保險在醫院管理

1. 請問管理式醫療保險與傳統醫療保險的區別是什麼詳細一點的謝謝大家了。。。。。

管理式醫療保險起源於上世紀6O年代的美國，即藍盾與藍十字計劃。它是一種集醫療服務
提供和經營管理為一體的醫療保險模式，關鍵在於保險公司直接參與醫療服務體系的管理。簡而言之可以概括為，把提供醫療服務與提供醫療服務所需資金(保險保障)結合起來，通過保險機構與醫療服務提供者達成的協議向投保者提供醫療服務。在傳統的醫療保險模式下，作為承保方的保險公司處於第三方位置，只是在客戶得到醫療服務後承擔支付相應醫療費的責任，這樣勢必導
致醫療費用的不可控。而在管理式醫療保險中，當醫療提供者同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個客戶全部的醫療服務時，他就接受和承擔了相當大的一部分經濟風險。通過醫療機構承擔以固定預付金提供並滿足客戶所需醫療服務這樣一種風險，在兼顧醫療資源的利用和控
制醫療費用二者之間就會更富有成效。管理式醫療模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠有效控制風險，降低費用的根本原因。具體來講，其主要內容包括：一是醫療服務籌資和醫療服務提供有機結合，管理醫療組織與診所和醫院簽訂
合同或者直接擁有自己的醫院和診所；二是採取多種費用支付方式使醫療服務提供方與第三方利益共享、風險共負、費用分擔；三是成立第三方協會負責對醫療服務提供方的醫療質量進行監督、計量和評估。同時管理式醫療保險除了提供醫療服務以外，還將預防和保健也加入其中，將
疾病保險轉化為健康保險，這樣可以促進健康，降低患病風險，從而減少疾病支付費用。管理式醫療保險實現了成功控制醫療費用和保證醫療服務質最，滿足r醫療需求的目標。

2. 我想知道與基本醫療保險相關的內部管理，工作制度

醫保管理工作制度
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開葯、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。 二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險葯品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用葯、診療，對提供自費的葯品、診療項目和醫療服務設施須事先徵得參保人員同意，並在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種葯品（西葯和中成葯可分別開具處方），門診每次配葯量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服葯物吃完後方可開第二瓶葯，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用葯適應症，住院患者出院時需鞏固治療帶葯，參照上述執行。 五、嚴格按規定審批。醫療保險限制葯品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，並做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、准確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用葯、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌葯物和自費葯使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標准。嚴禁分解門診處方開葯、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由於亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟體，要妥善維護；醫保新政策出台，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，並全額承擔醫保拒付款。
醫保定點醫院
醫保辦公室工作制度

1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，並結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時准確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫保區域網的管理和維護，保證計算機硬體、軟體和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網路安全通暢。
6、准確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫保中心--內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。

3. 中國平安保險-醫院管理崗 發展 待遇如何

我在浙江杭州做了一年，月薪大概3000左右吧（已經交了5險1金）。以後的晉升機會不是很大。

4. 保險公司都會查得到我以前在醫院檢查看病的記錄嗎

直接到醫療機構申請查詢被報銷人的病歷。

1、根據《醫療機構病歷管理規定》第十二條規定：醫療機構應當受理保險機構復印或者復制病歷資料的申請。

2、根據《醫療機構病歷管理規定》第十三條規定：醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或者專(兼)職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

(4)保險在醫院管理擴展閱讀：

醫保卡使用范圍：參保職工在定點醫院、葯店就醫購葯時，可憑密碼在POS機上刷卡使用，但無法提取現金或進行轉帳使用。

醫保卡余額查詢：參保職工可通過撥打電話進行余額查詢，也可在中行儲蓄所或市區定點醫院、葯店查詢。也可以上網在社保查詢系統登錄查詢。

醫保卡交易查詢：參保職工可以到中行的儲蓄所憑身份證和醫保證要求列印醫保卡交易記錄，包括個人帳戶金的撥付記錄和消費記錄。對交易記錄有疑問的，可以到中行零售業務部進行查詢。

5. 為什麼要在保險公司指定醫院才能報銷

保險公司為了避免浪費，便於將風險處於可控狀態，一般會要求到指定醫院才能報銷；一般情況下，保險公司指定的醫院在當地都屬於相對比較正規、管理比較規范的，這既是保護保險公司的利益，同時也是保護了病人的根本利益。

醫保定點醫院是指社保部門公布所管轄區域內的具有社保醫療資格的醫院名單，參保人根據所公布的名單，選定自己就醫的醫院,然後社保部門審核合格後，發給參加醫保人員醫保卡，憑醫保卡到指定的醫院去就醫，可以按照相關規定報銷醫療費，否則不能報銷醫療費。

定點醫療機構於每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核後，作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。

經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購葯，發生的醫葯費用直接記帳，即時結算。

(5)保險在醫院管理擴展閱讀：

報銷條件：

《社會保險法》第二十八條規定，符合基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

根據我國基本醫療保險待遇支付的基本要求，參保人到醫療保險機構報銷自己看病就醫發生的醫療費用，一般要符合以下條件：

1、參保人員必須到基本醫療保險的定點醫療機構就醫購葯，或持定點醫院的大夫開具的醫葯處方到社會保險機構確定的定點零售葯店外購葯品。

2、參保人員在看病就醫過程中所發生的醫療費用必須符合基本醫療保險保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的范圍和給付標准，才能由基本醫療保險基金按規定予以支付。

3、參保人員符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用中，在社會醫療統籌基金起付標准以上與最高支付限額以下的費用部分，由社會醫療統籌基金統一比例支付。

6. 在醫療保險中，保險人為了加強對健康保險的管理，保障保險人和廣大被保險人的利益，一般對保險人醫療保險

保險公司根據不同費率研發的，費率低保障低，費率高保障高。

7. 在醫療保險中，保險人為了加強對健康保險的管理，保障保險人和廣大被

均有法可依

8. 請問平安保險的醫院管理崗到底是干什麼的每天需要做什麼。適合不太想跑外勤女生嗎壓力大不大

不適合吧，應該是跑醫院的，做人傷案件調查的吧。壓力不大，就是很辛苦，要經常在外邊跑。

9. 醫院的哪個部門管理交通事故保險公司的賠付問題

醫院沒有部門管理這些的，只有財務科的公共賬戶用於接受保險公司墊付的醫葯費。