住院保險管理辦法

1. 補充醫療保險管理辦法

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補充醫療保險：是相對於基本醫療保險而言的，包括企業補充醫療保險、商業醫療保險、社會互助和社區醫療保險等多種形式，是基本醫療保險的有力補充，也是多層次醫療保障體系的重要組成部分。
企業為員工辦理補充醫療保險方式：聯系商業保險公司辦理
注意事項：
第一，企業補充醫療保險必須由企業為職工辦理，職工不得個人自己進行辦理。
第二，企業補充醫療保險的辦理必須基於基本醫療保險已經辦理完畢，否則無法辦理補充醫療保險。
第三，企業補充醫療保險的對象是退休職工住院時需要支付的費用以及在職職工住院需要自己支付的醫療費用。
第四，北京企業補充醫療保險的保障范圍基本可以參照北京市醫療保險定點醫療管理規定，參考相關的基本醫療保險葯品目錄、診療項目目錄、支付標准給定和服務設施范圍。
第五，企業的補充醫療保險費用如果當年有結余的哈，可以轉到下一年進行使用。
第六，為職工建立補充醫療保險的企業需要在每年的1月30號之前在所屬的參保地區以及相關機構進行登記，並說明上一年資金的使用情況，如果不按時報到登記將會走很麻煩的程序。

2. 住院之後，醫保怎麼報銷

一、醫保報銷流程如下：

參保人員憑身份證和醫生入院安排，先繳納住院押金住院。

出院時，到醫院住院收費處辦理出院費用結算，將住院單據、收費單據、參保的醫保卡和身份證，到所屬經辦醫療機構進行報銷。

二、醫保報銷辦理材料：

1、醫保卡

2、門急診病歷本

3、處方

4、費用總清單

5、出院診斷證明書

6、出院小結

7、住院病歷復印件

8、發票

三、醫保個人賬戶是根據基本醫療保險政策而設立的、專門用於存儲參保人繳納的醫療保險費和用人單位繳費中按一定比例劃入的資金，記錄醫療消費情況的專用賬戶。

個人賬戶的資金用於支付就醫和購葯自付部分的費用

(2)住院保險管理辦法擴展閱讀：

醫保報銷：

一、門診補償：

1、村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%，每次就診處方葯費限額10元，衛生院醫生臨時補液處方葯費限額50元

2、鎮衛生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方葯費限額100元

3、二級醫院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方葯費限額200元

4、三級醫院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方葯費限額200元

5、中葯發票附上處方每貼限額1元

6、鎮級合作醫療門診補償年限額5000元

二、住院補償

報銷范圍：

1、葯費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元、手術費

2、60周歲以上老人在興塔鎮衛生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元

3、報銷比例：

①鎮衛生院報銷60%

②二級醫院報銷40%

③三級醫院報銷30%。

三、大病補償

1、鎮風險基金補償：凡參加農村合作醫療保險的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。

2、鎮級合作醫療住院及尿毒症門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。

四、不屬農村合作醫療保險報銷范圍：

1、自行就醫、自購葯品、公費醫療規定不能報銷的葯品和不符合計劃生育的醫療費用

2、門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養費、輸血費、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用

3、車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用

4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等

3. 隴南市城鎮職工基本醫療保險住院費用結算管理辦法

隴南市（市直）城鎮職工基本醫療保險住院費用結算管理辦法

第一條 為了進一步加強醫療保險服務管理，提升管理水平，有效控制醫療費用支出，維護參保人員和醫療機構的權益，確保醫療保險健康運行，基金達到收支平衡，按照原勞動和社會保障部等五部委《關於印發加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知》（勞社部發[1999]23號）、隴南地區《城鎮職工基本醫療保險實施細則》（隴署辦發[2002]21號）的精神，結合市直城鎮職工基本醫療保險運行情況，制定本辦法。

第二條 住院申報程序。參保人員患病須到定點醫療機構就醫。確需住院治療的，由主治醫生開具住院通知單，參保患者或親屬持單位介紹信和醫療保險證，到市社保局申報批准後，辦理住院手續。用人單位和參保人員未按規定繳足基本醫療保險費的，不予辦理住院申報，不享受基本醫療保險待遇。

第三條 住院費用的結算方式。參加城鎮職工基本醫療保險人員所發生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫療機構分別結算。凡屬基本醫療保險政策規定由個人負擔的起付標准、個人應自負的比例，參保人員出院時直接與定點醫療機構以現金方式結算；剩餘部分醫療費用由市社保局按「分級定額，總量控制，定期核結」的辦法與定點醫療機構以轉帳的方式結算。市社保局每年與定點醫療機構通過年審簽定服務協議書，引入競爭機制，實行動態管理。

第四條 分級定額標准。市社保局以各定點醫療機構前三年（07、08、09年）出院患者平均費用為基礎，扣除基本醫療保險支付范圍外的費用，合理確定結算管理辦法實施後第一年度定額標准。以後年度每年由市社保局按不同級別醫院上年度住院人員的平均費用，剔除基本醫療保險支付范圍外的費用後，核定與各級醫療機構每人次的住院費結算定額標准。

第五條 統籌基金的結算支付范圍。

1、凡屬《隴南地區城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統籌基金按規定支付。

2、納入《甘肅省城鎮職工基本醫療保險葯品目錄》的葯品費用和《甘肅省城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍管理暫行辦法》中規定支付的醫療費用，可由統籌基金支付。

第六條 統籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫療保險費用，按月撥付市社保局；市社保局按結算程序與定點醫療機構結算。

第七條 統籌基金的結算程序。定點醫療機構應在每月5日前填報上月出院人員的《住院醫療費用撥付審批表》、《住院費用結算單》，並附住院人員的《醫療保險證》、住院費用清單，由市社保局審核後，在5個工作日內向定點醫療機構支付定額標準的90%，剩餘10%的定額根據每半年對定點醫療機構的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發生的醫療費在定額標准90%以下的，按實際發生數結算，並對該定點醫療機構適當給予獎勵；實際發生的醫療費在定額標準的90%-110%范圍內，則按定額標准結算；實際發生的醫療費為定額標準的110%-120%的，對超過部分社保局支付50%；定額標准120%以上的醫療費由醫療機構負擔。

第八條 統籌基金在支付住院費用時設立起付標准和最高支付限額。起付標准以下的醫療費用，由參保人員自付。

（一）城鎮職工基本醫療保險統籌基金起付標准，一級醫院400元，二級醫院500元，三級醫院600元；職工醫療保險年度內最高支付限額為40000元;

（二）超出最高支付限額費用由大額醫療保險補助。

第九條 起付標准以上和最高支付限額以下部分的醫療費用，主要由統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例（見下表）。確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用葯，醫療機構必須徵求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類葯品費用由個人負擔15%、特殊檢查和治療費用由個人負擔20%，其餘計入醫療費總額。

住院醫療費用檔次
職工個人自負

比例（%）
退休人員自負

比例（%）

起付線—20000元以內的
15
13

20001—40000元以內的
13
11

40000元以上的
10
8

第十條 住院費用的審核方法。定點醫療機構應根據工作需要設立相應的工作機構，配備熟悉基本醫療保險政策的專門人員負責核算參保患者所發生的住院費用，按要求認真准確填寫各種表格。醫療機構應配備微機對醫療費進行核算（軟體由市社保局統一開發）。市社保局要定期或不定期地抽查醫療機構的費用審核情況，查看有關病歷資料和詢問參保患者時，定點醫療機構要積極配合。如發現問題，按服務協議有關條款進行處罰。

第十一條 按照基本醫療保險的有關規定及服務協議確定的轉院比例，確須轉往外地住院治療的參保人員，以及按規定在外地出差和休探親假期間因患急症住院時所需醫療費，先由本人墊付，治療結束後，憑住院費用結算單和有關病歷資料到社保局辦理報銷手續。凡經市社保局審核確認的異地安置退休人員的住院醫療費，按上述辦法報銷。

第十二條 定點醫療機構應堅持「因病施治、合理檢查、合理用葯、合理收費」的原則，進一步規范醫務人員的醫療服務行為。制定相關配套制度，明確分管領導責任，確定專職人員，加強內部管理，杜絕違規現象的發生。定點醫療機構的收費標准應接受市物價部門的監督檢查。定點醫療機構如發生違規行為的，一經查實，由市社保局扣除相應的違規費用。

第十三條 對自然災害、突發性疾病、流行和其它突發性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫療費用，由市政府綜合協調解決。

第十四條 縣（區）參照本辦法制定本縣（區）實施細則。

第十五條 本辦法自發布之日起實施，有效期五年。

隴南市（市直）城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理辦法

第一條 為加強市直基本醫療保險個人賬戶規范管理，參照《隴南地區城鎮職工基本醫療保險實施細則》（隴署辦發[2002]21號）之規定，制定本辦法。

第二條 市直城鎮職工基本醫療保險參保人員個人賬戶實行刷卡管理。IC卡由市社保局統一制發。IC卡製作的工本費由參保人員個人負擔。

第三條 IC卡用於記錄參保人員的基本情況和個人賬戶資金的收支情況。

第四條 個人賬戶資金的構成：

（一） 參保人員個人繳納的基本醫療保險費（2％）全部劃入個人賬戶。

（二） 單位繳納的基本醫療保險費，在職職工按繳費工資的1.6％劃入； 退休人員按繳費工資的3.8％劃入。

（三） 以上兩部分的利息收入。

第五條 個人賬戶資金的錄入：

（一）市社保局為參保人員建立個人繳費台帳及個人賬戶資金劃轉記錄台帳。

（二）市社保局應逐月審定參保人員個人賬戶劃轉記錄情況，並按時足額劃撥個人賬戶。

（三） 個人賬戶由用人單位和市社保局定期核對。

第六條 參保人員個人賬戶的使用范圍：

（一） 在定點醫療機構門診就醫的醫療費用；

（二） 定點零售葯店購葯的費用；

（三） 其它應由個人負擔的醫療費用。

第七條 用人單位和參保人員未按規定繳足基本醫療保險費的，暫停劃轉個人賬戶，待年度內繳清費用後，再劃轉。

第八條 市社保局為參保人員設置個人賬戶，發放IC卡，並建立個人賬戶微機管理系統。用人單位負責本單位參保人員IC卡的領取和發放。定點醫療機構、定點零售葯店配備刷卡機，並負責個人賬戶的結算和記錄。

第九條 參保人員到定點醫療機構就診和定點零售葯店購葯，憑IC卡進行結算。

第十條 市社保局對個人賬戶實行統一管理，並定期或不定期檢查個人賬戶的有關情況。用人單位、參保人員、定點醫療機構和定點零售葯店應予以配合。

第十一條 參保人員個人賬戶的資金，按城鄉居民同期存款利率計息，經核定後劃入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，節余資金可結轉使用，不得提取現金，不得透支。

第十二條 駐武都城區外的參保人員和異地安置的退休人員不發放IC卡，其個人賬戶的資金按季度或按年度發放給參保單位，由單位轉發本人。

第十三條 參保人員在本市范圍內工作調動的，若調入單位已參保，則辦理相關手續，其IC卡和個人賬戶繼續使用；若調入單位沒有參保，個人賬戶使用至無余額為止，IC卡停止使用，並由本人保管，待重新參保後繼續使用。參保人員在本市范圍外工作調動的，其個人賬戶資金余額一次性發放給本人，並由市社保局收回IC卡。

第十四條 參保人員與參保單位因解除或終止勞動關系等原因，暫時中斷繳納基本醫療保險費的，其個人賬戶使用至無余額止，IC卡暫停使用，並由本人保管，待重新參保後繼續使用。

第十五條 參保人員死亡後，個人賬戶資金余額依據《中華人民共和國繼承法》的規定，由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫療保險，個人賬戶資金余額轉入指定受益人或合法繼承人的個人賬戶，並由市社保局收回死亡人員的IC卡；若指定的受益人或合法繼承人未參加基本醫療保險，個人賬戶資金余額一次性發給指定受益人或合法繼承人，由市社保局收回死亡人員的IC卡。

第十六條 參保人員的IC卡應妥善保管，如有遺失應及時報告本單位，由用人單位向市社保局申請掛失，並辦理補發手續。在遺失期間造成的個人賬戶資金損失，由參保人員本人負責。

第十七條 參保人員有權查詢本人個人賬戶的資金情況，對個人賬戶資金籌集、使用和管理實施監督。市社保局和用人單位對參保人個人賬戶資金余額一年核對一次，並由用人單位向參保人員公布。

第十八條 IC卡的記錄權屬市社保局。用人單位或參保人塗改、偽造、盜用IC卡的，一經發現立即沒收。對由此造成基本醫療保險基金嚴重損失的，移交司法機關處理。

第十九條 參保人員個人賬戶，年初進行一次性核定。當年內其個人賬戶劃入比例不作變動，在下年度核定時統一調整。

第二十條 定點醫療機構和定點零售葯店依據參保人員的IC卡作為其就醫和購葯的憑證，並以此進行費用結算，核減個人賬戶基金,在每季度5日前報送上季度醫療費用、購葯費用憑證，到市社保局審核後辦理撥付手續。

第二十一條 定點醫療機構和定點零售葯店每年應向用人單位和市社保局提供個人賬戶資金使用情況匯總表，以及平時掌握的個人賬戶資金情況。

第二十二條 縣（區）參照本辦法制定本縣（區）實施細則。

第二十三條 本辦法自發布之日起實施，有效期五年。

4. 住院社保怎麼報銷

住院社保是在住院時在醫保登記，在出院時社保卡會根據報銷類別自動結算結賬，個人需要支付報銷後的自負部分。也就是只需要在入院時按照醫院要求辦理醫保登記，醫保登記成功後在出院時出示醫保卡進行醫保結算即可。

以鄭州為例，根據《鄭州市職工基本醫療保險辦法的通知》第四十一條 參保人員在定點醫葯機構使用個人賬戶支付的醫療費用以社會保障卡結算。社會保險經辦機構按照個人賬戶實際發生的醫療費用與定點醫葯機構結算。

參保人員在定點醫療機構住院發生的醫療費用，應當由個人負擔的部分，由本人與定點醫療機構結算；應由統籌基金支付的部分，記帳結算。社會保險經辦機構定期與定點醫葯機構結算醫療費用，預留一定比例的質量保證金。質量保證金根據年度服務質量考核結果按照規定返還。

(4)住院保險管理辦法擴展閱讀：

《鄭州市職工基本醫療保險辦法的通知》第二十九條 超過起付標准、不超過最高支付限額的符合規定的住院醫療費用，統籌基金按照下列比例支付：

（一）在職職工住院的，統籌基金支付比例分別為：社區衛生服務機構95%，一類醫療機構95%，二類醫療機構90%，三類醫療機構88%；

（二）退休人員住院的，統籌基金支付比例分別為：社區衛生服務機構97%，一類醫療機構97%，二類醫療機構95%，三類醫療機構93%。

統籌基金最高支付限額年度累計為15萬元。統籌基金自然年度內累計支付達到最高支付限額後，超出部分的醫療費用由職工商業補充醫療保險予以支付，具體辦法按現行規定執行。

5. 牡丹江醫療保險管理辦法

社保卡怎麼激活？
參保人在領取到社會保障卡需要在半年內辦理激活，否則原醫療保險卡將限制使用。以下大家保為你提供激活社保卡的方法。
一、參保人需持本人社會保障卡、身份證明原件到對應銀行營業網點激活社會保障卡，激活後醫療保險賬戶將恢復正常。
二、在醫保定點醫院使用社保卡直接啟用社保功能。參保人員在定點醫療機構首次使用社保卡時，只需正常辦理門診或住院掛號登記業務，即可直接啟用社保功能。
三、參保人員在醫保定點葯店首次使用社保卡時，插入原醫保卡，再按要求插入社保卡後，即可啟用社保卡。

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6. 保險城鄉大病管理暫行辦法

江西省的大病醫保保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人。
同時，在全省層面統一了11個設區市100個縣（市、區）城鎮居民基本醫療保險和大病保險覆蓋范圍和待遇標准，統一規范大病保險管理制度和經辦服務要求，統一部署推進大病保險工作，解決了之前各地大病保險政策管理碎片化問題。
最高支付限額不低於12萬元
意
見指出，我省城鎮居民年度累計政策范圍內，個人負擔部分醫葯費用納入大病保險支付的起付標准，由各設區市參照當地統計部門公布的上年度城鎮居民年人均可支
配收入確定；農村居民的起付標准，參照當地統計部門公布的上年度農村居民年人均純收入確定。對符合醫療救助條件的參合人，起付標准下降50%。
2012年，江西城鎮居民大病保險最高支付限額最高就已達到18萬元，最低不低於12萬元。統計顯示，目前，全省城鎮居民大病保險享受待遇總人數已達19527人次，報銷金額總數為1.67億元，有效減輕了參保群眾重特大疾病負擔。
報銷比例不低於50%
意
見規定，城鎮居民在基本醫療保險補償後，基本醫療保險最高支付限額以上政策范圍內醫葯費用，按原《江西省城鎮居民大病補充醫療保險暫行辦法》（贛人社字
〔2009〕232號）待遇規定繼續由大病保險基金支付。年度累計政策范圍內個人負擔部分醫葯費用，按不低於50%的比例由大病保險基金支付，具體支付標
准由各設區市確定。
農
村居民在新農合補償後，政策范圍內年度累計個人負擔部分醫葯費用和統籌區域內住院實際發生需個人負擔的政策范圍外的合規醫療費用，由大病保險基金按規定給
予保障；按住院補償辦法進行補償的門診大病、重大疾病的門診醫葯費用納入大病保險基金保障范圍，設區市可規定不予支付范圍。
按規定，農村居民納入大病保障的醫葯費用，0-5萬元，補償比例不低於50%；5-10萬元，補償比例不低於60%；10萬元以上，補償比例不低於70%。
2015年將實現城鄉大病醫保制度全覆蓋
2012年江西省已經實現了城鄉基本醫保制度全覆蓋，意見規定，力爭到2015年，基本建立覆蓋全省所有城鄉居民的大病保險制度.。

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7. 河北省城鎮基本醫療保險住院定點醫療機構管理辦法

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半年左右
城鎮基本醫療保險定點醫療機構資格審核流程
根據《西安市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（市政發〔1999〕138號）、《西安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（市政發〔2007〕141號）和《西安市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》等相關文件精神，現將有關定點醫療機構資格審核流程介紹如下：
一、定點醫療機構應具備的條件
1、符合基本醫療保險定點醫療機構總體規劃；
2、遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標准，有健全和完善的醫療服務管理制度；
3、嚴格執行國家、省、市物價管理部門規定的醫療服務和葯品的價格政策，經物價管理部門監督檢查合格；
4、嚴格執行《西安市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》、《西安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》及有關政策規定，建立了與城鎮職工、居民醫保管理相適應的內部管理制度。
5、設立了為基本醫療保險服務的專門機構並配備了必要的管理人員，具有配備計算機聯網能力和條件。
二、申報資料
1、願意承擔基本醫療保險定點服務的醫療機構，向市人力資源和社會保障行政部門提出書面申請，並填寫《西安市城鎮職工（居民）基本醫療保險定點醫療機構申請表》；
2、提供醫療機構執業許可證（副本）、組織機構代碼證、收費許可證及法人資格證書原件及其復印件；
3、大型醫療儀器設備清單；
4、職工人數、各類專業技術人員人數及職稱結構；
5、前三年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、平均住院日、平均每人次住院醫療費、平均每日住院醫療費等）；
6、符合醫療機構（等級）評審標準的證明材料；
7、葯品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
8、申請當年下列報表:基層衛生單位綜合統計表一表1；
9、最近一期繳納醫療保險費繳費憑證（發票復印件或參保證復印件）。
三、審查程序
1、資料審查：符合申報條件的醫療機構按要求報送相關申報資料，西安市人力資源和社會保障行政部門對申報資料進行初審，符合定點條件、申報資料齊全的，受理定點申請。
2、實地考查：初審合格的，由西安市人力資源和社會保障行政部門安排時間統一進行實地考查，考察組由市人力資源和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構和信息中心共同組成。
3、初步評審：實地考查後，西安市人力資源和社會保障行政部門按照規定，在資料審查和實地考查的基礎上，提出具備定點服務資格的醫療機構名單初步意見，上報西安市人力資源和社會保障局局務會研究審定。
4、確認公布：經西安市人力資源和社會保障局局務會審議通過後，由西安市人力資源和社會保障局下發文件確定為定點醫療機構，頒發定點醫療機構資格證書，並向社會公布。
附件1、西安市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構申請表
2、西安市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構申請表