醫療機構醫保基金規范管理辦法

A. 如何加強醫療保險基金的堅督管理

城鎮職工醫療保險 ， 新型農村合作醫療 ，城鎮居民基本醫療保險和城鄉醫療救助 如何加強各制度之間銜接？ (一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎 政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變「以葯養醫」的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對於政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用於醫療保險參保人員的服務上面。對於職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對於農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標准，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。 (二)醫保、醫療、醫葯「三改聯動」。創造醫療保障制度實施的良好環境 醫療、醫保和醫葯是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫葯在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭並進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院「以葯養醫」的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫葯生產和流通環節中的問題，扭轉葯品虛高定價的局面。最後，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現「用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要」的醫療制度改革目標。 (三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系 社區衛生醫療服務具有「預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育」六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，並鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。 (四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證 醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對於醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售葯店的准入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、葯店簽訂合同來對其進行規范化管理。對於需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對於社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，並嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，並接受公眾的查詢和社會監督。 (五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系 為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對於社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬於基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不徵收個人所得稅等。

B. 醫院醫保基金與收入佔比管理辦法

醫院醫保提出與瘦弱佔比管理辦法，忙也是工資半職吧？

C. 天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法的天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法

第四條 市人力社保部門應當按照國家和本市有關規定，遵循區域布局合理、醫療質量擇優的原則確定醫保定點服務機構（包括定點醫療機構和定點零售葯店，下同）。
第五條 醫保經辦機構與定點服務機構應當按照平等、自願、協商一致的原則簽訂醫保服務協議，建立醫療費用結算關系。醫保服務協議應當明確下列內容：
（一）協議雙方法人基本情況；
（二）定點醫療機構和醫保經辦機構服務范圍；
（三）醫保基金結算方式和結算標准；
（四）協議雙方不能履行服務協議應當承擔的責任；
（五）協議中止、解除、終止的條件；
（六）協議有效期限；
（七）應當約定的其他內容。
第六條 定點醫療機構應當具備下列條件：
（一）具有醫療機構執業許可證，中國人民解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構應當具有軍隊單位對外有償服務許可證和有償收費許可證；
（二）符合醫療機構評審標准；
（三）嚴格執行《中華人民共和國葯品管理法》、《醫療機構管理條例》（國務院令第149號）、《醫療機構管理條例實施細則》（衛生部令第35號）、《葯品流通監督管理辦法》（國家食品葯品監管局令第26號）等法律法規和標准，有健全和完善的醫療服務管理制度；
（四）嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的醫療服務和葯品的價格政策。
第七條 屬於公共衛生服務體系的城鄉社區（村）衛生站（室）實行醫保定點管理，其人員、財務、票據、葯品、信息化系統等應當納入醫療衛生服務一體化管理。
第八條 定點零售葯店應當具備下列條件：
（一）持有葯品經營企業許可證和營業執照；
（二）嚴格執行《中華人民共和國葯品管理法》等有關法律法規；
（三）能夠保證醫保用葯的質量和品種，為參保人員提供合理用葯咨詢服務；
（四）嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的葯品價格政策；
（五）具備及時為參保人員提供處方外配服務的能力；
（六）具備與葯品零售調劑業務相適應的葯學專業技術人員，保證營業時間內至少有1名葯師在崗。
第九條 申請成為定點服務機構的醫療機構和零售葯店應當向所在區縣人力社保部門提交必要的證明和相關材料。初步審查合格的，由市人力社保部門進行公示考察。公示考察期為6個月，公示考察期內按照定點服務機構的要求進行管理，但不與醫保經辦機構發生費用結算關系。
第十條 考察的主要內容包括：
（一）與醫保定點管理相適應的內部管理制度的建立和落實情況；
（二）醫保管理機構建設或醫保管理人員配備情況；
（三）醫保信息化系統建設情況，包括醫院管理系統、葯店管理系統、聯網結算準備情況等；
（四）所屬工作人員對醫保政策及相關規定掌握情況；
（五）醫療服務質量情況；
（六）醫療費用數量、結構及葯品銷售情況；
（七）醫療服務資源實際利用情況；
（八）患者滿意率測評情況。
第十一條 公示考察期滿後，市人力社保部門組織醫保政策、經辦、信息化等方面專家和參保患者代表進行驗收，對驗收合格的，頒發定點服務機構證書，同時向社會公布。
第十二條 定點服務機構證書有效期為3年，期滿前3個月內辦理續期手續；未辦理續期手續的，期滿後定點服務機構證書自動失效。
第十三條 定點服務機構的合並、分立或機構名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務對象、機構等級等情況經市衛生、葯品監管等部門批准變更的，定點服務機構應當攜帶有關批准文件，及時到市人力社保部門重新辦理資格審核手續，市人力社保部門應當於10個工作日內審核完畢。
第十四條 市人力社保、衛生、葯品監管等部門每年向社會公布定點醫療機構、定點零售葯店和醫保服務醫師（葯師）名錄。 第十五條 定點醫療機構應當按照規定的服務范圍為參保人員提供醫葯衛生服務，實行計算機實時聯網管理，並嚴格執行國家和本市醫保葯品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標准等有關規定。定點醫療機構應當嚴格執行本市有關醫療機構手術分級管理規范，對超出衛生部門審批准入的，醫保基金不予支付。
第十六條 定點醫療機構應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容。醫保服務協議履行期間，定點醫療機構及其工作人員不得有下列行為：
（一）將未參保人員的醫療費用納入醫保基金支付；
（二）利用參保人員醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫保資金；
（三）將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷；
（四）將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關證明等手段登記為門診特殊病並給予治療，騙取醫保資金；
（五）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據，不按規定時限銷毀票據；
（六）轉借POS機（醫保費用信息化結算終端）給非定點單位或個人使用；
（七）重復收費、分解收費；
（八）聘用非衛生技術人員行醫，將科室出租、承包給非本醫療機構人員或其他機構開展診療活動；
（九）將未經備案的醫師為參保人員服務發生的醫療費用套用備案醫師名義申報，騙取醫保資金；
（十）以天津市醫保定點服務機構名義做廣告；
（十一）違反《中華人民共和國葯品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關法律法規的行為；
（十二）其他造成醫保資金損失的行為。
第十七條 定點醫療機構有本辦法第十六條規定行為之一的，經市人力社保部門認定，醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協議，中止期為3個月以上12個月以下，並追回騙取的醫保資金。協議中止期間，定點醫療機構應當整改。情節嚴重的，由醫保經辦機構解除協議。協議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、葯品監管部門可以不再將其列入定點醫療機構名錄。
第十八條 實行定點醫療機構誠信等級管理，具體辦法按照有關規定執行。 第十九條 納入醫保定點管理的零售葯店應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容。醫保服務協議履行期間，定點零售葯店及其工作人員不得有下列行為：
（一）不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售葯品；
（二）編造、變造外購處方，騙取醫保資金；
（三）將非醫保支付的葯品或其他物品替換為醫保支付的葯品出售，騙取醫保資金；
（四）將未參保人員葯品費以參保人員名義申報，騙取醫保資金；
（五）利用參保人員醫保憑證，通過編造購葯記錄等非法手段，騙取醫保資金；
（六）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓定點零售葯店專用票據，不按規定時限銷毀票據；
（七）編造、變造票據及葯品費明細等醫保有關材料，騙取醫保資金；
（八）葯品的實際金額與票據、申報金額不符，處方日期與票據日期不符且超過3天以上（特殊情況須有醫師說明）；
（九）將未經備案的葯師為參保人員服務發生的葯品費套用備案葯師名義申報，騙取醫保資金；
（十）將定點零售葯店出租或承包給非定點零售葯店；
（十一）以天津市醫保定點服務機構名義做廣告；
（十二）違反《中華人民共和國葯品管理法》等有關法律法規的行為；
（十三）其他造成醫保資金損失的行為。
第二十條 定點零售葯店有本辦法第十九條規定行為之一的，經市人力社保部門認定，醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協議，中止期為3個月以上12個月以下，並追回騙取的醫保資金。協議中止期間，定點零售葯店應當整改。情節嚴重的，由醫保經辦機構解除協議。協議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、葯品監管部門可以不再將其列入定點零售葯店名錄。
第二十一條 實行定點零售葯店誠信等級管理，具體辦法按照有關規定執行。 第二十二條 定點服務機構執業醫師（葯師）應當嚴格執行醫保政策規定，自覺規范診療和醫保葯品購銷行為，認真履行醫保誠信義務。
第二十三條 定點服務機構執業醫師（葯師）應當誠信履行職責，不得有下列行為：
（一）編造醫療文書或醫學證明；
（二）不核實患者醫保身份；
（三）不經參保患者或其家屬同意，使用非醫保支付的葯品和檢查、治療項目；
（四）將醫保葯品目錄外的葯品或其他物品等篡改為醫保葯品目錄內的葯品；
（五）將非醫保支付的病種和診療項目篡改為醫保支付的項目；
（六）以為參保患者治療為名開具葯品處方或購葯憑證，串通參保患者不取葯而兌換現金或有價證券；
（七）開具虛假處方，虛報基本醫療、生育保險有關材料；
（八）不按病情隨意使用貴重葯品和大型檢查等診療措施；
（九）故意分解處方、超量開葯、重復開葯；
（十）其他造成醫保資金損失的行為。
第二十四條 定點服務機構執業醫師（葯師）有本辦法第二十三條規定行為之一、情節嚴重的，醫保經辦機構可以隨時終止其為參保人員提供醫療服務的資格，追回騙取的醫保資金，限期整改。情節特別嚴重的，可以不再列入醫保服務醫師（葯師）名錄。
第二十五條 醫保誠信督察管理機構應當每年對定點服務機構執業醫師（葯師）履行醫保誠信服務協議情況進行評估，評估結果納入定點服務機構誠信等級評定內容。對評估不合格的，不列入下一年度醫保服務醫師（葯師）名錄。 第二十六條 參保人員應當履行誠信義務，自覺接受監督管理。
第二十七條 參保人員就醫、購葯不得有下列行為：
（一）冒用他人醫保憑證看病購葯；
（二）將本人的醫保憑證借給他人使用；
（三）隱瞞、編造病史，篡改診療憑證；
（四）參保人員與定點服務機構執業醫師（葯師）共同採取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇；
（五）違規向定點醫療機構或定點零售葯店提供醫保憑證；
（六）轉賣通過醫保資金報銷的葯品，謀取不正當利益，造成醫保資金損失；
（七）其他造成醫保資金損失的行為。
經查證屬實，參保人員有上述行為之一的，醫保經辦機構應當追回騙取的醫保資金，並停止其刷卡報銷，改為全額墊付報銷。
第二十八條 醫保誠信督察管理機構通過醫保信息網路監控系統、舉報和經辦等途徑，掌握參保人員執行醫保政策的情況。 第二十九條 醫保經辦機構應當按照本市醫保經辦管理的有關規定模範履行醫保服務協議，公開經辦程序，審核支付醫療費用，全面履行經辦職責。
第三十條 醫保誠信督察管理機構應當對醫保經辦機構履行職責情況進行監督檢查，主要包括醫保政策執行、醫保服務協議履行、信息化系統建設與管理、醫保結算管理、醫保服務等內容。
第三十一條 醫保經辦機構違反醫保服務協議以及不履行職責的，由市人力社保部門責令其改正，並可追究其行政責任。 第三十二條 市和區縣的醫保誠信督察管理機構，具體負責協調並組織對定點服務機構、執業醫師（葯師）、參保人員的誠信督察工作。市醫保誠信督察管理機構負責全市定點服務機構及其執業醫師（葯師）、參保人員和醫保經辦機構執行醫保政策情況的監督管理。區縣醫保誠信督察管理機構負責本行政區域內的一、二級定點醫療機構和定點零售葯店及其執業醫師（葯師）、參保人員執行醫保政策情況的監督管理，並接受市醫保誠信督察管理機構指導和監督。
第三十三條 加強信息網路監控。建立醫保費用實時監控系統，重點監控參保人員就醫和定點醫療機構執業醫師的診療行為，特別要對就診次數、用葯種類和數量、次均費用、醫學檢查等指標發生情況進行在線監管。
第三十四條 醫保誠信督察管理機構設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督途徑。對查處違反醫保法規政策的重大案件提供主要線索和證據的舉報人，給予現金獎勵，並嚴格為舉報人保密。
第三十五條 醫保誠信督察管理機構定期公開定點服務機構及其執業醫師（葯師）醫保服務指標情況、誠信等級評定情況。 第三十六條 定點服務機構和醫保經辦機構在履行醫保服務協議過程中發生爭議的，可以向天津市基本醫療保險結算爭議調處委員會申請調處。
第三十七條 醫保服務協議爭議調處按照相關規定辦理。 第三十八條 中國人民解放軍、武裝警察部隊及中央駐津單位所屬醫療機構參照本辦法執行。
天津市人力資源和社會保障局
天津市衛生局
天津市財政局
天津市食品葯品監督管理局
天津市發展和改革委員會
二○一○年四月二十三日

D. 醫保費用結算管理辦法

據了解，按照此前人社部和財政部聯合印發的通知規定，跨省異地就醫原則上執行就醫地支付范圍及有關規定，而醫保統籌基金的起付標准、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。那麼，2017異地醫保怎麼辦理，異地醫保結算什麼時候實施呢？
2017異地醫保怎麼辦理？
2017異地醫保怎麼辦理呢？一、適合對象的參保人員。1、參保單位派駐外地工作的，2、參保的離退休人員長期居住在外地的，3、在外地就業，以個人或城鄉居民身份在參保的，4、參加未成年人醫保，隨父、母長期居住外地的，5、參加城鄉居民醫保，隨子、女長期居住外地的。
二、辦理醫療報備的程序。1、領取或在社保網站上下載《市基本醫療保險異地工作、居住人員情況申報表》（以下簡稱《申報表》），2、按規定填寫，並經外地社會保險(醫療保險)經辦機構蓋章認定的《申報表》。
3、將填好後《申報表》拿回分工負責的社會保險經辦機構審核，並進行確認。須辦理省內異地就醫卡的，經審核確認後憑《申報表》到市社保中心稽核科進行登記，然後到社保卡管理科辦理全省異地聯網卡的制卡手續。
4、辦理報備後參保人員的個人社會保障卡不能在使用;參保人員回到須在就醫的，應到市社保機構取消醫療報備，從次日起其個人社會保障卡方可在定點醫療機構使用，5、醫療報備實行有變動就報，未變動就不報的原則。
三、辦理窗口。按市、區分工管理辦法，市社保機構管轄的參保單位的參保人員，由市社保中心醫療費審核結算科33、34號櫃台辦理；區社保機構管轄的參保單位的參保，以及異地就業的參保人員、參加城鄉居民醫保、未成年人醫保且長期異地居住的參保人員，就近由區社保機構負責辦理確認的報備手續。
須在省內異地就醫，可申請辦理全省異地就醫卡的，經確認報備手續後，參保人員憑《申報表》到市社保中心醫療費審核結算科33、34號櫃台確認後，再到社保卡管理科辦理全省異地聯網卡的制卡手續。
異地醫保結算什麼時候實施？
目前，全國已有26省（區、市）70個統籌地區的跨省異地就醫直接結算系統通過國家驗收，實現聯網，已開通跨省異地就醫直接結算的定點醫療機構達675家。下一步，市人社局將以擴大異地就醫結算范圍、提高異地就醫結算效率作為推進本市醫保惠民工程的重要工作措施，更好地為異地就醫人員提供服務。基本醫療保險葯品、診療項目和醫療服務設施目錄執行居住地標准，基本醫保統籌基金的住院起付標准、支付比例和年度最高支付限額執行參保地標准。
2017異地醫保結算流程：
1、選擇在居住地或工作地聯網定點醫院實時結算的參保人員，須由本人或代辦人持參保職工激活的社保卡到參保地醫保中心異地就醫窗口登記並領取《遼寧省大連市跨省/省內異地就醫登記備案表》。2、之後持社保卡和
《備案表》到居住地或工作地聯網定點醫院指定部門進行確認登記，方可在居住地或工作地各聯網定點醫院按規定辦理住院。

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E. 《醫療保障基金使用監督管理條例》正式發布，對個人使用醫保有哪些要求

今年2月19日，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式發布，文件將於5月1日落地實施。

其實，這對於普通老百姓的影響不大。從文件內容來看，新規要點有三大塊：醫保基金的使用、監督以及法律懲戒。根本目的在於遏制、解決醫保基金套現、醫保卡套刷、代刷等違法違規亂象。

如果你是醫療機構工作人員：

建議遵規守法，恪守本職。

隨著老齡化速度加快，我國醫保基金收支壓力越來越大。作為醫療機構工作人員，把好守門關，杜絕違規使用，既是個人崗位職責要求，也是為國為民做貢獻。

俗話說，君子取財、取之有道。不是嗎？

F. 衛生部城鎮職工醫保金管理辦法

【內容分類】醫療保險(供你參考)
【頒布單位】國務院
【頒布日期】19981214
【實施日期】19981214
【發文號】國發〔1998〕44號
國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定
國發〔1998〕44號
各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：
加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結近年來各地醫療保險制度改革試點經驗的基礎上，國務院決定，在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。
一、改革的任務和原則
醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
二、覆蓋范圍和繳費辦法
城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。
基本醫療保險原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌（以下簡稱統籌地區）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。
基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
三、建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶
要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標准和最高支付限額，起付標准原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標准以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標准以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標准、最高支付限額以及在起付標准以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。
四、健全基本醫療保險基金的管理和監督機制
基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。
各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
五、加強醫療服務管理
要確定基本醫療保險的服務范圍和標准。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定基本醫療服務的范圍、標准和醫葯費用結算辦法，制定國家基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准及相應的管理辦法。各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門根據國家規定，會同有關部門制定本地區相應的實施標准和辦法。
基本醫療保險實行定點醫療機構（包括中醫醫院）和定點葯店管理。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定定點醫療機構和定點葯店的資格審定辦法。社會保險經辦機構要根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點葯店，並同定點醫療機構和定點葯店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點葯店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購葯，也可持處方在若干定點葯店購葯。國家葯品監督管理局會同有關部門制定定點葯店購葯葯事事故處理辦法。
各地要認真貫徹《中共中央、國務院關於衛生改革與發展的決定》（中發〔1997〕3號）精神，積極推進醫葯衛生體制改革，以較少的經費投入，使人民群眾得到良好的醫療服務，促進醫葯衛生事業的健康發展。要建立醫葯分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和葯品流通的競爭機制，合理控制醫葯費用水平；要加強醫療機構和葯店的內部管理，規范醫葯服務行為，減員增效，降低醫葯成本；要理順醫療服務價格，在實行醫葯分開核算、分別管理，降低葯品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫葯服務人員的素質和服務質量；要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。衛生部會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。國家經貿委等部門要認真配合做好葯品流通體制改革工作。
六、妥善解決有關人員的醫療待遇
離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。
為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納。
七、加強組織領導
醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關繫到國民經濟發展和社會穩定。各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務、原則和要求，結合本地實際，精心組織實施，保證新舊制度的平穩過渡。
建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批後執行。
勞動保障部要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現的問題。財政、衛生、葯品監督管理等有關部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進行。

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