1. 醫保中的統籌基金支付是怎麼一回事
醫保統籌管理，由個人帳戶和統籌帳戶組成。統籌基金支付就是用統籌帳戶資金支付參保人相關醫療費用。帳戶支付，也就是用你的醫保卡在葯店或門診的刷卡消費行為。
統籌基金是對於不記入帳戶部分的繳費，需要進入統籌基金。統籌基金就是所有單位繳費都統一放到一個公共的基金部分，然後在從這個統一的統籌基金中支出基金給那些需要享受待遇的參保人員。
各險種的統籌基金都是分別管理的，即各險種有各自的統籌基金。
醫療保險統籌基金是指統籌地區所有用人單位為職工繳納的醫療保險費中，扣除劃入個人帳戶後的剩餘部分。
醫療保險統籌基金屬於全體參保人員，實行專項儲存、專款專用，任何單位和個人都不得挪用。統籌基金主要用於參保人員住院、非定點醫院急診搶救、異地轉診(院)、異地安置、特殊病門診等醫療費用。
統籌基金支付標準的區別：
①參保人在指定門診就醫點服務時間外，因急診直接到本鎮(街)社區衛生服務中心就醫發生的基本醫療費，統籌基金按規定支付。
②參保人直接到本鎮(街)社區衛生服務中心門診搶救發生的基本醫療費，統籌基金按規定支付;直接到指定門診就醫點及本鎮(街)社區衛生服務中心以外的市內醫療機構門診搶救發生的基本醫療費，統籌基金支付比例降低10%。
③經指定門診就醫點轉診到社區衛生服務中心的，統籌基金按規定支付;轉到鎮(街)定點醫院本部門診部或市屬定點專科醫院本部門診部的，統籌基金支付比例降低10%;轉到市內定點三級醫院本部門診部的，支付比例降低20%;轉到其他醫療機構的，統籌基金不予支付。
④除以上幾種情形外，參保人自行到指定門診就醫點以外的醫療機構門診就醫，統籌基金不予支付。
2. 關於醫保裡面統籌基金支付的一些疑問
第一，醫保病人住院要壓醫保卡，你可看下你醫保卡背面，管理應該有使用說明
第二，按照你描述的8000元，統籌基金應該會給你支付大部分，你只需支付剩餘部分
第三，能否時候現金報銷，各地政策不一，有些地方參保地發生的費用不允許現金報銷。建議與杭州醫保經辦部門聯系，看看當地的要求和能不能變通。
另外，杭州開展門診統籌了嗎？挺好的，絕大多數地區要住院才能報銷。
3. 醫保總額社保預付究竟好不好
實際上有多種應用方式。可以是整個的系統，如英國將其應用於整個NHS系統；可以是地區范圍，如加拿大和中國台灣；也可以是一個獨立系統，如美國將其應用於退伍軍人系統；可以在一個醫療機構。在國外，醫保不僅可以支付給醫院，也會直接支付給醫生。因為國外是個體行醫制度，而且醫保所支付的對象往往不是指單個的醫生，更多的是指一個醫生團體，他們內部會有約定俗成的協商分配製度，支付到醫生頭上的額度與其實際服務的額度不會差距太大。 總額預付制在實際操作中也不是簡單地給一個定額。根據一定的情況，可能是預支付一部分，然後根據服務需要和工作進度，定期預付一定數額，到一定期限（通常是一年）再進行結算。實際上，結算時也有多種情況，有的是固定的，不管實際發生額，超支不補，結余留用。還有的根據實際發生額，對超出部分進行合理分擔，對余額酌情收回一部分。也有的是對預算的資金數額，劃分可變的和固定的條目。對於可變的條目，如果出現超支，資金提供者仍然會提供額外的資金；對於固定的條目，如果出現超支，服務提供者要承擔額外的資金。 總額預付制僅是多種支付手段的一種，因此，它不可能作為唯一的支付手段，而往往根據服務提供者和服務對象的情況同其他支付方式結合起來，綜合運用。 制度設計應趨利避害 總額預付制是利弊特點都很突出的結算辦法。簡單說，總額預付是把「雙刃劍」，其優勢在控費方面最為顯著，但是局限性也顯而易見。因為這種控費壓力向下傳導，在醫療機構和醫生同患者的博弈中，弱勢的一方永遠是患者。因此，要理性分析實施總額預付制所需要的條件，應從以下方面考慮： 一是要有基礎數據和歷史數據，做科學測算，這是實施總額預付的基礎條件。 二是對服務的質和量要有保障。實施總額預付制必須對診療標准有可以的把握，對一個疾病的診治要有統一的標准，否則總額預付就成為兒戲了。國外醫療機構往往是與一個地區，一定的居民和患者進行綁定，而我們醫療機構的服務量很難把握。如果對量沒有可以的控制，總額預付也很難取得應有的效果。 三是病種結構問題。要保證對各類患者都要公平對待，不能挑肥揀瘦，否則就會帶來醫院或者醫生選病人，拒收疑難重症或拒收有醫保患者的情況。 所以，質、量和病種結構如果沒有可以把握，總額預付制就容易跑偏。由此可見，總額預付制是一項對基礎管理要求很高的管理制度，不能草率實施。 對基礎管理要求很高 一是要對管理基礎進行評估，對管理現狀進行分析和評價。需要分析總額預付制運行的條件，對醫療機構服務的「質」、「量」、「病種結構」進行及時、有效的把握和監測，看其具不具備實施條件。實施總額預付，對醫院的診療規范、相關配套措施都提出了比較高的要求。要實行總額預付制，沒有好的管理基礎是沒法做的。 二是尋求「醫」、「患」、「保」三方利益的平衡機制。總額預付制最理想的結合點就是醫院方面既能把不合理醫療費用擠出，又能保障合理需求。對患者而言，保障合理就醫就是重點，在費用約束不夠的條件下，可能被過度治療；實施了總額預付制之後，合理治療可能受到抑制。對於保方而言，通過總額預付制，把不合理的費用增長控制住，避免浪費，就達到了目的。如果找到這種結合點，總額預付就有了合理可行的基礎。 三是確保配套措施的實施。總額預付制是對綜合管理要求比較高的一種付費方式。如果是按病種付費，只要管好醫院端就可以了，而總額預付制就不僅涉及醫院，而是對供需雙方的情況都要了解和監測得很清楚。比如，為了避免醫療機構推諉病人，對醫院的轉院率、住院率、病人病種結構等都要有配套指標要求，從質量方面來講還要求有完善臨床路徑和診療規范等與之配套。 四是總額預付不是簡單地把總額確定就完了，而是從確定總額，到執行，再到評估反饋是一個連續的過程
4. 醫保墊付金額和醫保基金金額是一樣的嗎
不一樣的，醫保墊付金額是在辦理報銷之前自己現行繳納的的費用。
醫保如何報銷：
（一）報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院，中醫醫院和A類醫院發生的住院費用；
（二）報銷比例：一個自然年度內首次住院起付標准為1300元，以後每次650元。支付比例分三個檔，以三級醫院為例，起伏標准：3萬元，在職85%，退休91%，3萬-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個結算周期。精神病住院360天為一個結算周期，起伏標准減半。一個自然年度內統籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元，住院大額的支付比例一律為70%；
（三）就醫管理：如單位足額交費，個人只需交納部分住院預付金，即可辦理住院手續。發生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的范圍；
（四）報銷流程：出院時醫院與個人結算清自費和自負部分金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。
5. 醫保預付金是什麼意思
政府對城鎮居民參保繳費給於補助；參保後就醫方便快捷，居民參保後，辦理醫療保險卡，患病時可持卡到任何一家哈爾濱城鎮居民基本醫療保險定點醫院就醫；參保居民在定點醫院所發生的符合統籌基金支付范圍的醫療費用，無需個人現金墊付，由市醫療保險管理中心於定點醫院直接結算；長期異地居住的男年滿60周歲，女年滿55周歲居民可以申請辦理異地醫療，在異地發生的符合統籌基金支付范圍的醫療費用，可以回哈市報銷。 問：城鎮居民基本醫療保險的覆蓋范圍？ 答：在哈爾濱市市區具有城鎮戶籍，且未納入城鎮職工基本醫療保險的人員(不含在校大學生)，具體包括：18周歲以上(含18周歲)非從業居民 (以下簡稱「成人居民」)；未滿18周歲城鎮居民，包括嬰幼兒(不含出生28天以內的新生兒)、學齡前兒童、中小學階段學生(包括中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校就讀的在籍學生)(以下簡稱「學生兒童」)；已參加城鎮職工基本醫療保險並與企業解除勞動關系，沒辦理醫療保險關系續接的人員；在2006年7月至12月29日期間已按哈勞社發(2006)107號文件規定參加醫療保險的居民。
6. 醫保基金專戶必須由財政管理嗎
是的：根據國發〔2016〕3號文件的規定，城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行「收支兩條線」管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
《國 務 院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）：
（六）統一基金管理。
城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行「收支兩條線」管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防範基金風險，提高使用效率。
7. 按照醫保基金管理制度,醫保局允許把醫保基金借給醫院使用嗎這樣做合理嗎
非常不合理，患者能預支醫保先看病再交錢嗎不足不夠的部分嗎。
8. 湖南 醫保 總額預付
保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。
近日，上海市民秦嶺公開致信市委書記訴說看病苦衷，迅速發酵成了一個觸發社會共鳴的公共事件。人們為秦嶺能得到市委書記的及時回應和幫助而欣慰，也為其父未能戰勝病魔而惋惜。但正如俞正聲坦言，秦嶺們的孝心遭遇到的是制度存在缺陷的傷害，而這正是當前政府進行醫改旨在解決的核心問題。
當前業已符號化的「秦嶺難題」，剝筍般地暴露了中國醫療體系的諸多懸而未決的痼疾。表面觀之，秦嶺難題是由醫保部門對醫療機構實行「總額預付制」，導致一季度醫保部門控費和醫院控床位問題。但本質上是人口老齡化等條件下，醫保基金的支出性貧困問題。即人口的老齡化、食品安全對居民健康的侵蝕等，使各地醫保部門出現了入不敷出之財務風險，而為緩解醫保支付壓力，而採取各種預付控制等手段避免支出赤字。由於醫保結算期大都在每年的第一季度，因此醫院傾向於盡量減少向用醫保支付的患者提供服務，把緊缺的醫療資源用於公費醫療群體和自費醫療群體。因此，隨著老齡人口持續增長，未來因社保支出性貧困引發的居民看病難問題更加突出，不排除醫保部門採取季度、月度預付費總額管制，以及對每個醫保患者採取定額醫保等，從而導致入保患者看病難常態化，如醫院向患者開大量用醫保不能報銷的葯物，並按季度和月度控制醫院床位。
而對於醫保部門的支出性貧困，其一源自目前的醫保類似於養老保險，都面臨著國企對其員工的歷史欠庫問題，而醫保基金的歷史欠庫，使導致大量個人繳納的醫保金被掛賬處理，從而使醫保基金失去了跨期交易的保險功能；同時在人口老齡化下，現有職工繳納的醫保金難以滿足其人口老齡化下快速增長的支出，各地醫保部門都面臨支出性貧困。其二，當前醫保基金的支出性貧困，暴露出中國當前醫保體系公私失序的亂象，即目前運行的職工醫保、城鎮醫保和農合保等，大都是私人屬性的繳費確認制，政府向居民提供的基礎性公共醫療保障則基本缺位，從而導致了目前運行的各類醫保基金陷入了是保大病還是保小病的亂象。
與此同時，當前醫療服務供給總量嚴重不足和服務資源配置結構的嚴重不合理等問題，無疑加劇了醫療資源的緊俏，導致居民看病難、看病貴等問題日益負重。一方面，目前在醫療服務供給體系整體趨緊下，大量醫療資源以構建星級服務設施而配置到具有公費醫療的群體，導致了一些擁有公費醫療的群體長期浪費性地佔用大量稀缺性的醫療資源，而普通醫保或自費患者則因醫療資源緊張而陷入看病難、看病貴的煎熬之中。另一方面，政府公共衛生投入傾向於補磚頭的硬體投入，導致大量有限的公共衛生預算支出，不僅未能直接變成醫療服務供給緩解居民的看病難，相反國有醫療服務機構的低效和預算軟約束，導致了居民看病貴。
因此，當前緩解看病難、看病貴問題，需加快推進醫療體系的市場化改革，推進公立醫院的股份制和市場化改革，打破私人部門投資醫療機構的制度性障礙，並且，政府的公共衛生收入實行補需方而非補供方改革，構建公平透明的醫療市場競爭秩序。同時，加快醫保體制改革，構建激勵相容的多層次醫保體系，即政府基礎性公共衛生保障基金為基礎，職工醫保和商業醫保等為主導的公私明確的醫保服務體系。如政府基於稅收等為全民提供基礎性的公共衛生醫療保險，以採取補人頭的支付模式，為居民提供基礎性公共醫療保障服務。具體為：居民自由選擇社區醫療服務機構並簽訂長期醫療服務合同，政府根據該合同向醫療服務機構提供定額、定期的資金。由於政府向醫療服務機構提供的是定額、定期的服務資金，一旦該醫療機構因重診率過高而增加醫療費用，將只能由自己承擔。同時，居民可參與職工醫保和商業大病醫保等，提高自身的醫保水平。
顯然，公私清晰的醫保福利體系，將有助於推進醫療服務機構的社會分工，即以政府公共衛生保障基金支付的小病醫療服務分散在社區醫療機構就診，而以職工醫保和商業醫保支付的大病集中在大醫院，從而避免醫療資源浪費性使用，解決居民看病難、看病貴。
9. 什麼是醫保總額預付
醫改「十二五」規劃提出，要通過改革醫保支付手段，加大醫保機構和醫療機構控制醫葯費用過快增長的責任。對醫院進行預算精確化管理，探索總額預付制是改革的大方向。如何在總額預付制的探索中，充分考慮中國國情，趨利避害，是制度設計的重要環節。正確認識「總額預付制」總額預付制是指在一定醫療保障制度下，付費方根據服務人群或者覆蓋的地理區域，經過測算向醫療服務提供機構支付一攬子費用的方法。實際上有多種應用方式。可以是整個的系統，如英國將其應用於整個NHS系統；可以是地區范圍，如加拿大和中國台灣；也可以是一個獨立系統，如美國將其應用於退伍軍人系統；可以在一個醫療機構。在國外，醫保不僅可以支付給醫院，也會直接支付給醫生。因為國外是個體行醫制度，而且醫保所支付的對象往往不是指單個的醫生，更多的是指一個醫生團體，他們內部會有約定俗成的協商分配製度，支付到醫生頭上的額度與其實際服務的額度不會差距太大。總額預付制在實際操作中也不是簡單地給一個定額。根據一定的情況，可能是預支付一部分，然後根據服務需要和工作進度，定期預付一定數額，到一定期限（通常是一年）再進行結算。實際上，結算時也有多種情況，有的是固定的，不管實際發生額，超支不補，結余留用。還有的根據實際發生額，對超出部分進行合理分擔，對余額酌情收回一部分。也有的是對預算的資金數額，劃分可變的和固定的條目。對於可變的條目，如果出現超支，資金提供者仍然會提供額外的資金；對於固定的條目，如果出現超支，服務提供者要承擔額外的資金。總額預付制僅是多種支付手段的一種，因此，它不可能作為唯一的支付手段，而往往根據服務提供者和服務對象的情況同其他支付方式結合起來，綜合運用。制度設計應趨利避害總額預付制是利弊特點都很突出的結算辦法。簡單說，總額預付是把「雙刃劍」，其優勢在控費方面最為顯著，但是局限性也顯而易見。因為這種控費壓力向下傳導，在醫療機構和醫生同患者的博弈中，弱勢的一方永遠是患者。因此，要理性分析實施總額預付制所需要的條件，應從以下方面考慮：一是要有基礎數據和歷史數據，做科學測算，這是實施總額預付的基礎條件。二是對服務的質和量要有保障。實施總額預付制必須對診療標准有很好的把握，對一個疾病的診治要有統一的標准，否則總額預付就成為兒戲了。國外醫療機構往往是與一個地區，一定的居民和患者進行綁定，而我們醫療機構的服務量很難把握。如果對量沒有很好的控制，總額預付也很難取得應有的效果。三是病種結構問題。要保證對各類患者都要公平對待，不能挑肥揀瘦，否則就會帶來醫院或者醫生選病人，拒收疑難重症或拒收有醫保患者的情況。所以，質、量和病種結構如果沒有很好把握，總額預付制就容易跑偏。由此可見，總額預付制是一項對基礎管理要求很高的管理制度，不能草率實施。對基礎管理要求很高一是要對管理基礎進行評估，對管理現狀進行分析和評價。需要分析總額預付制運行的條件，對醫療機構服務的「質」、「量」、「病種結構」進行及時、有效的把握和監測，看其具不具備實施條件。實施總額預付，對醫院的診療規范、相關配套措施都提出了比較高的要求。要實行總額預付制，沒有好的管理基礎是沒法做的。二是尋求「醫」、「患」、「保」三方利益的平衡機制。總額預付制最理想的結合點就是醫院方面既能把不合理醫療費用擠出，又能保障合理需求。對患者而言，保障合理就醫就是重點，在費用約束不夠的條件下，可能被過度治療；實施了總額預付制之後，合理治療可能受到抑制。對於保方而言，通過總額預付制，把不合理的費用增長控制住，避免浪費，就達到了目的。如果找到這種結合點，總額預付就有了合理可行的基礎。三是確保配套措施的實施。總額預付制是對綜合管理要求比較高的一種付費方式。如果是按病種付費，只要管好醫院端就可以了，而總額預付制就不僅涉及醫院，而是對供需雙方的情況都要了解和監測得很清楚。比如，為了避免醫療機構推諉病人，對醫院的轉院率、住院率、病人病種結構等都要有配套指標要求，從質量方面來講還要求有完善臨床路徑和診療規范等與之配套。四是總額預付不是簡單地把總額確定就完了，而是從確定總額，到執行，再到評估反饋是一個連續的過程。如果沒有很好的實施監控，一年的定額半年就花光了，追加不行，不追加也不行，勢必造成矛盾，引起連鎖反應。因此，實施全過程的監控是必不可少的。五是總額預付制是一種支付辦法，但不能單獨應用，還要和其他付費方式相結合，在不同情況的地區實行不同的支付組合方式。（作者單位：中國人民大學醫改研究中心）
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