大病保險業務管理

1. 城鄉居民大病保險的工作通知

為貫徹落實黨的十八屆三中全會關於加快推進重特大疾病醫療保險和救助制度建設的要求，根據國家發展改革委等6部門《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號），現就加快推進城鄉居民大病保險工作通知如下。
一、進一步提高思想認識
加快推進城鄉居民大病保險工作，有利於健全全民醫保體系，築牢群眾看病就醫的網底；有利於減輕人民群眾大病醫療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧，促進社會公平正義；有利於創新管理服務方式，發揮商業保險的管理和專業優勢；有利於完善分級診療服務體系，促進醫療機構提升服務水平。各地方、各部門要充分認識加快推進城鄉居民大病保險工作的重要性、緊迫性，周密部署，統籌協調，務求實效。
二、全面推開試點工作
嚴格貫徹落實《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》要求，2014年全面推開城鄉居民大病保險試點工作。已經開展試點的省份要切實抓好有關各項工作，認真組織實施，及時研究解決試點中存在的問題，在總結經驗的基礎上，逐步擴大實施范圍；尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。
三、加強組織領導
各地要加強對推進大病保險工作的組織領導，建立健全由醫改辦牽頭，發展改革、財政、人力資源社會保障、民政、衛生計生、保監等部門參與的協調推進工作機制。各地醫改辦要加大統籌協調力度，明確工作進度，細化配套措施。尚未制定大病保險工作實施方案的省份，要在2014年5月底前出台有關文件並報國務院醫改辦和有關主管部門備案。
四、強化政策宣傳和培訓
各地要採取多種形式做好城鄉居民大病保險的宣傳和政策解讀，使群眾真正了解這項政策的實惠，能夠「求助有門」。加強對有關主管部門及相關工作人員的培訓，使其理解掌握這項政策的內涵實質，全面落實有關政策要求，合理引導社會預期，為加快推進大病保險工作營造良好的社會氛圍。
五、加強督促檢查和考核評估
各地要加強對大病保險工作的指導和督促檢查，做好跟蹤分析、監測評價等工作。建立完善以保障水平和參保人員滿意度等為主要內容的商業保險機構考核評價辦法。國務院醫改辦將對各地開展城鄉居民大病保險工作情況進行考核評估。
六、強化重大問題研究
各地醫改辦要會同有關部門，加大對合規醫療費用界定、提升統籌層次、完善籌資機制等重大問題的研究力度，及時完善相關政策，健全大病保險制度。各地醫改辦會同有關部門每年要對大病保險工作進展和運行情況進行總結，年度總結報告報國務院醫改辦和有關主管部門。
七、強化監管和服務
加強對醫療服務質量和醫療費用的監管，控制不合理醫療行為和費用。加強對商業保險機構的監管，通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務質量和水平，維護參保人合法權益，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。鼓勵商業保險機構利用全國網路優勢，為參保人員提供「一站式」即時結算、異地結算等服務，確保群眾方便及時得到大病保險補償。建立大病保險信息通報制度，大病保險籌資標准、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監督。
各地在推進城鄉居民大病保險工作中遇到的重大問題，要及時向國務院醫改辦和有關主管部門報告。
八、工作進度
截至2014年年底，大病醫保已在27個省開展了392個統籌項目，覆蓋人口7億人。

2. 新農合大病保險怎麼辦理

一、新農合參保方式

1、鄉、村幹部上門集中收繳方式

農民持《新型農村合作醫療證》、《戶口薄》到本村、組指定的地點辦理參合登記，填寫《參合人員繳費參合登記表》，經辦人員審查，收繳農民個人參合資金，同時開具由省財政廳統一印製的新型農村合作醫療收款收據

2、村集體經濟代繳方式

鼓勵村集體經濟好的村，實行由村集體經濟統一交納參合資金，村負責人持新型農村合作醫療登記冊、戶口登記冊到鄉鎮新農合經辦機構填寫、匯總《參合人員繳費參合登記表》，經辦人員審查，收繳農民個人參合資金，同時開具由省財政廳統一印製的新型農村合作醫療收款收據

3、農民主動到鄉鎮新農合經辦機構繳納方式

農民持《新型農村合作醫療證》、《戶口薄》到鄉鎮新農合經辦機構辦理參合登記，填寫《參合人員繳費參合登記表》，經辦人員審查，收繳農民個人參合資金，同時開具由省財政廳統一印製的新型農村合作醫療收款收據

二、新農合繳費標准

1、農民個人（以戶為單位）每人每年繳納合作醫療基金20元

2、國家、省、市、縣政府按實際參合人數每人每年給予80元補助

註：參合有效期為繳費後次年1月1日至12月31日

三、申辦新農合條件

凡戶籍為本鎮農業人口，以戶為單位，繳納合作醫療基金均可以參加新農合

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新農合免賠

1、因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、違法犯罪、工傷、糾紛、毀容、性傳播疾病、交通事故等所致的傷殘；故意犯罪、拒捕和其他故意行為所致的傷殘

2、鑲牙、義肢、各種美容健美項目以及非功能性整容、矯形近視眼、矯正術氣功療法音療法和保健性的營養療法磁療等費用

3、各種預防接種、保健性醫葯費用和自購葯品費、未經批准使用非基本葯物的費用

4、住院期間的伙食費、陪護費、營養費、空調費、救護車費、保溫箱費、特殊醫用材料費，超過普通病房床位的費用

5、未經批准不在指定的醫療機構（在營利性醫院就診的）住院所發生的醫葯費用、超范圍項目的檢查費

6、城鎮職工醫療保險不能報銷的診療項目和葯費

7、住院不予補償和支付部分費用范圍

3. 社保補充和大病保險業務承保風險管理的四道防線

第十二條

社保業務核保應把握的要點包括：

1.基礎數據是否准確性。要結合所審核社保業務的具體情況，分析所搜集的基礎數據
是否准確。既往的賠付數據是否完整、醫保政策是否有所調整、參保人數與參保率是否匹
配、平均醫療費用與平均住院天數是否符合醫療常規、醫療費用上漲率與經濟增長是否匹
配等，確保每一項數據都有理有據。
2.保障計劃是否合理。要結合公司已承保的類似業務所制定的保障方案及當地的實際
需求，評估保障計劃的合理性，在預計保費與保障計劃不相匹配時，要及時溝通並加以完
善。
3.賠付率預估是否准確。要結合既往數據，考慮社保政策的調整、保障方案改變、醫
療費用上漲、被保險人群變動、保費增減等因素，准確預估項目承保年度賠付率。並按照
全口徑核算要求，客觀評估社保項目的盈利能力。
4.續保調整是否合理。對於既往在公司已承保的項目續保時，要充分利用公司系統中
的賠付數據，分析賠付集中的人群、責任，賠付的節奏及時間特點，聯合辦公對不合理醫
療行為的干預效果等，對續保條件作出合理的調整建議。

4. 湖北省保監局在武漢市開展大病保險業務提出的"八個必須，八個嚴禁」的監管要求具體內容是什麼

八個必須、八個嚴禁
即：必須建立健全職業病危害防治責任制，嚴禁責任不落實違法違規生產；必須保證工作場所符合職業衛生要求，嚴禁在職業病危害超標環境中作業；必須設置職業病防護設施並保證有效運行，嚴禁不設置不使用；必須為勞動者配備符合要求的防護用品，嚴禁配發假冒偽劣防護用品；必須在工作場所與作業崗位設置警示標識和告知卡，嚴禁隱瞞職業病危害；必須定期進行職業病危害檢測，嚴禁弄虛作假或少檢漏檢；必須對勞動者進行職業衛生培訓，嚴禁不培訓或培訓不合格上崗；必須組織勞動者職業健康檢查並建立監護檔案，嚴禁不體檢不建檔。

5. 大病醫療保險報銷流程

除規定的22類大病外，年度累計費用很大的新農合參合農民符合政策的也可以享受大病報銷。按規定，除上述22類重大疾病外，參合農村居民當年度住院和大病門診醫療費用，經新農合報銷後，新農合報銷政策范圍內個人自負費用年度累計2萬元以上(含2萬元)部分和政策范圍外個人自負費用年度累計4萬元以上(含4萬元)部分，也在報銷范圍之內。
除患22類重大疾病外的參合農村居民，其住院和大病門診納入新農合報銷政策范圍內的個人自負費用年度累計超過2萬元以上部分，按60% 比例給予救助;新農合報銷政策范圍外費用年度累計超過4萬元以上部分，按20%比例給予救助。
而對新農合報銷政策范圍外費用規定其占醫療總費用比例上限，一級新農合定點醫療機構為10%、二級新農合定點醫療機構為20%、市級及市外新農合定點醫療機構為30%，高於上限的范圍外費用不予救助。
對納入大病救助范圍的22類重大疾病，衛生行政部門被要求按照衛生部確定的臨床路徑合理測算病種費用及付費定額，逐步實施住院按病種付費;對其他病種，各區(市)衛生行政部門要結合自身實際，積極探索開展新農合支付方式改革，在實施農村大病醫療救助的同時，有效控制醫療費用不合理增長，切實減輕參合農村居民醫療費用負擔。而本市還要求衛生部門和社會慈善機構要建立長期合作機制，提高救助效率，降低救助成本，形成合力。要求財政、民政 、衛生等部門要建立健全農村大病醫療救助的民主監督機制，及時將農村大病醫療救助政策、辦理程序、救助標准、救助對象、救助金額等向社會公布，設立並公開咨詢監督電話，接受群眾、社會監督及審計、監察等部門監。

6. 保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法的第七章 風險調節

第四十一條 保險公司經營大病保險應遵循收支平衡、保本微利原則。
保險公司應合理定價，與投保人協商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。
第四十二條 保險公司應與投保人協商建立動態風險調節機制，採取合理方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。
第四十三條 保險公司應根據大病保險實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，依據大病保險合作協議與投保人協商調整下一保險期間的保險責任、保險費率等。
第四十四條 保險公司應與投保人協商，在一個保險期間內因當地基本醫保政策調整或其他政策性因素導致的大病保險業務虧損，應由投保人進行相應補償。

7. 保險公司大病業務管理崗是干什麼的

分理賠和推銷 理賠拿死工資 推銷收入無上限 幾百 幾千 幾萬 幾十萬 甚至幾百萬

8. 大病保險包括哪些大病

大病保險一般指城鄉居民大病保險。大病保險是對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的「因病致貧、因病返貧」問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。2012年8月24日，國家發展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等六部委《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》發布，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔，大病醫保報銷比例不低於50%。那麼大病保險包括哪些病？
目前我國對「大病醫保」的「大病」范疇尚未有明確、統一的界定。按照此前中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定重大疾病保險的疾病定義，共明確了25種大病，包括：1) 惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤、2) 急性心肌梗塞、3) 腦中風後遺症—永久性的功能障礙、4) 重大器官移植術或造血幹細胞移植術—須異體移植手術、5) 冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)—須開胸手術、6) 終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期) —須透析治療或腎臟移植手術、7) 多個肢體缺失—完全性斷離、8) 急性或亞急性重症肝炎、9) 良性腦腫瘤—須開顱手術或放射治療、10) 慢性肝功能衰竭失代償期—不包括酗酒或葯 物濫用所致、11) 腦炎後遺症或腦膜炎後遺症—永久性的功能障礙、12) 深度昏迷—不包括酗酒或葯物濫用所致、13) 雙耳失聰—永久不可逆、14) 雙目失明—永久不可逆、15) 癱瘓—永久完全、16) 心臟瓣膜手術—須開胸手術、17) 嚴重阿爾茨海默病—自主生活能力完全喪失、18) 嚴重腦損傷—永久性的功能障礙、19) 嚴重帕金森病—自主生活能力完全喪失、20) 嚴重Ⅲ度燒傷—至少達體表面積的20%、21) 嚴重原發性肺動脈高壓—有心力衰竭表現、22) 嚴重運動神經元病—自主生活能力完全喪失、23) 語言能力喪失—完全喪失且經積極治療至少12個月、24) 重型再生障礙性貧血、25) 主動脈手術—須開胸或開腹手術。
大病醫保范圍不包括：沒有經過批准在非定點醫院就診的（緊急搶救除外）； 由於患職業病、因工負傷或工傷舊病復發的； 由於交通事故造成傷害的；由於自身違反國家法律法規造成傷害的；由於責任事故而導致食物中毒的；由於自身自殺造成治療的（精神病發作除外）；由於醫療事故而致傷害的；依據國家及本市規定醫療費用應當由自身支付的。