保險公司控費管理

㈠ 解析英，美，德，新醫保控費與我國有哪些不同之處

原文在這里
什麼是醫保控費？
醫保控費，顧名思義，就是指控制花費在醫療服務上的保險支出，減少醫療浪費，提高醫保資金的使用效率。
誰主導著醫保控費？
決定一個國家或地區醫保費用支出結構的是這個國家或地區的醫保制度。
具體地說就是在醫療服務的提供上，政府、商業保險公司、醫生、醫院、制葯公司等各方博弈過程中哪一方占據醫療服務流程、價格上的主導權，進而主導醫保控費。

醫療體質研究模型

不同醫療制度下的主導權

不同醫療體制下的醫保控費
英國：政府主導下的醫保控費模式
政府通過稅收強制向社會籌集資金，提供全部人口醫療費用，政府直接經辦醫院，僱傭醫療人員，直接提供醫療服務。在葯品目錄方面，政府制定免費葯品目錄，規定製葯公司利潤率，葯品政府集中采購。

德國：政府調控、社會團體主導的醫保控費模式
1、資金籌集：社會成員可以自主選擇各類基金會，並由僱主和個人各分擔50%的資金，費率上不同基金會有一定差別，並且醫保費率是和個人的收入水平相關的，收入越高須要繳費的比例越高，但是享受到的醫療服務是和基金會其他成員一樣的。 聯邦政府只負責對所有基金會宏觀調控，不介入其具體運營，同時根據不同基金會 的投保人結構、費率差異、保險項目差異等對各類基金會的收入進行調節、劃撥，調整各基金會的收入差距，促進公平競爭；
2、醫療服務的提供：德國的醫療資源分布的十分分散平均，並實行門診和醫院相分離的制度。社區醫生在本地扮演十分重要的角色，社區醫生以通科醫生為主，也有部分是專科醫生，80%的常見病可以在社區醫院解決；綜合性的醫院數量較少，更多的醫院是在某一科領域具備較強的實力，基金會負責將醫生和各類醫療服務機構通過合同的方式鏈接起來，為成員提供靈活的醫療服務，一般成員可以自主選擇通科醫生就診，專科醫生則需要預約聽從安排，自己選擇專科醫生則需要自付費用；
3、葯品定價：德國建立嚴格的葯品參考定價制度。各類基金會根據葯品的參考定價與制葯企業談判，葯品的物流配送等也是各基金會主要負責，由於德國有政府制定的參考價格，基金會在價格談判中略有優勢。 德國的這種醫療體制使得醫保控費的主導權掌握在各基金會手裡，並受政府監管
1）醫療服務主導權——「現收現付」。目前德國採用「部門預算，支出封頂」的制 度，對醫療服務各環節基本是以收定支：醫院、門診醫生均是獨立支付，對醫院是 總額預付制，超出部分由醫院和基金會分擔；基金會對醫生的支付主要分兩個步 驟：一是按照參保人數將人頭費按照協議交給醫師協會，醫生協會統一管理全國的醫生；二是醫生協會按照醫生付出的勞務支付醫生勞務費。醫生不接觸葯品，醫葯分離。
2）葯品定價——葯品參考定價制度與葯品支付限額制度。參考定價的依據是可替代葯品的價格，患者只有購買低於參考價的葯品才可以獲得醫保報銷，超出部分要自費，這就導致制葯企業在價格上充分競爭，降低葯品價格，讓渡葯品利潤給基金會；此外德國對醫生的處方葯和個人購買的非處方葯實行支付限額制度，加強個人和醫生控制醫療費用的意識。

美國：管控式醫療保險公司主導醫保控費
管控式的醫療保險制度，就是保險公司通過不同的保險計劃，限定計劃成員選擇的醫生和醫院范圍，控制醫療服務的具體流程，嚴格控制醫療服務的各項費用，通過使診療流程標准化、系統化的方法達到控制整體醫療費用支出。
1）病患選擇商業保險公司提供的保險產品：原則上，只要有能力承擔保費的美國公民可以自由選擇各個保險公司提供的各類保險產品；由於這些產品大多是商業保險，所以選擇不同保險產品時要清楚什麼服務是入保的，什麼服務是不入保的，費率高低，自付比例如何（一般自付比例高保費費率就低）；
2）保險公司提供相應目錄：當客戶購買完保險產品後，保險公司會向客戶提供一個初級醫生的網路名單，客戶在其中挑選一個，他就是該名客戶的保健醫生或者家庭醫生，負責客戶患病時的初診、每年的體檢以及簡單的醫療診治；這個關系會伴隨這個客戶很多年，這名客戶的保健醫生一般最了解該名客戶身體狀況；
3）初診之後的推薦：如果客戶身體患病，就首先要到自己的保健醫生那裡處理，如果保健醫生覺得自己處理不了，就會給病患開具一個推薦單（Referral），推薦該名病患到相應的醫院的執業醫生做進一步的治療，當然推薦的這名專科醫生也是要在保險公司提供的網路名單上的；
4）執業醫生的處理：當病患拿到推薦單到指定的醫院接受指定的醫生診斷後，如果需要住院，醫生首先要向該名病患的保險公司提出住院申請，得到批准後方可與院方申請住院手續，沒有保險公司的許可，醫院是不能接受病人的，除非病人全部自費；如果需要開處方葯，醫生會給病人開具處方單，當然處方葯的目錄和價格都要在保險 公司提供的葯品目錄中選擇，病人拿著處方單到零售葯店購買；同時醫生將該名病患的本次診療流程和處方單的電子數據上傳到PBM（PharmacyBenefitManager）公司處；
5）PBM公司完成結算：PBM公司根據處方電子數據及對應的報銷水平結算賬單。同時記錄每次治療的詳細情況，向商業保險公司提供數據處理和分析。
1）醫療服務的主導權：醫療保險公司會根據不同的疾病需要向醫生推薦相應疾病的最優治療流程，並按照全國統一費率向醫生支付，醫生按治療數量收費，乾的越多收入越高；對於醫院，保險公司會根據不同疾病進行總額支付，超出保險公司報銷的部分將由醫院自己承擔，醫院想法設法提高設施使用效率，減少患者住院時間；
2）葯品價格的定價權：美國葯品價格的制定與葯品成本無關，葯價的形成主要是制葯公司與商業保險公司相互談判的結果，商業保險公司談判的籌碼就是各個公司的葯品目錄，這一過程有各個商業公司的 PBM公司參與，有的還需要相互配套的批發商參與，是個共同談判的過程；葯品公司博弈的最大籌碼就是市場壟斷地位。

新加坡：儲蓄型的社保體制，公立醫院主導醫保控費
在新加坡，提供醫療服務的醫院主要以公立為主，並形成以醫院為核心的醫療服務提供方。在醫療服務價格和葯品價格上，新加坡更強調市場的作用，個人承擔的負擔比例較大。
1）籌集資金：新加坡規定收入在6000新元以上的員工需要將月收入的6%-8%儲存到個人賬戶中，個人和僱主各承擔一半。個人賬戶中的儲蓄金用於支付個人或者家庭 的教育、住房、養老以及醫療方面的支出。中央公積金局負責具體管理這些個人賬戶，做到保值增值。對於不足6000新元的公民，政府提供最低保障。
2）醫療服務的提供：新加坡共有29個醫院及醫療機構，其中13家是公立機構，72%以上的病床屬於這些公立機構，這些機構的所有權也是歸於政府，所以說整體醫療服務機構市場基本都是公立為主。在管理上，政府採取私營企業的管理方式，設立董事會並聘用首席運營官，確保政府各項制度在醫院的實施，同時將所有公立機構 劃分為「西部集團」和「東部集團」，各集團內部之間可以互相合作，形成規模效應，又鼓勵彼此之間的競爭，降低醫療成本。
3）葯價的制定：各醫院採取公開招標和大批量采購的方式購進葯品，所以整體上葯價的形成是市場化博弈的結果。在醫保控費方面，公立醫院發揮了主導作用，但整體價格是由市場決定，同時給予報銷的門檻較高，導致更多的責任加在個人及家庭上。
1）醫療服務的主導權：由於醫院大部分公立，加上私營企業式的管理以及兩大集團的競爭，總體上醫療服務的成本得到有效控制；
2）葯品價格的主導權：由於是採用醫院和制葯廠談判的模式，所以葯品價格基本是市場化主導，政府對其的控制較弱；
3）個人承擔更多的醫療責任：個人要平衡儲蓄賬戶中住房、養老、教育以及醫療的開支，同時政府對醫療費用的支出規定起付線和封頂線，在起付線以下和封頂線以上都要個人承擔大部分費用，甚至全部費用，在起付線和封頂線之間，個人要支付 50%的費用。

結論
通過上面比較不同醫保體制，我們可以發現，不同的醫保制度決定了不同的醫療保險計劃，不同的保險計劃又決定了醫療服務和葯品價格的定價機制，而這種價格機制又決定了一個國家醫療費用支出的結構如何，最終導致不同國家哪一方掌握醫保控費的主導權。

從我們中國的情況看，目前我國的醫保制度尚不健全，醫療費用支出佔GDP的比例相 比其他國家仍處於較低的水平，老齡化進程剛剛開始；從目前我國的醫療支出上看，個人支出仍舊占據相當的比例，醫院的臨床路徑和處方權的制定對醫保費用影響較大。 今後一段時間，醫保控費的主導權將在醫院、政府和商業保險公司之間博弈。
從我國與國外醫療費用的增長比較看，我國的醫保控費能力相對比較弱。

我國老齡化率每增加一個百分點，醫療費用支出增加13%，我國醫保控費任重道遠

㈡ 簡述保險公司的風險管理規則

簡述下保險公司的風險管理規則：

1、全面管理與重點監控相統一的原則。

保險公司應當建立覆蓋所有業務流程和操作環節，能夠對風險進行持續監控、定期評估和准確預警的全面風險管理體系。

同時要根據公司實際有針對性地實施重點風險監控，及時發現、防範和化解對公司經營有重要影響的風險。

2、獨立集中與分工協作相統一的原則。

保險公司應當建立全面評估和集中管理風險的機制，保證風險管理的獨立性和客觀性。

同時要強化業務單位的風險管理主體職責，在保證風險管理職能部門與業務單位分工明確、密切協作的基礎上，使業務發展與風險管理平行推進，實現對風險的過程式控制制。

3、充分有效與成本控制相統一的原則。

保險公司應當建立與自身經營目標、業務規模、資本實力、管理能力和風險狀況相適應的風險管理體系。

同時要合理權衡風險管理成本與效益的關系，合理配置風險管理資源，實現適當成本下的有效風險管理。

(2)保險公司控費管理擴展閱讀

保險公司可以設立由相關高級管理人員或者部門負責人組成的綜合協調機構，由總經理或者總經理指定的高級管理人員擔任負責，風險管理協調機構主要職責如下：

1、研究制定與保險公司發展戰略、整體風險承受能力相匹配的風險管理政策和制度。

2、研究制定重大事件、重大決策和重要業務流程的風險評估報告以及重大風險的解決方案。

3、向董事會風險管理委員會和管理層提交年度風險評估報告。

4、指導、協調和監督各職能部門和各業務單位開展風險管理工作。

5、合理確定各類風險限額，組織協調風險管理日常工作，協助各業務部門在風險限額內開展業務，監控風險限額的遵守情況。

㈢ 如何更好實現保險公司省級財務集中化管理

隨著中國經濟持續、快速的發展,保險需求日趨旺盛,為保險業發展奠定了基礎。保險企業規模不斷擴張,各種創新業務不斷推出,以基層機構為主體的傳統分散化財務管理的缺陷越顯突出,如資金使用效率低下、財務信息透明度不足且時效性差、各財務主體會計制度及政策不統一等。信息技術的高速發展和應用,對企業生產活動和管理方式產生了重大的影響,為財務集中管理提供了信息支持,財務集中管理盡可能把能夠標准化、統一化、專業化操作的財務環節都予以整合,保證企業整體戰略目標的一致和信息流、資金流、單證流的統一,以達到強化內部管理、防範財務風險、提高資金使用效率及促進公司穩步健康發展等目的,財務集中管理已經成為保險企業財務管理的趨勢。
保險企業財務集中管理一般有兩種形式,即總部集中和省級集中。主要以人保財險為例,對省級財務集中管理進行系統化分析,總結人保財險省級財務集中管理取得的成效及存在的問題,對問題進行原因分析並提出解決措施。
實施財務集中化管理還可以強化保險公司內部的全面預算以及全面費用控制，提高企業的財務管理控制能力。
首先，保險公司應該對財務管理信息系統進行擴容，重點將保險公司的各類信息化管理系統整合涵蓋入財務信息系統之中，加強保險公司內部所有涉及財務工作相關信息資源的整合以及共享力度。
其次，在財務信息系統的建設上，應該強化安全管理，避免由於財務信息系統漏洞導致財務風險問題的發生，特別是在財務信息系統的構建過程中積極採用數字簽名、訪問控制、安全證書等安全防護技術，在財務信息系統內部構建多層次的安全控制體系。第三，拓展財務信息系統的功能模塊設計，財務集中管理對於財務信息系統的要求更為全面復雜。因此，在財務信息系統的設置上應該進一步的拓展功能模塊設置，具體而言應該包括保險核心業務管理、理賠管理、薪金稅務管理、預算管理、合同保險管理以及審批控制、問題庫與消息中心等模塊，真正實現依靠財務信息系統完成財務集中化管理。

㈣ 保險公司管理規定的規定

1、為了加強對保險公司的監督管理，維護保險市場的正常秩序，保護被保險人合法權益，促進保險業健康發展，根據《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）、《中華人民共和國公司法》（以下簡稱《公司法》）等法律、行政法規，制定本規定。

2、中國保險監督管理委員會（以下簡稱中國保監會）根據法律和國務院授權，對保險公司實行統一監督管理。中國保監會的派出機構在中國保監會授權范圍內依法履行監管職責。

3、本規定所稱保險公司，是指經保險監督管理機構批准設立，並依法登記注冊的商業保險公司。

4、本規定所稱保險公司分支機構，是指經保險監督管理機構批准，保險公司依法設立的分公司、中心支公司、支公司、營業部、營銷服務部以及各類專屬機構。專屬機構的設立和管理，由中國保監會另行規定。本規定所稱保險機構，是指保險公司及其分支機構。

5、本規定所稱分公司，是指保險公司依法設立的以分公司命名的分支機構。本規定所稱省級分公司，是指保險公司根據中國保監會的監管要求，在各省、自治區、直轄市內負責許可申請、報告提交等相關事宜的分公司。保險公司在住所地以外的各省、自治區、直轄市已經設立分公司的，應當指定其中一家分公司作為省級分公司。

保險公司在計劃單列市設立分支機構的，應當指定一家分支機構，根據中國保監會的監管要求，在計劃單列市負責許可申請、報告提交等相關事宜。

省級分公司設在計劃單列市的，由省級分公司同時負責前兩款規定的事宜。

6、保險業務由依照《保險法》設立的保險公司以及法律、行政法規規定的其他保險組織經營，其他單位和個人不得經營或者變相經營保險業務。

㈤ 保險公司管理規定的介紹

《保險公司管理規定》於2009年9月25日以中國保險監督管理委員會令2009年第1號發布，根據2015年10月19日中國保險監督管理委員會令2015年第3號《關於修改<保險公司設立境外保險類機構管理辦法>等八部規章的決定》修訂。該《規定》分總則，法人機構設立，分支機構設立，機構變更、解散與撤銷，分支機構管理，保險經營，監督管理，附則8章80條，由中國保監會負責解釋，自2009年10月1日起施行。2004年5月13日中國保監會發布的《保險公司管理規定》（保監會令〔2004〕3號）予以廢止。

㈥ 美國商業保險怎麼實現對醫療控費

你好，外企商業保險在中國大陸是根據中國保監局保險法和外企保險公司合作

㈦ PBM能實現醫保控費嗎

可以。看看美國PBM公司的發展史就知道了。現在中國也在借鑒這一方法進行控費。目前中國葯費特別貴，很多醫院都是「以葯養醫」，這也導致醫保基金消耗巨大，支出速度高於收入速度，所以醫保控費的手段之一就是PBM。

PBM（葯品福利管理）是介於保險機構、制葯商、醫院和葯房之間的管理協調組織，其成立的目的在於對醫療費用進行有效管理、節省支出,增加葯品效益。PBM通過與葯品企業、醫療服務機構、保險公司或醫院簽訂合同,以求在不降低醫療服務質量的前提下,影響醫生或葯劑師的處方行為,達到控制葯品費用增長的目的。PBM的重要盈利來源於：保險公司的服務費以及從醫葯流通產業鏈得到的折扣。

㈧ 出國看病控費計劃為患者帶來的高額折扣怎麼來的

中國患者轉診到美國醫院能夠享受到高額的折扣優惠，這在曾經幾乎是不可能的事情，而如今這將變成現實。因為，國內最大的海外醫療服務機構盛諾一家與美國最大的健康保險公司簽約合作，正式發布出國看病控費計劃，這是一項能夠為中國患者到美國醫院看病帶來很重要幫助的中美合作項目。

折扣是怎麼來的？

「出國看病控費計劃」的合作方，是盛諾一家精心挑選的美國最大的健康保險公司，同時也是美國醫院的最大付費方，藉助龐大的客戶基數，可以從美國醫院處獲得其他機構和個人無法媲美的超優惠折扣。

保險公司的折扣要惠及中國患者，還需美國醫院的支持和配合。而作為國內最大的出國看病服務機構，盛諾一家與多家美國頂級醫院保持著長期友好合作關系，是這些醫院在中國的簽約合作轉診機構。在盛諾一家與美國最大的健康保險公司合力，為中國患者爭取到了在美國醫院享受高額折扣的待遇。

如何保障醫療消費的真實性？

患者有權知道自己的每一筆消費情況。為了保障醫療消費的真實性，「出國看病控費計劃」會為患者提供電子版的結算賬單，包括原始醫院賬單、整理後的醫院賬單，以及某個就醫過程的階段性賬單。盛諾一家與患者核實醫院給出的賬單無誤後，患者的醫療費用才會轉給美國醫院。

其中，整理後的醫院賬單會同時顯示醫院的原始費用和使用折扣後的實際支付費用，更加方便患者完全掌握自己的花費情況。該賬單是計算機系統按美國聯邦統一格式自動生成的一份表格，表格數據是對原始醫院賬單進行整理後的數據，表格內容及其真實性受到美國聯邦法律的制約和嚴格監管。

此外，「出國看病控費計劃」只是為患者提供了一種更加省錢的選擇，患者仍然可以選擇傳統的出國看病模式，直接與醫院結算費用。

不是保險產品

需要注意的是，「出國看病控費計劃」是盛諾一家與美國最大的健康保險公司合作，為中國患者爭取的與美國醫院費用結算的優惠，而非保險項目。加入該計劃的患者無需購買任何保險，也不是生病前才能使用。患者只需要在與盛諾一家簽署出國看病合約的同時，再簽署一份參加該計劃的文件，完全不會影響到患者出國看病的其他安排，也省去了多次與醫院結算費用的麻煩。

但是，在該計劃中，盛諾一家和保險公司需要承擔復雜的結算流程，組建管理團隊，還需要承擔稅負。所以，在為患者節省下足夠醫療費用的前提下，盛諾一家和保險公司將收取一定的管理費。

如無節省，則不能收取。

據盛諾一家創始人蔡強介紹，在控費計劃運行的兩個月里，其已為盛諾一家轉診到美國醫院看病的患者節省了百萬人民幣，相信該項目還將真正幫助國內更多患者節省更多的看病費用，從而降低患者赴美就醫的費用門檻。

㈨ 保險公司管理架構

別的公司的我不知道，下面這是我們中國人壽的風險管控組織結構體系： 投資決策委員會 ↓ ↓ ↓ 風險管理部 資金運用中心 資產管理部 ↓ ↓ ↓ 投資分析部 綜合管理部 債券投資部 銀行業務部 基金投資部 分紅賬戶管理部 投連賬戶管理部 交易管理部 財會監督部 綜合管理部 保險公司系統架構學習(網路) ： 信誠人壽BI系統架構 http://wenku..com/view/bcce50d87f1922791688e8d2.html 望採納答案，感謝了！
求採納