城鄉居民醫療保險基金風險管理

Ⅰ 城鎮居民基本醫療保險的內容是什麼

第十五條 城鎮居民基本醫療保險主要保障住院和門診大病醫療。

第十六條 城鎮居民基本醫療保險的用葯范圍、診療項目、服務設施范圍及住院病種目錄暫按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行，可視實際情況適時修訂。適當提高對採取中醫葯治療參保居民的統籌基金支付比例，適當增加適宜少年兒童診療的葯品、診療項目和服務設施。具體辦法按照國家和省相關規定由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第十七條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構（含定點社區衛生服務機構）管理，參保城鎮居民符合規定需住院治療的，可就近選擇西安市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構就醫；急診、搶救病人不受此限制，但應在3個工作日內到區醫療保險經辦機構辦理審批手續。

第十八條 參保城鎮居民在定點醫療機構發生的符合醫療保險結付規定的住院（含家庭病床）醫療費用，實行確定起付標准、超過起付標准以上部分按醫院級別分比例支付以及最高支付限額控制的辦法。

（一）起付標准按照不同類別的定點醫療機構劃分為: 社區衛生服務機構250元；一級醫院350元；二級醫院500元；三級醫院700元。

（二）年度累計最高支付限額(住院和門診大病的總費用)：城鎮非從業居民3.5萬元、少年兒童4萬元（參保城鎮居民連續繳費滿10年的，從下一年度起最高支付限額可予適當提高）。

（三）起付標准以上至最高支付限額以下的符合規定的住院醫療費用，在不同級別的定點醫療機構,按照以下比例支付:

1．城鎮非從業居民

社區衛生服務機構，統籌基金支付70%，個人承擔30%；

一級醫院，統籌基金支付60%,個人承擔40%；

二級醫院，統籌基金支付50%,個人承擔50%；

三級醫院，統籌基金支付40%,個人承擔60%。

2．少年兒童統籌基金支付比例按城鎮非從業居民相應標准提高5%執行。

（四）門診大病包括：門診特殊病種（惡性腫瘤門診放化療、門診腎透析、器官移植術後服抗排斥葯）和慢性病（高血壓、冠心病、糖尿病）。

門診治療特殊病種和慢性病管理辦法參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。門診治療特殊病種：統籌基金支付50%，個人負擔50%；門診治療慢性病：一個年度內，在定點醫療機構發生的門診治療慢性病的醫療費累計超過350元的，超過部分由統籌金按照50%的標准支付，統籌基金最高支付限額為2000元。

（五）城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上和支付范圍以外的醫療費用統籌基金不再負擔，可以通過建立大額醫療補助、商業健康保險或醫療救助等方式解決。

（六）城鎮居民基本醫療保險基金結余率不超過15%，風險儲備金不低於15%。

第十九條 城鎮居民基本醫療保險基金不予支付下列費用：

（一）未經批准在非定點醫療機構就診發生的醫療費用;

（二）自殺、自殘的（精神病除外）；

（三）打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；

（四）交通事故、意外傷害、醫療事故等;

（五）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的；

（六）屬於工傷保險（含職業病）或生育保險支付范圍的；

（七）國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

第二十條 因病情需要轉院或赴外地治療的，其轉診條件、轉診程序、轉診要求及費用審核報銷辦法按《西安市城鎮職工基本醫療保險就醫轉診暫行規定》執行。

第二十一條 參保居民因探親、休假等原因在異地發生的急診住院醫療費用，納入基本醫療保險基金支付范圍。具體管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。

第二十二條 城鎮居民基本醫療保險待遇標准，根據我市經濟發展和物價水平變化情況，按照收支平衡、待遇逐步提高的原則，由市勞動和社會保障行政部門適時進行調整。

Ⅱ 請問一下，基本醫療保險和城鄉居民醫療保險有什麼區別嗎

1、參保對象不同。

基本醫療保險的參保對象為有正式合同制或者編制的工作人員（企業、機關、事業單位、社會團等）。城鄉居民醫療保險的參保對象主要是無正規工作單位或者合同、編制的人員。

2、繳費方式不同。

基本醫療保險是按照一定的繳費基數，由單位以及參保人員分別按照不同比例進行繳費。城鄉居民醫療保險的繳費方式是由個人繳費，並且繳納一年的費用就享受一年的待遇。

3、賬戶類型不同。

基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合，基本醫療保險基金個人繳費全部劃入個人賬戶，單位繳費按30%左右劃入個人賬戶，其餘部分建立統籌基金。城鄉居民醫療保險是沒有個人賬戶的。

4、繳費年限不同。

基本醫療保險的繳費年限規定是在到達退休年齡時必須累計繳費滿25年。居民醫保的繳費年限不受此年限的約束，以一年為單位繳費並享受醫保。

5、繳費方式不同。

基本醫療保險一般由工作單位代為申報並實行醫保費用代繳代扣。城鄉居民醫療保險由本人或者他人代為辦理申報並進行繳費。

6、基金使用方式不同。

基本醫療保險基金中的統籌基金主要支付大額和住院醫療費用，個人帳戶主要支付小額和門診醫療費用。城鄉居民醫療保險的因沒有個人賬戶，其對應的基金一般用於支付大額和住院醫療費用。

Ⅲ 基本醫療保險和城鄉居民醫療保險的區別_，兩個我都交了，下次是不是只要交一個。

只能選擇一種。
城鎮職工基本醫療保險是我國醫療保險的組成(城鎮職工醫療保險，城鎮居民醫療保險，新型農村合作醫療)之一，是為補償勞動者因疾病風險遭受經濟損失而建立一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用後，與醫療保險經辦機構給與一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經濟風險。

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。

城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險的區別：

適用人群不同：

城鎮職工醫療保險的適用人群為城鎮所有用人單位的職工，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、港澳台商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業等單位的職工。

城鎮居民醫療保險的適用人群為，城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋范圍以外的城鎮居民，主要包括未成年居民，指中小學階段學生(含職業高中、中專、技校學生)、學齡前兒童及其他未滿18周歲的未成年居民;老年居民，指男滿60周歲、女滿55周歲以上的城鎮居民;以及其他非從業的城鎮成年居民。大學生將來也要納入城鎮居民醫療保險范圍。

繳費方式不同：

城鎮職工醫療保險是根據單位的職工工資總額按一定的繳費比例，由單位統一繳納;
其中單位要承擔職工工資總額7%，個人承擔本人繳費工資基數的2%。今年由於經濟危機對企業的經營造成的一定的影響，從今年4月到12月時間段內，將企業單位的繳費由7%下調至6%，以減輕企業負擔。

城鎮居民醫療保險是個人通過所在居委會或學校(幼兒園)繳費，同時政府在個人和家庭繳費的基礎上給予補助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金籌集標准每人每年分別為100元、360元、360元，其中個人繳納分別為40元、280元、150元;政府補助分別為60元、60元、210元。可以看出，城鎮居民醫療保險的籌集標准要比城鎮職工醫療保險低很多，約為城鎮職工醫療保險基金人均籌資額的1/5。

享受待遇不同：

參加城鎮職工醫療保險的職工可享受住院費用報銷、統籌病種門診費用報銷以及用於支付門診醫療費的個人帳戶待遇，其報銷比例較城鎮居民醫療保險高一些。在職職工住院的費用，在扣除范圍外費用以後，最低起付線以上至5000元的部分，按75%報銷;5000元至10000元的部分按80%報銷;10000元以上的部分按85%報銷，退休人員相應提高10%;統籌病種門診費用報銷，在職職工為80%，退休職工為85%。

參加城鎮居民醫療保險的居民可享受住院費用報銷和統籌病種門診費用報銷待遇。由於繳費費率較低，因此待遇也相對低一些。參保居民的住院費用報銷，在扣除范圍外費用以後，最低起付線(同城鎮職工醫保)以上的部分，按55%報銷，每個醫療年度最高可累計報銷3萬元。統籌病種門診費用，在起付線(300元)以上的，按50%報銷。

就醫管理要求不同：

參加市直城鎮職工醫療保險的職工，需在煙台市醫療保險定點醫院就醫，方可享受報銷待遇。

參加城鎮居民醫療保險的居民，12周歲(含12周歲)以下的未成年居民因病住院，可直接到市轄五區范圍內設有兒科病房的定點醫院就醫，不受醫院級別限制;12周歲以上的居民，首診需在五區范圍內二級以下(含二級)定點醫院就醫，確因技術水平所限診治有困難的，可本著逐級轉診的原則，辦理市內轉診手續後，再轉至高一級別醫院進行診治。

Ⅳ 城鄉居民最高檔繳費計算的基本醫療保險統籌基金支付額是什麼意思

指國家為保障參保職工的基本醫療待遇，以杭州市為例。

《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》對其有相應的規定：

第六十一條醫療費的結算按以下規定執行：

(一)應當由住院統籌基金支付的住院醫療費，由定點醫療機構按月與醫保經辦機構結算。

(二)應當由住院統籌基金支付的規定病種門診醫療費，按本辦法規定實時結算的，由定點醫療機構按月與醫保經辦機構結算；

(三)應當由公務員門診統籌基金支付的門診醫療費，由定點醫療機構按月與醫保經辦機構結算。

(4)城鄉居民醫療保險基金風險管理擴展閱讀：

《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》相關法條：

第四十一條參保人員經醫保經辦機構批准轉市外(限上海、北京兩地)定點醫療機構就醫的，其符合基本醫療保險開支范圍的醫療費，先由個人自理總醫療費的10%。

再按本辦法有關三級及相應醫療機構就醫的規定辦理。常駐外地工作3個月以上的參保人員和異地安置(含在異地連續居住滿1年)的退休人員。

第四十二條 經醫保經辦機構核准登記後，可在經常居住地附近選擇兩家定點醫療機構就醫，其中一家為門診醫療機構。臨時外出的參保人員患臨時性疾病時，可選擇當地一家定點醫療機構就醫。

Ⅳ 城鎮居民醫療保險享受統籌基金支付是否還同時享受住院期間的費用報銷

1，若是用醫保住院，在結賬時收據上會註明統籌基金支付的金額，自付比例金額（含門檻費，醫保項目的自付比例），自費金額（醫保項目外的費用），個人僅需支付自費和自付的費用。
2，若還有商業保險，可根據所買的住院醫療保險所註明的報銷比例，報銷自付費用金額。
3，若保的是住院生活津貼保險，這個跟住院費用無關，按住院天數按一天多少費用補貼（根據條款規定的天數和約定的日補貼費用）

Ⅵ 城鄉居民醫療保險和農保有什麼區別

城鎮職工基本醫療保險是我國醫療保險的組成(城鎮職工醫療保險，城鎮居民醫療保險，新型農村合作醫療)之一，是為補償勞動者因疾病風險遭受經濟損失而建立一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用後，與醫療保險經辦機構給與一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經濟風險。
城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。
城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險的區別：
適用人群不同：
城鎮職工醫療保險的適用人群為城鎮所有用人單位的職工，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、港澳台商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業等單位的職工。
城鎮居民醫療保險的適用人群為，城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋范圍以外的城鎮居民，主要包括未成年居民，指中小學階段學生(含職業高中、中專、技校學生)、學齡前兒童及其他未滿18周歲的未成年居民;老年居民，指男滿60周歲、女滿55周歲以上的城鎮居民;以及其他非從業的城鎮成年居民。大學生將來也要納入城鎮居民醫療保險范圍。
繳費方式不同：
城鎮職工醫療保險是根據單位的職工工資總額按一定的繳費比例，由單位統一繳納;
其中單位要承擔職工工資總額7%，個人承擔本人繳費工資基數的2%。今年由於經濟危機對企業的經營造成的一定的影響，從今年4月到12月時間段內，將企業單位的繳費由7%下調至6%，以減輕企業負擔。
城鎮居民醫療保險是個人通過所在居委會或學校(幼兒園)繳費，同時政府在個人和家庭繳費的基礎上給予補助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金籌集標准每人每年分別為100元、360元、360元，其中個人繳納分別為40元、280元、150元;政府補助分別為60元、60元、210元。可以看出，城鎮居民醫療保險的籌集標准要比城鎮職工醫療保險低很多，約為城鎮職工醫療保險基金人均籌資額的1/5。
享受待遇不同：
參加城鎮職工醫療保險的職工可享受住院費用報銷、統籌病種門診費用報銷以及用於支付門診醫療費的個人帳戶待遇，其報銷比例較城鎮居民醫療保險高一些。在職職工住院的費用，在扣除范圍外費用以後，最低起付線以上至5000元的部分，按75%報銷;5000元至10000元的部分按80%報銷;10000元以上的部分按85%報銷，退休人員相應提高10%;統籌病種門診費用報銷，在職職工為80%，退休職工為85%。
參加城鎮居民醫療保險的居民可享受住院費用報銷和統籌病種門診費用報銷待遇。由於繳費費率較低，因此待遇也相對低一些。參保居民的住院費用報銷，在扣除范圍外費用以後，最低起付線(同城鎮職工醫保)以上的部分，按55%報銷，每個醫療年度最高可累計報銷3萬元。統籌病種門診費用，在起付線(300元)以上的，按50%報銷。
就醫管理要求不同：
參加市直城鎮職工醫療保險的職工，需在煙台市醫療保險定點醫院就醫，方可享受報銷待遇。
參加城鎮居民醫療保險的居民，12周歲(含12周歲)以下的未成年居民因病住院，可直接到市轄五區范圍內設有兒科病房的定點醫院就醫，不受醫院級別限制;12周歲以上的居民，首診需在五區范圍內二級以下(含二級)定點醫院就醫，確因技術水平所限診治有困難的，可本著逐級轉診的原則，辦理市內轉診手續後，再轉至高一級別醫院進行診治。