責徵收、管理城鎮居民基本醫療保險基金，按規定及時支付醫療保險待遇，並建立健全預、決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第十八條（基金超支處理）
城鎮居民基本醫療保險統籌基金出現超支時，勞動保障行政部門應及時向同級政府報告，由同級政府採取措施予以解決。
第十九條（人員保障）
城鎮居民基本醫療保險經辦機構所需工作人員，由區（市）縣政府根據工作需要自行解決。
第二十條（醫療服務管理）
城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。具體辦法按照勞動保障、衛生行政部門制定的《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》執行。
第二十一條（定點醫療機構違規責任）
定點醫療機構及其工作人員違反醫療保險政策規定，弄虛作假、濫用葯品、違規收費等，社保機構有權按協議進行處理；勞動保障行政部門可視不同情況給予批評教育，或暫停基本醫療保險業務，或取消定點醫療機構資格。
第二十二條（騙保責任）
參保人員採取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，社保機構有權拒付。已經給付的，應依法責令退還；拒不退還的，勞動保障行政部門可依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定，處以500元以上1000元以下罰款；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
第二十三條（管理人員違規責任）
勞動保障行政部門、社保機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使城鎮居民基本醫療保險基金流失的，由社保機構追迴流失的醫療保險基金，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十四條（實施細則）
區（市）縣政府應根據本辦法的規定，結合當地實際制定實施細則，報市政府備案。其基本原則、覆蓋范圍、繳費標准、待遇水平、基金管理等制度應與本辦法基本一致。
第二十五條（補充醫療保險）
參加城鎮居民基本醫療保險的人員，可自願參加成都市城鎮住院補充醫療保險。
第二十六條（術語含義）
本辦法所稱的「以上」或「以下」，均含本數。
第二十七條（解釋機關）
本辦法具體應用中的問題由成都市勞動和社會保障局負責解釋。
第二十八條（施行日期）
本辦法自公布之日起施行。本市過去制定的相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為准。
成都城鎮居民基本醫療保險試行辦法》解讀
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四川在線(2007-10-0207:14:08)來源：四川在線-華西都市報
「試點後的城鎮居民基本醫療保險與今年1月份實施的城鎮職工基本醫療保險對居民而言，有何區別？」、「在成都讀書的農民工子女能否參保？」昨日，成都市啟動城鎮居民基本醫療保險試點工作後，成都市民紛紛致電本報進行咨詢。昨日，就試點啟動的《成都市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（以下稱「新辦法」）和今年1月的《成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（以下稱「老辦法」）對參保人員帶來的影響，記者采訪了成都市勞動保障局有關負責人。
繳費更少個人繳費最少降低188元
據介紹，今年1月的老辦法規定的非學生兒童城鎮居民參保繳費的標準是以上一年度成都市職工平均工資計算：城區（錦江、青羊、金牛、武侯、成華及高新）以上一年成都市職工平均工資為繳費基數，繳費比例為5%；其他區（市）縣繳費基數則分三個檔次：上一年成都市職工平均工資的100%；上一年成都市職工平均工資的80%；上一年成都市職工平均工資的60%，繳費比例為4%。實行按月或按年度征繳。10月啟動的新辦法則規定統一按上一年度成都市城鎮居民家庭人均可支配收入的2.5％計算。實行按照年度征繳。
新老辦法繳費對比
以城區符合參保條件的某人繳1年的費用來對新老辦法繳費進行計算：
老辦法：19293元（2006年成都市職工平均工資）×5%＝964.65元
新辦法：12789元（2006年度成都市城鎮居民家庭人均可支配收入）×2.5％＝319.73元，經省勞動保障廳廳際聯席會議同意，2007年非學生兒童居民的繳費標準定為320元。
新老辦法補貼對比
兩個辦法都對參保城鎮居民給予補貼：
老辦法：享受城市最低生活保障的城鎮居民參保，政府每人每年補貼不低於300元；中低收入家庭的城鎮居民參保，男年滿60周歲以上、女年滿50周歲以上政府每人每年補貼不低於50元；
新辦法：凡參保者每人都補助45元，特殊情況還有補助。
「個人繳納的費用為扣除各級政府給予的補助後的差額部分，與原來繳費相比，個人繳費降低188～690元。」成都市勞動保障局醫療保險處相關負責人說，扣除政府的補助後，新辦法的繳費比老辦法繳費降低不少。經測算，繳費為居民家庭可支配收入的2.5％左右後，居民平均報銷費用也達53％左右。
在蓉讀書的農民工子女也可參保
「在成都讀書的農民工子女能否參加城鎮居民基本醫療保險呢？」昨日，不少農民工打進電話進行咨詢。據介紹，新辦法的特點之一就是將18周歲以下的少年兒童納入了參保范圍，並取消了中小學校在冊學生、托幼機構在園幼兒參保的戶籍限制。這就是說，不管是城鎮居民的子女還是外來務工農民工的子女，只要在成都的中小學、幼兒園就讀就有資格參保。此外，參加城鎮居民基本醫療保險後，報銷比例比少兒互助金報銷比例提高了15％。

E. 成都市城鎮職工基本醫療保險辦法的辦法內容

第一條 （目的依據）
為進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，規范基本醫療保險管理，保障城鎮職工基本醫療需求，根據國家有關規定，結合成都市實際，制定本辦法。
第二條 （參保范圍）
本市行政區域內的下列城鎮單位和人員，應當參加城鎮職工基本醫療保險：
（一）企業（包括各種所有制和組織形式的企業）及其職工；
（二）國家機關及其工作人員、事業單位及其職工、社會團體及其專職人員；
（三）民辦非企業單位及其職工；
（四）個體工商戶及其僱工、自由職業者、靈活就業人員；
（五）法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。
本市行政區域內的外國人、無國籍人、港澳台地區人員、離休幹部和已在省本級和本市行政區域外參加城鎮職工基本醫療保險的人員不適用本辦法。
第三條 （基本原則）
城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則：
（一）基本醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應；
（二）基本醫療保險費由單位和個人共同繳納；
（三）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合；
（四）基本醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有節余。
第四條 （主管部門）
市勞動和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險管理工作。區（市）縣勞動和社會保障行政部門負責本區（市）縣行政區域內的城鎮職工基本醫療保險管理工作。
市和區（市）縣社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責負責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。
第五條 （統籌模式）
城鎮職工基本醫療保險基金（以下簡稱基本醫療保險基金）實行市級統籌，統一參保范圍、統一繳費標准、統一待遇水平、統一管理辦法。
第六條 （繳費標准）
單位職工的基本醫療保險費由單位和職工按月共同繳納，有僱工的個體工商戶僱工的基本醫療保險費由僱主和僱工按月共同繳納，從業年齡內無僱工的個體工商戶、自由職業者、靈活就業人員（以下統稱個體參保人員）的基本醫療保險費由本人按月繳納：
（一）單位繳納基本醫療保險費，以全部職工工資總額為繳費基數，繳費費率為7.5%；
（二）有僱工的個體工商戶繳納基本醫療保險費，以僱主和全部僱工的工資總額為繳費基數，繳費費率為7.5%；
（三）職工或個體工商戶僱主和僱工個人繳納基本醫療保險費，以本人上月工資為繳費基數，繳費費率為2%，由所在單位或僱主在工資中代扣代繳；
（四）個體參保人員繳納基本醫療保險費，可按上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為9.5%；也可按上一年度成都市職工平均工資為繳費基數，繳費費率為4%，不建個人賬戶，享受住院醫療保險待遇。
除本條第一款第（四）項外的參保人員，月工資低於上一年度成都市職工月平均工資60%的，按60%計算繳費基數；月工資超過上一年度成都市職工月平均工資300%的，其超過部分不計入繳費基數。
第七條 （基金構成）
基本醫療保險基金分設統籌基金和個人賬戶，統籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。
第八條 （個人賬戶設立）
單位參保人員個人和僱工繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶；個體參保人員和單位及僱主繳納的基本醫療保險費，按一定比例計入個人賬戶；退休人員的個人賬戶金全部從徵收的基金中劃入。具體劃入標准為：
（一）未滿50周歲的在職參保人員，個人繳費全部計入後，每1周歲再增加本人繳費基數的0.02%；
（二）已滿50周歲的在職參保人員，個人繳費全部計入後，每1周歲再增加本人繳費基數的0.035%；
（三）未滿50周歲的個體參保人員，按本人繳費基數的2%劃入後，每1周歲再增加本人繳費基數的0.02%；
（四）已滿50周歲的個體參保人員，按本人繳費基數的2%劃入後，每1周歲再增加本人繳費基數的0.035%；
（五）退休人員，按上一年度成都市職工平均工資2%劃入後，每1周歲再按上一年度成都市職工平均工資增加0.035%。本人基本養老金高於上一年度成都市職工平均工資的，以本人基本養老金為個人賬戶計入基數。
個人賬戶金利息按國家、省有關規定年末計入個人賬戶。
第九條 （個人賬戶支付范圍）
個人賬戶金屬於參保人員個人所有，可以結轉和繼承，除參保人員長期在本市行政區域外工作、居住或死亡等原因外，個人賬戶金不得提取。其支付范圍為：
（一）參保人員在定點零售葯店購買葯品或有利於疾病治療和康復的醫療器械等發生的費用；
（二）參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費用、應由個人自付的住院醫療費用。
第十條 （統籌基金支付范圍）
統籌基金為參保人員支付下列起付標准以上、最高限額以下符合本辦法規定報銷范圍內的費用：
（一）住院醫療費用；
（二）因患特殊疾病需長期進行門診治療發生的門診醫療費用；
（三）因病喪失全部或部分行動能力，在定點醫療機構開設的家庭病床發生的醫療費用；
（四）門診搶救無效死亡發生的醫療費用；
（五）住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用；
（六）入院前3日內的陽性特殊檢查費用；
（七）因工作、居住等原因在異地就醫發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用。
醫療保險經辦機構按照有關規定，對參保人員的家庭病床、特殊疾病門診、異地就醫（含市外轉診）等申請進行審核。具體管理辦法，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第十一條 （統籌基金起付標准）
統籌基金起付標准按醫院級別確定，一級醫院200元，二級醫院400元，三級醫院800元，符合條件並與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心（含鄉鎮衛生院，下同）160元，市外轉診起付標准為2000元。有下列情形之一的，起付標准可進行減免：
（一）參保人員在一個自然年度內多次住院的，逐次降低100元，但最低不低於160元；
（二）參保人員因精神病或艾滋病在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用不計統籌基金起付標准；
（三）年滿100周歲及以上的參保人員，因病在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用不計統籌基金起付標准；
（四）參保人員因惡性腫瘤手術及放化療治療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術後的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合症及骨髓增生性疾病，系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用，一年計算一次起付標准。起付標准按參保人員年度內首次所住定點醫療機構的級別確定；
（五）參保人員因病情需要，由低級別的定點醫療機構轉往高級別的定點醫療機構、由專科醫院轉往綜合醫院，只補計統籌基金起付標准差額；由高級別專科醫院轉往同級別或低級別綜合醫院或由高級別定點醫院轉往符合條件的社區衛生服務中心，不再另計統籌基金起付標准。
已按本條規定執行起付標準的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時，應按成都市基本醫療保險門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的規定支付起付標准。
第十二條 （統籌基金最高支付限額）
一個自然年度內統籌基金為個人支付的醫療費累計不超過上一年度成都市職工平均工資的4倍。
第十三條 （統籌基金支付比例）
參保人員在定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其數額在統籌基金起付標准以上的部分，扣除個人首先自付的費用後，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院85%，二級醫院90%，一級醫院92%，與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心95%。在此基礎上，年滿50周歲的增加2%，年滿60周歲的增加4%，年滿70周歲的增加6%，年滿80周歲的增加8%，年滿90周歲的增加10%。根據年齡增加後的醫療費報銷比例，不得超過100%。
年滿100周歲及以上參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費報銷比例為100%。
個人首先自付的費用包括：
（一）使用除手術外單項價格在200元以上的檢查、治療項目費20%的費用；
（二）實施單項價格在1000元以上手術費10%的費用；
（三）使用國家和省規定的《基本醫療保險葯品目錄》中乙類葯品費10%的費用；
（四）使用特殊醫用材料和施行統籌基金支付部分費用的診療項目應由個人自付的費用。具體標准由市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第十四條 （床位費）
本市城鎮職工基本醫療保險住院床位費按日限額納入報銷范圍的標准為：一級醫院和社區衛生服務中心15元，二級醫院20元，三級醫院30元。專科醫院或專科病房床位費在上述標准基礎上，按照物價部門規定的上浮比例執行。
第十五條 （不予支付情形）
參保人員發生的下列醫療費用不屬於統籌基金支付范圍：
（一）基本醫療保險葯品目錄、醫療服務設施和診療項目、醫用材料目錄和支付標准范圍以外的醫療費用；
（二）工傷（職業病）、生育發生的醫療費用；
（三）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；
（四）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用；
（五）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發生的醫療費用；
（六）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發生的醫療費用；
（七）第三方責任等引發的非疾病醫療費用；
（八）在港澳台地區和境外發生的醫療費用；
（九）因交通事故、醫療事故發生的醫療費用。
交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明，且沒有獲得相關賠償或補償的，其在定點醫療機構住院發生的醫療費用可列入統籌基金支付范圍。
第十六條 （繳費年限）
繳費年限按下列規定執行：
（一）本辦法實施前，單位和有僱工的個體工商戶已參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員，連續不間斷繳費達到法定退休年齡並按國家和省、市有關規定，經有關部門辦理退休手續、領取養老金後，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇；
（二）本辦法實施前，已參加本市城鎮職工基本醫療保險的國有、集體企業和機關事業單位，破產、改制或機構改革後，與原單位解除勞動關系的職工，應以個體身份連續不間斷參加城鎮職工基本醫療保險，繳費至法定退休年齡並按國家和省、市有關規定，經有關部門辦理退休手續、領取養老金後，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇；
（三）本辦法實施前，經批准繳納住院基本醫療保險費的參保人員，達到法定退休年齡並按國家和省、市有關規定，經有關部門辦理退休手續、領取養老金後，不再繳納基本醫療保險費，建立個人賬戶，繼續享受基本醫療保險待遇；
（四）本辦法實施前，個體參保人員繳納基本醫療保險費累計滿15年的，達到法定退休年齡並按國家和省、市有關規定，經有關部門辦理退休手續、領取養老金後，不再繳納基本醫療保險費。繳納基本醫療保險費的累計年限不足15年的，應按規定繼續繳費至累計繳費年限達到15年；
（五）本辦法實施以後，初次參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員，連續不間斷繳費滿15年或累計繳費滿20年，達到法定退休年齡並按國家和省、市有關規定，經有關部門辦理退休手續、領取養老金後，不再繳納基本醫療保險費。連續不間斷繳納基本醫療保險費不足15年或累計繳納基本醫療保險費不足20年的，應按規定繼續繳費至連續繳費年限達到15年或累計繳費年限達到20年。
第十七條 （費用清償）
企業破產以及單位改制、解散或撤銷，應當依照相關規定優先清算、清償基本醫療保險費。
第十八條 （欠費處理）
參保單位和個人未按照本辦法的規定，連續不間斷足額繳納基本醫療保險費發生欠費時，按下列規定處理：
（一）參保單位、有僱工的個體工商戶和個人從欠費之日起，停止享受醫療保險待遇；
（二）欠費3個月以下補足的，連續享受醫療保險待遇；
（三）單位及有僱工的個體工商戶因特殊情況欠費，經申請並按規定足額補繳欠費期間的基本醫療保險費、利息和滯納金後，可補記參保人員個人賬戶金和繳費年限。欠費期間發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付；
（四）個體參保人員欠費4個月以上的視為中斷，欠費期間的保費不能補繳。重新參保後，繳費年限可累計計算。
第十九條 （保險關系銜接）
軍隊轉業、復員和退役到地方工作的人員，軍齡視為繳費年限。在6個月內接續醫療保險關系的，從繳費之日起享受醫療保險待遇；超過6個月接續醫療保險關系的，按本辦法第二十條第一款規定執行。
本市城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和非城鎮戶籍從業人員綜合社會保險之間的保險關系轉移銜接辦法，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第二十條 （待遇支付起始時間）
初次參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員、中斷基本醫療保險關系或欠費4個月以上的，自參保或重新參保之日起，連續繳費滿12個月以後發生的住院醫療費用，統籌基金按本辦法規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。
單位職工繳費不滿12個月突發重大疾病，經所在單位申報、醫療保險經辦機構核實，其住院醫療費按本辦法規定支付。
第二十一條 （結算管理）
統籌基金由醫療保險經辦機構按項目付費和定額結算相結合的支付方式，與基本醫療保險定點醫療機構和定點零售葯店結算：
（一）參保人員門診就醫或購葯，屬於基本醫療保險支付范圍的門診醫療費或葯費，憑社會保險卡在定點醫療機構或定點零售葯店記賬，由定點醫療機構或定點零售葯店與醫療保險經辦機構結算；
（二）參保人員住院期間的醫療費用，統籌基金支付的部分由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人結算。參保人員入院時，應向定點醫療機構預付一定數額的醫療費用，用於支付應由個人承擔的部分。具體數額由定點醫療機構根據病情確定，出院時定點醫療機構直接與參保人員結算。
第二十二條 （基金監管）
基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用於醫療保險業務的工作經費由同級財政預算解決。
勞動和社會保障行政部門、財政部門對基本醫療保險基金實行監督管理；審計部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
第二十三條 （計息與超支處理）
統籌基金按國家、省的規定計息，利息部分納入統籌基金管理。
統籌基金出現超支時，市勞動和社會保障行政部門、財政部門應及時向市政府報告，由市政府採取措施予以解決。
第二十四條 （定點管理）
城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售葯店管理，定點醫療機構和定點零售葯店由勞動和社會保障行政部門確定。
市勞動和社會保障行政部門會同市衛生、葯監等部門，根據國家和省有關規定，制定定點醫療機構和定點零售葯店管理辦法。
第二十五條 （基本醫療目錄）
市勞動和社會保障行政部門根據國家和省有關規定，制定基本醫療保險有關醫療服務設施和診療項目、葯品目錄的管理辦法，明確支付標准。
醫院制劑納入基本醫療保險用葯范圍和支付標准，由市勞動和社會保障行政部門審核確定。
第二十六條 （服務協議）
醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售葯店按年度簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范，統籌基金支付費用控制指標，醫療費用結算辦法、支付標准及違約責任等。
第二十七條 （定點機構管理責任）
定點醫療機構和定點零售葯店應配備專職或兼職管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療服務管理工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，並按要求真實、及時、准確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫葯費用等有關信息。
醫療保險經辦機構檢查和審核參保人員醫療費用，定點醫療機構和定點零售葯店應積極配合。
第二十八條 （參保單位違規責任）
參保單位違反有關財務、會計、統計法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關賬冊、材料，或者不設賬冊，致使醫療保險費基數無法確定的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》處理；遲延繳費的，由勞動和社會保障行政部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金並入基本醫療保險基金，並對直接負責的主管人員和直接責任人員處5000元以上2萬元以下的罰款。逾期拒不繳納醫療保險費、滯納金的，由勞動和社會保障行政部門申請人民法院強制執行。
參保單位未按照規定申報應當繳納的醫療保險費數額的，由勞動和社會保障行政部門責令限期改正；逾期不改的，對單位處以瞞報工資數額1倍以上3倍以下罰款，對其直接負責的主管人員和直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和直接責任人員可以處5000元以上1萬元以下的罰款。
第二十九條 （個人違規責任）
參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中報銷的醫療費用，由勞動和社會保障行政部門處200元以上1000元以下罰款；並視情節輕重，暫停其6個月以上24個月以下基本醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫的；
（二）偽造或冒用他人社會保險卡住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫的；
（三）偽造、塗改醫療文書、單據等有關憑證，虛報冒領基本醫療保險待遇的；
（四）其他騙取基本醫療保險基金的行為。
第三十條 （定點醫療機構違規責任）
定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，並處違規金額1至3倍的罰款，對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款；情節嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點醫療機構資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院的；
（二）未按規定查驗身份證明和社會保險卡導致他人冒名住院的；
（三）經核實無病歷記載或病歷記載與發生的醫療費用不符的，或確屬過度用葯、診療的；
（四）採取虛記費用、串換葯品或診療項目、偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的；
（五）其他違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金損失的。
第三十一條 （定點零售葯店違規責任）
定點零售葯店及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，處違規金額1至3倍的罰款，並對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款；情節嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點零售葯店資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）不按處方規定配（售）葯品或超劑量配（售）葯品，擅自更改外配處方的；
（二）違反葯品價格政策，弄虛作假，造成基本醫療保險基金損失的；
（三）為參保人員套取個人賬戶現金的；
（四）用參保人員的個人賬戶支付個人賬戶使用范圍外的其他費用的；
（五）其他違反基本醫療保險規定的行為。
第三十二條 （經辦部門的違規責任）
社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和直接責任人由勞動和社會保障行政部門或者監察機關依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任；造成基本醫療保險基金流失的，由勞動和社會保障行政部門負責追回：
（一）減免參保單位和在職職工應當繳納的醫療保險費的；
（二）不按規定審核參保單位、職工的繳費工資基數，以及違反基本醫療保險基金使用管理規定，造成基本醫療保險基金損失的；
（三）擅自更改基本醫療保險待遇或者放寬支付標準的。
第三十三條 （獎勵制度）
對舉報騙取醫療保險待遇或基本醫療保險基金行為的單位和個人，勞動和社會保障行政部門可給予適當的獎勵，獎勵經費由同級財政單獨列支。
第三十四條 （補充醫療保險）
在實行基本醫療保險的基礎上，建立重大疾病醫療補助制度、補充醫療保險制度。具體管理辦法由市人民政府另行制定。
第三十五條 （實施細則）
市勞動和社會保障行政部門應根據本辦法的規定製定實施細則，報市人民政府備案。
第三十六條 （政策調整）
本辦法實施過程中，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整時，市勞動和社會保障行政部門可對本辦法進行修改，報市人民政府同意後執行。
城鎮職工基本醫療保險個人賬戶和統籌基金支付范圍和標准，由市勞動和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。
第三十七條 （解釋機關）
本辦法具體應用中的問題由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
第三十八條 （術語解釋）
本辦法中下列用語的含義：
（一）本辦法所稱「以上」或「以下」，均含本數；
（二）本辦法所稱「起付標准」，是指統籌基金在支付報銷范圍內住院醫療費時的起始標准，標准以下的部分由個人負擔；
（三）本辦法所稱「最高支付限額」，是指在一個自然年度內，統籌基金為參保人員個人支付的醫療費最高額度；
（四）本辦法所稱「一次性住院醫療費」，是指一張出院證或病情證明所證實的從入院到出院期間連續不間斷發生的醫療費用總額；
（五）本辦法所稱「年度」、「自然年度」均指每年的1月1日至12月31日；
（六）本辦法所稱「急救」和「搶救」是指對突然遭受意外傷害者或病情嚴重危急者所進行的緊急救治。
第三十九條 （施行時間）
本辦法自2009年1月1日起施行。成都市人民政府2000年12月1日發布的《成都市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（成府發〔2000〕184號）和2006年6月30日發布的《成都市城鎮職工基本醫療保險補充規定》（成府發〔2006〕54號）同時廢止。

F. 成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的辦法內容

第一條 （目的依據）
為完善城鄉居民基本醫療保障體系，實現城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療一體化，根據國家有關規定，結合成都市實際，制定本辦法。
第二條 （保險原則）
城鄉居民基本醫療保險遵循以下原則：
（一）籌資標准和保障水平與經濟社會發展水平相適應；
（二）自願參保，個人繳費，政府補貼；
（三）保大病，保當期，不設繳費年限；
（四）醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有節余。
第三條 （統籌模式）
城鄉居民基本醫療保險基金（以下簡稱基本醫療保險基金）實行市級統籌，統一政策、統一管理。
第四條 （部門職責）
市勞動和社會保障行政部門負責本市城鄉居民基本醫療保險管理工作；區（市）縣勞動和社會保障行政部門負責本區（市）縣行政區域內的城鄉居民基本醫療保險管理工作。
財政部門負責參保補助資金的籌集和對基金的監督管理。
審計部門負責對基本醫療保險基金的使用和管理進行審計監督。
民政部門負責城市「三無」對象、農村五保戶、農村優撫對象中的貧困戶及享受城鄉最低生活保障人員（以下簡稱低保人員）的身份確認和證明提供，並組織參保及資助。
教育部門負責督促市屬高校、中小學校、中等職業學校（技校）、特殊教育學校和托幼機構組織在冊學生、在園幼兒參保。
衛生部門負責定點醫療機構的醫療服務管理並協助組織散居兒童參保。
計生部門負責新增計生「三結合」幫扶對象的確認並提供證明，幫扶部門給予參保資助。
殘疾人聯合會負責殘疾人身份確認和證明提供，統一組織城鄉殘疾人員（不含殘疾學生、低保殘疾人）參保。負責困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，以及持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人困難家庭中的學生兒童以及殘疾學生兒童的參保資助。
街道辦事處（社區）、鄉（鎮）勞動保障所（站）負責組織其他城鄉居民（含散居兒童）參保。
第五條 （業務經辦）
區（市）縣社會保險經辦機構負責組織城鄉居民基本醫療保險費的徵收；市和區（市）縣醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險的政策宣傳、待遇支付、基金管理和會計核算工作。
市社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構負責全市城鄉居民基本醫療保險經辦業務的綜合管理。
第六條 （適用對象）
本市行政區域內的下列居民，可以參加城鄉居民基本醫療保險：
（一）市屬高校、中小學校、中等職業學校（技校）、特殊教育學校在冊學生，托幼機構在園幼兒以及具有本市戶籍或者父母一方具有本市戶籍或居住證的年齡滿1個月以上的嬰兒、散居學齡前兒童和因病（殘）未入學的少年兒童（以下簡稱學生兒童）；
（二）具有本市戶籍，男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業年齡內未與用人單位建立勞動關系的城鎮居民；
（三）具有本市戶籍，年滿18周歲的農村居民（不含現役軍人）。
已參加城鎮職工基本醫療保險的人員、離休幹部、港澳台地區人員和外國人、無國籍人不適用本辦法。
第七條 （繳費標准）
城鄉居民基本醫療保險繳費標准分設三檔：第一檔每人每年100元；第二檔每人每年200元；第三檔每人每年300元。城鄉居民可根據自身經濟條件和醫療保障需求，在戶籍所在地任選一檔參保繳費，家庭成員所選繳費標准必須相同，且選定的繳費標准兩年內不得變更。
學生兒童繳費標准全市統一為每人每年120元。
各區（市）縣政府自行確定本行政區域內城鄉居民享受政府全額資助人員的繳費檔次。
第八條 （參保補助）
參加本市城鄉居民基本醫療保險的人員，可按以下標准享受政府補助：
（一）參加城鄉居民基本醫療保險的人員，財政補助基本標准為每人每年80元，所選繳費檔次剩餘部分由個人繳納。有條件的區（市）縣政府對選擇二檔或三檔繳費標準的參保人員，可適當增加地方財政補助；
（二）民政部門確定的城市「三無」對象、農村五保戶、低保人員、農村優撫對象中的貧困戶以及困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人困難家庭中的學生兒童、殘疾學生兒童，個人繳納部分別由民政、殘疾人聯合會全額補助；
（三）新增計生 「三結合」幫扶戶中，其學生兒童個人繳納部分，由計生「三結合」幫扶部門全額補助。
第九條 （參保方式）
城鄉居民基本醫療保險費按年度一次性繳納，所繳保險費不予退還：
（一）在冊學生、在園幼兒以學校、托幼機構為單位組織參保並代收保險費；
（二）除本條第（一）項所列對象外的城市「三無」對象、農村五保戶、低保人員和農村優撫對象中的貧困戶由民政部門組織參保；
（三）除本條第（一）、第（二）項所列對象外的城鄉困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人由殘疾人聯合會組織參保；
（四）散居兒童由街道（鎮鄉）、社區勞動保障所（站）等組織參保，並統一代收保險費；
（五）除本條第（一）至第（四）項所列對象外的其他城鄉居民由鄉（鎮）政府、街道辦事處（社區）組織參保。
第十條 （繳費時間）
繳費時間為每年9月1日至12月20日。新生兒滿月入戶後30日內辦理繳費手續，逾期不予辦理。
第十一條 （有效期限）
參保人員在規定的時間內足額繳納城鄉居民基本醫療保險費的，保險有效期為次年的1月1日至12月31日。
新生兒的保險有效期從繳納城鄉居民基本醫療保險費的次月起，至當年12月31日止。
第十二條 （起付標准）
參保人員住院，基本醫療保險基金起付標准為：鄉鎮衛生院50元，社區衛生服務中心和一級醫院100元，二級醫院200元，三級醫院500元。市外轉診的起付標准為1000元。
第十三條 （報銷比例）
參保人員在本市基本醫療保險定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷范圍的一次性住院醫療費（含門診特殊疾病醫療費，下同），其數額在基本醫療保險基金起付標准以上的部分，個人先支付應由個人自付的費用後，由基本醫療保險基金根據醫療機構級別按下列比例支付：
（一）按第一檔繳費的報銷比例為：鄉鎮衛生院65%，社區衛生服務中心和一級醫院60%，二級醫院55%，三級醫院35%；
（二）按第二檔繳費的報銷比例為：鄉鎮衛生院90%，社區衛生服務中心和一級醫院80%，二級醫院65%，三級醫院50%；
（三）按第三檔繳費的報銷比例為：鄉鎮衛生院90%，社區衛生服務中心和一級醫院85%，二級醫院80%，三級醫院65%；
（四）學生兒童報銷比例為：鄉鎮衛生院90%，社區衛生服務中心和一級醫院80%，二級醫院65%，三級醫院50%。
第十四條 （報銷范圍）
基本醫療保險基金為參保人員支付下列基本醫療保險報銷范圍內的費用：
（一）住院醫療費；
（二）門診特殊疾病醫療費；
（三）住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費。
第十五條 （不予支付情形）
參保人員發生的下列醫療費不屬於基本醫療保險基金支付范圍：
（一）在城鄉居民基本醫療保險葯品目錄、醫療服務項目、醫用材料目錄和支付標准范圍以外的醫療費；
（二）除急救、搶救外在非定點醫療機構就診的醫療費；
（三）因吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害的醫療費；
（四）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（艾滋病除外）等發生的醫療費；
（五）因美容矯形、生理性缺陷（學生兒童先天性疾病除外）等發生的醫療費；
（六）第三方責任等引發的非疾病醫療費；
（七）在境外和港澳台地區發生的醫療費；
（八）因交通事故、醫療事故發生的醫療費。
交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明，且沒有享受相關補償的，其在定點醫療機構住院發生的醫療費可列入基本醫療保險基金支付范圍。
第十六條 （最高支付限額）
一個自然年度內，基本醫療保險基金累計支付最高限額為：按第一檔繳費的參保人員為4萬元；按第二檔繳費的參保人員為5萬元；按第三檔繳費的參保人員為6萬元；參保學生兒童為8萬元。
第十七條 （門診補助）
非學生兒童參保人員享受門診定額補助，標准為每人每年16元，門診定額補助管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第十八條 （生育補助）
對參保人員中符合計劃生育政策的孕產婦，產前檢查每人定額補助100元，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和一級醫院住院分娩的每人定額補助700元，在二級和三級醫院住院分娩的每人定額補助800元。
第十九條 （醫療救助）
對參加城鄉居民基本醫療保險的低保人員、農村五保戶和困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，按本辦法第十三條規定比例報銷後仍有困難的，可向有關部門申請城鄉醫療救助。
第二十條 （門診特殊疾病）
參保人員患特殊疾病需長期治療發生的門診醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍。門診特殊疾病實行定醫療機構、定病種、定診療項目和葯品范圍，定審核和結算時間的管理方式。具體管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第二十一條 （異地醫療）
參保人員因居住等原因，在異地就醫發生的符合城鄉居民基本醫療保險規定的醫療費用由基本醫療保險基金支付，具體管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第二十二條 （風險儲備金）
城鄉居民基本醫療保險建立風險儲備金。風險儲備金占基本醫療保險基金總額的比例和使用辦法，由市財政部門會同市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第二十三條 （基金超支處理）
基本醫療保險基金出現超支時，市勞動和社會保障行政部門及財政部門應及時向市政府報告，由市政府採取措施予以解決。
第二十四條 （結算方式）
參保人員在定點醫療機構住院發生的應由基本醫療保險基金支付的醫療費，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人結算。參保人員入院時，個人應向定點醫療機構預繳一定數額的醫療費，用於支付應由個人負擔的費用。預付醫療費的具體數額由定點醫療機構根據病情確定，出院時定點醫療機構直接與參保人員結算。
第二十五條 （醫療服務管理）
城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售葯店管理，具體管理辦法由市勞動和社會保障行政部門會同衛生、葯監等部門另行制定。城鄉居民基本醫療保險的葯品目錄、診療項目和醫用材料目錄及支付標准，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第二十六條 （基金管理）
基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，任何單位和個人不得挪用。
基本醫療保險基金實行統一的核算辦法，統籌使用資金，分城鄉明細記賬，分類統計數據。
城鄉居民基本醫療保險業務的工作經費列入財政預算，不得從基本醫療保險基金中提取。
第二十七條 （個人違規責任）
參保人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中報銷的醫療費用，由勞動和社會保障行政部門處200元以下罰款，構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病的；
（二）偽造或冒用他人社會保險卡住院或辦理門診特殊疾病的；
（三）偽造、塗改醫療文書、單據等有關憑證，虛報冒領基本醫療保險基金的；
（四）其他騙取基本醫療保險基金的行為。
第二十八條 （定點醫療機構違規責任）
定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的醫療費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，並處違法金額1至3倍的罰款，對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款；情節嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點醫療機構資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院的；
（二）未按規定查驗身份證明和社會保險卡導致他人冒名住院的；
（三）經核實無病歷記載或病歷記載與發生的醫療費用不符或確屬過度用葯、診療的；
（四）採取虛記費用、串換葯品或診療項目、偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的；
（五）其他違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金損失的。
第二十九條 （定點零售葯店違規責任）
定點零售葯店及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，處違法金額1至3倍的罰款，並對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款；情節嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點零售葯店資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）不按處方配（售）葯品或超劑量配（售）葯品，擅自更改外配處方的；
（二）違反葯品價格政策，弄虛作假，造成基本醫療保險基金損失的；
（三）其他違反基本醫療保險規定的行為。
第三十條 （行政及經辦部門的違規責任）
勞動和社會保障行政部門以及社會保險、醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十一條 （實施細則）
市勞動和社會保障行政部門應根據本辦法的規定製定實施細則，報市人民政府備案。
第三十二條 （保險關系銜接）
本辦法實施前已按市人民政府第134號令參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員，可轉入本市城鎮職工基本醫療保險，按相關規定繳納住院醫療保險費，不建個人賬戶，繳費年限合並計算，也可按本辦法續保。
第三十三條 （政策調整）
本辦法實施過程中，國家、省對城鄉居民基本醫療保險政策做出調整時，市勞動和社會保障行政部門可對本辦法進行修改，報市人民政府同意後執行。
城鄉居民基本醫療保險個人門診定額補助和基本醫療保險基金支付范圍和標准，由市勞動和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。
第三十四條 （解釋機關）
本辦法具體應用中的問題由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
第三十五條 （施行日期）
本辦法自2009年1月1日起施行。原《成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（市人民政府令第134號）、《成都市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（成府發〔2007〕62號）、《成都市人民政府印發關於建立新型農村合作醫療制度的意見的通知》（成府發〔2004〕39號）、《成都市人民政府關於調整成都市新型農村合作醫療籌資和補償標準的通知》（成府發〔2007〕84號）、《成都市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金管理辦法（試行）的通知》（成辦發〔2005〕105號）同時廢止。