醫保基金管理制度的發展歷程

㈠ 我國社會保險基金管理的改革與發展

我也不知道你需要具體的哪一方面我就簡單的說說
深化我國社會保障改革的理論思考
前言:近年來,中國的社會保障改革似乎又進入了一個關鍵時期,理論界和政策層面一些人士各種議論紛紛,包括主張再來一次顛覆性改革的,包括只要濟貧制度而不要社會保險的,以及要求回復到現收現付模式的,等等,不一而足。作者在2000年曾先後參與在中南海、釣魚台等地方召開的中國社會保障改革內部座談會,並就國務院今年頒發的新的改革方案較系統地闡述過自己的觀點,作者是主張在現行框架下推進社會保障制度改革的,新方案體現了這一指導思想。現將作者的部分發言加以整理並公開發表出來。
影響社會保障制度的因素是非常復雜的,不能僅從經濟的或政治的或社會的層面去考慮社會保障制度的建設。縱觀世界,可以發現,任何社會保障制度的產生與發展,幾乎都不是由單一因素決定的。否則,我們就很難理解為什麼社會保險制度不是最早出現在發達的老牌資本主義國家英國,而是出現在較為薄弱的德意志?為什麼在一些福利國家陷入重重困境的同時,亦還有澳大利亞、丹麥等國家卻在繼續強化並保持著福利國家模式的健康發展?為什麼美國作為世界上最發達的經濟大國,卻還有4000萬人口缺乏基本的醫療保障,而中國卻在計劃經濟時代建立了惠及全民的醫療保障體系?為什麼許多西方國家學者或國際組織在建議中國養老保險制度採用智利模式的同時,卻根本不可能在其本國實施這種完全由個人負責的制度?等等。對此,唯一的解釋便是現代社會保障制度的確定乃至修訂,均要接受經濟的、社會的、政治的乃至歷史文化、倫理道德的影響,依賴單一因素所做出的決策通常不會是最優決策,大多將註定要遭遇失敗的命運。清楚地認識這一點,對處於漸進改革、綜合轉型時期的我國而言,更是有著重要意義。因此,在我國社會保障改革事業進程中,就必然需要綜合考慮多元因素的影響,並在推進中確保求穩、求妥、不留後遺症。
有必要堅持在現行框架下推進改革的基本取向。這一觀點的主要理由有三:首先,社會保障的直接功能是解除國民的後顧之憂,這種制度自產生發展至今就是建立在政府信用、連續穩定的基礎之上的。必須承認,我國的社會保障制度自改革以來已經遇到了信譽危機,這種信譽危機起因於社會保障網的殘缺、改革政策的不穩定性、社會保障待遇的無法全部兌現,以及過分強調個人負責的輿論渲染;它的直接後果就是導致了居民對政府信用的懷疑和對自己未來生活的信心不足,而維護社會保障的信譽、政府的信用和重振國民對未來生活的信心,均需要保持改革政策的連續性和相對穩定性。其次,社會保障改革以來所確立的基本原則與方針,既考慮了國家、企業與個人的責任分擔,又較好地兼顧了公平與效率,從而是值得肯定的,新制度在實踐中遇到的問題並非新制度自身造成,而是歷史因素及其他現實因素綜合影響的結果,因此,當前應當討論並需要解決的問題主要是如何消化歷史包袱,改善制約新制度生存與發展的現實條件,如調整財政支出結構、加快醫療衛生體制改革、完善資本市場等等,而不是放棄正在改革中得到確立的新制度框架。再次,維護現有制度的基本框架,還是因為特殊的國情決定了我國既不可能重走由政府完全直接負責的現收現付制老路,也不可能走個人完全積累的極端激進型道路,而中間道路卻是一種比較理性的選擇。因此,我堅持認為下一步改革的深化應當在現有基本框架下進行,但現有框架仍然需要完善。
需要樹立公平優先、兼顧效率、調節收入分配、實現可持續發展的指導思想。社會保障的產生與建立這種制度的根本目的,即是為了維護社會穩定、矯正「市場失靈」、實現經濟社會的協調發展,它受整個社會經濟關系(在我國是效率優先、兼顧公平)的制約,但自身卻必須是公平優先,在此基礎上兼顧效率(這里的效率是指社會保障自身的效率),實現可持續發展。如果說改革開放初期,是「平均主義」與「大鍋飯」盛行,需要矯枉過正;那麼,經過20年來的發展,情況又確實發生了巨大的變化,即收入分配不公已成新的社會問題。因此,我們既不能為了公平而放棄效率,也不能對貧富差距擴大化問題視而不見;社會保障改革應當有利於保護低收入階層的利益,改革的推進不能將職工對改革的熱情變成對改革的憎恨。針對目前的現狀,我認為提高社會保障對收入分配的調節力度是完全必要的,它很自然地應當包括開辟社會保障新的籌資渠道、盡快推進社會保障制度的廣覆蓋、適度提高基本養老保險制度中社會統籌中的份額、建立完整的對貧困居民的社會救助政策等。
在確定政府主導、責任共擔、水平適度、監控有力的基本思路的同時,堅持漸進改革。基於中國的現實國情,包括政治的、經濟的、社會的、文化的綜合影響,在我國社會保障改革和制度建設中,既要避免構成政府的沉重負擔,也不能對家庭或個人構成巨大壓力,在整個社會並未像前蘇聯、東歐國家及智利等發生劇變的條件下,社會保障改革不能走向極端也不可能走向極端。理性的思路就是要建立一種政府主導、責任共擔、水平適度、有效監控的新型制度;理性的策略則是不能急於求成,而是同樣需要漸進式地推進。例如,計劃經濟幾十年造成的中老年職工養老金欠帳,就絕對不是現在一代人或一屆政府可以償還的,任何寄希望於一代人或一屆政府完成這樣巨大的還帳任務,不論採用何種手段,都是不現實的,也是註定行不通的。因此,採取自然過渡的方式來消化歷史欠帳,促進新制度的最終確立,或許是一條最適合中國現實國情的選擇;即國家只保證做實已經進入新的養老保險制度的人的個人帳戶,而對此前的欠帳仍然採取現收現付方式,其結果必然是進入新制度中的人越來越多,而完全現收現付者自然減少,只不過需要的時間可能長一些,但償還歷史巨額債務卻不會構成現時的巨大壓力,我們仍然會沿著改革中確定的既有目標前進。
在改革策略上宜採取多層次與多元化相結合、官民結合、統放結合、強制性制度安排與發揮市場及家庭或個人作用相結合。我的這些觀點其實早已在多個場合闡述過,但仍有重復的必要,因為我始終認為這是我國社會保障改革中應當盡快採取的措施,這些措施的採取將能夠解決很多現實問題。例如,強調多層次與多元化相結合,並將多元制度安排作為必要的過渡,將能夠解決不同群體對社會保障的不同需求,從而既能夠減少改革的阻力與即期成本,又不會扭曲邁向改革目標的路徑,因為至少在現階段,我國還不具備建立一元化的社會保障制度的客觀條件;強調官與民相結合,是基於責任共擔的改革方向,充分調動民間的、社會的力量,如在企事業單位自願基礎上建立補充保險制度,大力發展慈善機構及其他非營利性組織並對慈善事業給予直接的稅收優惠等,均可以不斷壯大民間力量,彌補政府力量的不足。強調統與放相結合,就是要對中央政府與地方政府的社會保障事權進行明確劃分,實現中央統一決策與分級負責相結合,最好是在人大立法中對此予以明確,在層次上應當實行社會保障的基本原則由立法規范,中央則統一管理基本養老保險制度、軍人社會保障制度及重大災害的救濟等少數社會保障項目,其他社會保障項目則應當下放,由地方政府充當直接責任主體,職責劃分明確、中央與地方協調推進,將使社會保障改革進展順利。強調強制性制度安排與發揮市場及家庭或個人作用相結合,是在不損害受保障群體的利益的條件下,對能夠由市場替代的盡量由市場提供,可以由家庭提供的應當鼓勵並有相應的政策支持家庭提供(如老年人的家庭扶養問題等)。在此,尤其需要始終維護家庭保障的基礎作用,如哺幼養老既是我國傳統倫常所要求的基本道德,更是我國《婚姻法》、《繼承法》、《老年人權益保障法》等多部現行法律所明確規范的,因此,國家在考慮社會保障制度安排時應當與這些法律相銜接,並促使獲得雙重效果。
關於費改稅問題。對這個問題,需要分層次來考慮:一方面,我贊同開辟新的稅收渠道或者將原來的有關稅種收入用作社會保障支出(即調整財政支出結構),如個人所得稅、遺產稅、非慈善性捐贈稅乃至特別消費稅或其他附加稅,這些稅收都屬於收入分配調節范疇,用於社會保障支出屬於恰到好處,從而值得決策層採納;另一方面,我對目前討論得更多的社會保險費改稅問題卻持有與大多數人不同的觀點,即社會保險費改稅應當緩行,因為這種改變不利於控制國家財政的責任,亦並不能真正解決現有的一些問題。具體理由包括:一是征稅與征費的強制性強弱,不在於名稱而在於對社會保險基金籌集的立法,即社會保險法與稅法的效力是完全相同的,因此,那種寄希望於通過征稅來解決征繳難問題的人至少是對社會保險費、稅在世界上不同國家所具有的同等強制性不了解;二是費、稅之爭不是簡單的籌資手段之爭,而是必然涉及到採取何種制度模式的問題,國際上凡採取完全積累或個人帳戶的國家,都是採取征費方式而非征稅方式來籌集社會保險基金,而採取現收現付模式的國家則既有徵稅的也有徵費的,因為稅收的公共性質與個人帳戶或完全積累的私人性質是不相容的;三是費改稅後,社會保險制度的剛性加上稅收的剛性,將促使現收現付製得以恢復並被強化,它雖然能夠緩和現階段的基金支付危機,卻給國家財政的長期負擔埋下了隱患,國家財政尤其是在中國人口老年化加速度進行的現在乃至未來相當長的時期都具有不宜性;四是費改稅後,國家財政將由後台走向前台,國家從社會保險尤其是養老保險的間接責任主體變成直接責任主體,財政與社會保險制度的合二為一,既不符合社會保險制度追求自我平衡的國際趨勢,也不利於有效控制社會保險支出膨脹的風險,從而可能構成對國家財政正常運行的新的壓力源;五是在中國的現階段,地區發展極不平衡,而各種社會保險項目的財務機制並不相同,所要求的統籌層次也不一樣,費改稅還將面臨著許多難以逾越的技術難題,這些技術難題絕對不容小視,它將決定這種改革的效果不會像主張費改稅的人士所期望的那樣。因此,社會保險費改稅並不必然改變社會保險主要是養老保險所面臨的困難,其強制徵收、專款專用、追求周期自我平衡的特徵,決定了國家不能將其與其他收費等同視之,與其在費、稅之間費力爭論,不如加快社會保險立法,多花功夫擴大覆蓋面,同時完善基金籌集與管理機制,強化監控。
關於經濟保障與服務保障的結合。在討論社會保障改革時,我認為還不能只討論經濟保障問題,還需要同時討論服務保障問題,因為經濟保障事實上需要服務保障配套。如養老金的社會化發放需要服務系統,失業工人的培訓需要職業培訓系統,醫療保險的落實需要醫療服務系統;即使是能夠領取養老金的退休人員,也呈現出對養老院的需求增長的趨勢,而服務保障還能夠在某種

程度上改善經濟保障並補充經濟保障的不足。因此,應當將服務保障納入社會保障體系並佔有相當重要的地位。我主張以社區服務為基礎,以社會化服務系統為主導,輔之以各單位內部的服務系統,現階段尤其應當強化社區服務系統,理順社會化服務系統,大力改造單位內部的服務系統,它對於促進經濟性的社會保障制度改革和緩和失業問題等,都具有重大的意義。
關於養老保險。一是職工養老保險制度需要繼續完善,在堅持統帳結合的原則下調整社會統籌與個人帳戶的結構為必要舉措,我認為應當增大統籌部分的比例,縮小個人帳戶的規模,以便增強基本養老保險的互濟功能與收入分配調節功能;同時,主張在調小個人帳戶的基礎上,明確劃出責任起訖時間,逐步填實個人帳戶。二是對公務員基本養老保險的制度安排,宜與企業職工基本養老保險並軌,以避免制度分異激化階層沖突、增加運行成本;但從有利於將社會精英吸收到公務員隊伍出發,亦應在基本養老保險制度之外再行建立補充待遇,根據職級高低、在國家機關服務年限長短、正常離退職與非正常離退職等情形實行一次性補償;但若短期內無法統一認識,則可以延後再研究,目的即是不要因此影響企業職工養老保險制度的定型。此外,還有一個需要引起關注的重要問題就是農村的養老保險等問題,因為農民對養老保險等社會保障的需求是客觀的,尤其是已經非農化或正在非農化的具有鄉村戶口的職工對社會保障(如工傷保障等)的需求,更是不容迴避的現實問題,現階段一些富裕鄉村對村民福利採取全部包下來的做法和一些貧困地區連「五保戶」的生存也出現了困難的極端情形,表明農村社會保障尤其是養老保障等處於失控狀態,如果不能及時加以引導,其後果同樣是十分嚴重的,對此,建議採取區域推進策略,而不宜全國展開,選擇自東向西、自發達地區向落後地區逐步推進的策略,實行自我負責為主、集體補助為輔、政策引導與政府適度介入相結合,通過鄉村社會保障區域試點的示範,來規范農村的社會保障事務,這將是一項並不需要太多成本卻又能夠消除重大社會風險的舉措。
關於其他社會保障制度安排,同樣存在著完善的必要性。例如,補充保險制度急切需要明確監管部門,並由其負起制定規則並實施監管的責任,因為盡管補充保險應當且可以按照市場化來運營和管理,但在市場體制還未成熟的條件下,政府的監控先嚴後松仍然具有必要性;下崗職工基本生活保障制度應當盡快與失業保險制度並軌,為此需要盡快擴充失業保險基金,以便應付加入WTO後可能出現的失業保險金支付高峰;醫療保險急切需要建立以良好醫德為基礎的醫生執業資格制度,並真正實現醫務人員之間的良性競爭;在推進城市居民最低生活保障制度時,需要摒棄歧視性色彩,同時將居民的非工資性收入(如房產收入、存款收入、捐贈收入及其他收入等)納入家庭收入統計范圍,並盡可能地採取統一的現金或物質援助方式,防止多種補貼(如現金補貼、房租補貼、子女教育補貼、糧油補貼、「送溫暖」等)並存情形下造成貧困陷阱與失業陷阱,等等。
總之,我國的社會保障改革經過近20年的努力,已經取得了相當的成就,也存在著需要吸取的教訓,目前又進入一個較為關鍵的時期。為此,既需要加快推進改革步伐,又需要保持清醒的頭腦,而堅持在現有基本框架下加以完善的深化改革取向,無疑是避免造成混亂和給未來留下後遺症的正確取向。

㈡ 有誰知道中國醫保制度的發展背景

從1994年鎮江、九江醫療保險試點開始，中國醫療保險制度已走過10幾年的發展歷程，基本完成了從公費、勞保醫療等福利型醫療保障制度到基本醫療保險制度的歷史性轉變。

一整套醫療保險的政策體系基本健全，為新制度的運行提供了較為完整的政策依據。按照「宜市則市、宜縣則縣」的原則，全國所有統籌地區都已實施了基本醫療保險制度。

以基本醫療保險為主體，包括公務員醫療補助、大額醫療補助和企業補充醫療保險以及社會醫療救助在內的多層次醫療保障體系雛形初步建立。參保職工的醫療需求得到保障，廣大職工、社會各界對醫療保險的認同度和支持率普遍提高，顯示了中國醫療保險制度的強大生命力。

目前醫療保險制度還存在觀念陳舊、資金困難等問題，今後要在完善多層次的醫療保障體繫上多做文章。一方面要繼續做好國有企業職工的參保和接續保險工作，做好靈活就業人員的參保工作；另一方面要著力促進混合所有制經濟、各類非公有經濟從業人員、進城務工農民參加醫療保險。有條件的地方還要探索如何將小城鎮從業人員、農轉居人員以及失地農民逐步納入醫療保險范圍，逐步將這一龐大的就業群體納入不同層次、不同保障方式的醫療保障范圍。

㈢ 資金管理的發展歷程

中華人民共和國建立以來，對國營企業資金管理的方針、原則、方式和方法進行了不斷的改進。建國初期，國民經濟處在恢復階段，企業數量少、規模小，國家對企業的資金實行供給制，即企業生產經營所需的設備和材料以及工資和費用的開支，全部由國家撥給；企業生產的產品，則全部交給國家。資金管理主要是編制收支預算，企業不算成本，不計盈虧，僅核算物資、設備收發結存和費用開支的數額。為了進行社會主義經濟建設，1952年在全國進行了「清理資產，核定資金」工作，對企業的全部財產物資進行全面的清查盤點，作價入帳。在此基礎上，國家按照企業生產任務確定固定資金和流動資金的需要量，核定計劃定額並撥給自有資金，要求企業獨立經營，核算盈虧，開始實行經濟核算制。從這一次清產核資直至1978年，企業的資金管理工作雖有許多發展和變化，但就國營企業的資金供應來看，基本上仍實行供給制。例如，固定資金的來源（基本建設投資）全部由國家財政撥款，企業無償佔用；補充固定資產損耗的折舊基金，在1967年以前全部上交國家，此後有小部分留歸企業作為更新改造基金。工業企業的流動資金根據核定的計劃定額，全部由國家財政撥款，企業無償佔用；1958年改為財政撥款70%，其餘30%由銀行貸款，實行有償佔用；1959年對定額流動資金改為全部由銀行貸款供應；1961年又恢復為全部由財政撥款供應。
1979年以來，隨著國家經濟體制的改革，企業的資金管理方針有了重大改變，開始實行資金有償使用的辦法。主要是：基本建設投資由國家財政撥款改為建設銀行貸款；固定資產的基本折舊基金只上交國家財政30%，其餘留歸企業作為更新改造基金，並准許一部分企業留用全部固定資產折舊基金；定額流動資金的來源由國家財政撥款改由銀行貸款；專項資金的來源主要由企業稅後留利解決。在國營企業實行「利改稅」以前，企業對國家財政撥給的固定資金和流動資金要繳納資金佔用費，即按國家投入企業的資金總額和計征比率計算應交的佔用費，由企業實現的利潤支付。實行資金有償使用的辦法，對於提高資金利用效果，促進企業自主經營、自負盈虧，貫徹經濟核算制起了重大作用。

㈣ 醫療體制改革的改革進程

中國的醫療保障制度是在新中國成立後逐步建立和發展起來的。由於各種原因，我國的醫療保障制度是城鄉分離的，各自有不同的特點和發展過程。在城鎮，先後經歷了公費、勞保醫療制度，城鎮醫療保險改革和試點階段，全國范圍內城鎮職工基本醫療保險制度的確立，以及多層次醫療保障體系的探索等階段；在農村，伴隨著合作醫療制度的興衰，努力開展新型農村合作醫療制度的建設工作，進而對農村醫療保障制度多樣化進行探索與完善。 中共十一屆三中全會確立了改革開放的主旋律，在計劃經濟向市場經濟的轉變過程中，中國醫療保障的制度背景開始經歷重大變化，傳統的醫療保障制度逐步失去了自身存在的基礎。城鎮基本醫療保障制度改革與財政體制改革、醫療體制改革、現代企業制度的建立和所有制結構的變化都有著密切的關系。隨著改革開放各個相關領域改革的進行，醫療保障制度的改革也就是順理成章的事情了。公費和勞保醫療制度主要出現在改革開放之前，這里不作過多說明。
(1)第一階段(1978~1998年)：醫療保障改革試點。自20世紀80年代初開始，一些企業和地方就已經開始了自發地對傳統職工醫療保障制度的改革探索，如醫療費用定額包干或僅對超支部分按一定比例報銷，以及實行醫療費用支付與個人利益掛鉤的辦法等，這些改革實踐的持續發展也為職工個人負擔醫療費用奠定了一定的心理基礎，呈現出一種由公費醫療制度向適度自費制度的過渡。
為了進一步解決醫療保障領域日益突出的問題，1984年4月28日，衛生部和財政部聯合發出《關於進一步加強公費醫療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費醫療制度，開始了政府對傳統公費醫療制度改革探索的新階段。
首先介入醫療制度改革實踐的是地方政府，主要做法是通過社會統籌這種方式對費用進行控制，例如河北石家莊地區自1985年11月起，先後在六個縣、市開展離退休人員醫療費用社會統籌試點；1987年5月北京市東城區蔬菜公司首創「大病醫療統籌」，這對巨額醫療費用的棘手問題提供了一種比較容易操作的解決思路。
1988年3月25日，經國務院批准，成立了由衛生部牽頭，國家體改委、勞動部、衛生部、財政部、醫葯管理總局等八個部門參與的醫療制度改革方案研究並對醫療改革試點進行指導。同年7月，該小組推出《職工醫療保險制度設想(草案)》。1989年，衛生部、財政部頒布了《關於公費醫療管理辦法的通知》，在公費醫療開支范圍內對具體的13種自費項目進行了說明。同年3月，國務院批轉了《國家體改委1989年經濟體制改革要點》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進行醫療保險制度改革試點，同時在深圳、海南進行社會保障制度綜合改革試點。
在相關政策的指引下，吉林省四平市率先進行了醫療保險試點，重慶市璧山縣也參照試點方案進行了改革的一些嘗試。1990年4月，四平市公費醫療改革方案出台；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫療保險暫行規定》，並於1992年起施行；1991年9月，深圳市成立醫療保險局，並於1992年5月頒布了《深圳市職工醫療保險暫行規定》及《職工醫療保險實施細則》。1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部共同制定了《關於職工醫療制度改革的試點意見》，經國務院批准，在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行了試點，即著名的「兩江試點」。
在「兩江試點」的基礎上，1996年4月，國務院辦公廳轉發了國家體改委、財政部、勞動部、衛生部四部委《關於職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，進行更大范圍的試點。
根據統一部署，1997年醫療保障試點工作在全國范圍內選擇了58個城市，至8月初，已有30多個城市啟動醫改擴大試點。截至1998年底，全國參加醫療保險社會統籌與個人賬戶相結合改革的職工達401.7萬人，離退休人員107.6萬人，該年的醫療保險基金收入達19.5億元。到1999年被確定為試點地區的58個城市已全部開展了試點工作 。
「兩江試點」初步建立了醫療保險「統賬結合」(社會統籌與個人賬戶相結合)的城鎮職工醫療保險模式。這一模式，經過擴大試點社會反應良好。與此同時，全國不少城市按照「統賬結合」的原則，對支付機制進行了一些改革探索。除了「兩江試點」的「三通道式」的統賬結合模式外，統賬結合的具體模式主要有：深圳混合型模式，即對不同類型的人群分別實行不同層次的保險模式，主要包括綜合醫療保險、住院醫療保險、特殊醫療保險三個層次；海南「雙軌並行」模式採取個人賬戶和社會統籌基金分開管理的辦法，後者用於支付住院費用，並且不能向前者透支，由社會保障局管理和運作；青島「三金」型模式其基本做法是在建立個人賬戶金與統籌醫療金之間，增設單位調劑金，由企業和職工個人共同繳納，單位調劑金和個人賬戶金由企業管理。
(2)第二階段(1998年)：城鎮基本醫療保險制度的確立。1998年12月，國務院召開全國醫療保險制度改革工作會議，發布了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明確了醫療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國范圍內建立覆蓋全體城鎮職工的基本醫療保險制度。以這一文件的發布為標志，我國城鎮職工醫療保險制度的建立進入了全面發展階段。
我國城鎮基本醫療保險制度的建立，為保障城鎮職工身體健康和促進社會和諧穩定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實施以來，制度覆蓋面不斷擴大，取得了良好的社會效應。
(3)第三階段(1999~2006年)：城鎮多層次醫療保障體系的探索
第一，基本醫療保險制度的擴容。自城鎮基本醫療保險制度建立以來就不斷擴容，增加了不少新的覆蓋人群。如1999年，國務院辦公廳和中央軍委辦公廳聯合發布了《中國人民解放軍軍人退役醫療保險暫行辦法》，並規定國家實行軍人退役醫療保險制度，設立軍人退役醫療保險基金，對軍人退出現役後的醫療費用給予補助；1999年勞動和社會保障部做出了《關於鐵路系統職工參加基本醫療保險有關問題的通知》，該方案引導鐵路系統職工由原來的勞保醫療制度向社會醫療保險轉變。
早在1996年，上海首先出台了「上海市少年兒童住院互助基金」，上海有95%以上的在校生和學齡前兒童加入了基金保障系統，有效地減輕了患兒家庭的經濟負擔。2004年9月1日，北京市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金正式啟動。河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應的政策出台。
勞動和社會保障部於2003年5月出台了《關於城鎮職工靈活就業人員參加醫療保險的指導意見》，並於次年5月又出台《關於推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的意見》，將靈活就業人員、混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員以及農村進城務工人員納入醫療保險范圍。2004年，江西省就出台了《江西省城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險試行辦法》將各設區市城區及縣城關鎮從事靈活就業的人員納入基本醫療保險的保障范圍。2004年5月24日，江西省九江市進一步完善了靈活就業人員醫療保險政策，2004年7月1日起該政策開始實施。湖北省武漢市於2004年11月出台了《武漢市城鎮靈活就業人員基本醫療保險辦法》，並於同年12月1日開始實施。廣東省廣州市於2005年12月將靈活就業人員納入住院醫保的范圍，實現了本地戶籍勞動年齡人口「全覆蓋」。南京、貴州、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市都有相關政策的出台。
從2006年開始，醫療保險制度將農民工列為覆蓋人群。2006年3月27日國務院出台了《國務院關於解決農民工問題的若干意見》，提出要積極穩妥地解決農民工社會保障問題。
2006年5月，勞動和社會保障部發布了《關於開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知》，提出「以省會城市和大中城市為重點，以農民工比較集中的加工製造業、建築業、採掘業和服務業等行業為重點，以與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工為重點，統籌規劃，分類指導，分步實施，全面推進農民工參加醫療保險工作」。
第二，醫療救助體系的開展。2005年之前，我國還沒有全國范圍內的醫療救助制度。2005年7月國務院辦公廳轉發了2005年4月民政部、衛生部、勞動和社會保障部、財政部發布的《關於建立城市醫療救助制度試點工作的意見》，指出從2005年開始，用2年時間在各省、自治區、直轄市部分縣(市、區)進行試點，之後再用2—3年時間在全國范圍內建立起管理制度化、操作規范化的城市醫療救助制度。
《意見》指出，要認真選擇試點地區，要建立城市醫療救助基金，《意見》還規定救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險人員、已參加城鎮職工基本醫療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。
第三，補充醫療保險的發展。我國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度。《勞動法》第75條指出「國家鼓勵用人單位根據本單位實際情況為勞動者建立補充保險」。國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》還提出「超過(基本醫療保險)最高支付限額的醫療保險費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決」。1996年的四川省成都市在我國較早進行補充醫療保險試點。我國已出現的補充醫療保險有以下幾種形式：
一是國家對公務員實行的醫療補助。根據《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用於公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在於，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。
二是社會醫療保險機構開展的補充醫療保險。這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的「基本醫療保險」的基礎上開辦的自願參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的「封頂線」相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由於社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和「基本醫療保險」的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。
三是商業保險公司開辦的補充醫療保險。商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：一那情況是由已參加「基本醫療保險」的單位和個人向商業保險公司投保，用以補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式。「基本醫療保險」的「封頂線」即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫葯費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由於高額醫療保險(即商業性補充醫療保險)的風險較大，管理難度高，僅有中國太平洋[7.69 -4.35% 股吧 研報]保險公司和中國平安[33.57 -1.41% 股吧 研報]保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。另一種情況是由各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的「重大疾病保險」、「癌症保險」等商業保險，也能為職工超過「封頂線」的高額醫療費用提供一定程度的補償。
此外，補充醫療保險制度還包括由工會組織經營的職工互助保險，即主要利用原有的工會組織系統開展互助保險業務。對補充醫療保險制度的探索，有利於提高參保人的保障水平，從而抵禦更大的醫療費用風險，從而形成我國保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的城鎮職工醫療保障體系。
(4)第四階段(2007年)：城鎮居民醫療保險制度試點。「擴大基本醫療保險覆蓋面」大方向的決議是在中共十六屆三中全會上提出的。2006年的十六屆六中全會通過的《中共中央關於構建社會主義和諧社會若乾重大問題的決定》進一步明確提出「建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險」。從2004年下半年起就已經開始探討建立城鎮居民醫療保障制度，並在2005年進行了為期一年多的方案研究設計工作。同時，一些由地方主導的試點也在陸續展開。
2007年4月，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，決定開展城鎮居民基本醫療保險制度試點，並明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個市，進行建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度試點。城鎮居民基本醫療保險試點從2007年下半年開始啟動，2008年總結試點經驗、繼續推廣，預計到2009 年在全國范圍內推開。 農村地區醫療保障制度的核心部分是農村合作醫療制度。農村合作醫療制度在中國發展經濟、穩定社會、保障人民的健康方面起了重要的歷史作用；這一曾備受世界衛生組織推崇的制度，經歷了異常坎坷的興衰歷程。今天的新型合作醫療制度正開展得如火如荼。回顧這一具有中國特色的存在於特定歷史時期的制度，將有助於農村地區醫療保障制度的完善，並最終為構建覆蓋城鄉的醫療保障制度提供可以參考的經驗。
(1)第一階段(1978~2003年)農村合作醫療發展改革進程。早在20世紀40年代，陝甘寧邊區就出現了具有衛生合作性質的醫葯合作社。新中國成立以後，隨著農業合作化的不斷升級，農村合作醫療制度也得到了很大發展。
「文化大革命」結束後，合作醫療曾被寫進 1978年3月5日由全國人大五屆一次會議通過的《中華人民共和國憲法》。1979年12月15日，衛生部、農業部、財政部、國家醫葯總局和全國供銷合作總社聯合下發通知，發布《農村合作醫療章程(試行草案)》，要求各地結合本地區實際情況參照執行。
20世紀80年代初期，農村開展經濟體制改革，開始實行家庭聯產承包責任制，家庭重新成為農業生產的基本經營單位，集體經濟逐漸解體；以集體經濟為依託的合作醫療失去了主要的資金來源。此外，在「文化大革命」中推進與普及合作醫療時，也存在著形式主義、一刀切等問題，使得一些人把合作醫療當成「左」的東西而全盤否定。再加上合作醫療在運行過程中也存在著管理不善、監督不力等問題，導致合作醫療大面積解體，瀕臨崩潰。
從1990年開始，我國進入社會主義市場經濟體制建立階段，「如何建立新時期農村醫療保障體制」的問題無法迴避地擺在了我們面前。為此，我國對合作醫療的恢復與重建進行了艱難的探索。1993年，中共中央在《關於建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中，提出要「發展和完善農村合作醫療制度」。1993年，國務院政策研究室和衛生部在全國進行了廣泛調查研究，提出《加快農村合作醫療保健制度改革與建設》的研究報告。1994年，為了提供合作醫療立法的理論依據，國務院研究室、衛生部、農業部與世界衛生組織合作，在全國7省14縣開展了「中國農村合作醫療制度改革」試點和跟蹤研究。1996年7月，衛生部在河南召開全國農村合作醫療經驗交流會，提出了發展與完善合作醫療的具體措施。1996年12月，中共中央、國務院在北京召開全國衛生工作會議，再次強調了合作醫療對於提高農民健康、發展農村經濟的重要性。1997年1月，中共中央、國務院頒發了《關於衛生改革與發展的決定》，要求「積極穩妥地發展和完善農村合作醫療制度」，「力爭到2000年在農村多數地區建立起各種形式的合作醫療制度，並逐步提高社會化程度；有條件的地方可以逐步向社會醫療保險過渡。」同年5月，國務院批轉了衛生部、國家計委、財政部、農業部、民政部《關於發展和完善農村合作醫療的若干意見》，在一定程度上促進了農村合作醫療的恢復發展。
(2)第二階段：(2003年至今)新型農村合作醫療改革：
2002年10月19日，中共中央、國務院頒布了《關於進一步加強農村衛生工作的決定》，要求「到2010年，在全國農村基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的農村衛生服務體系和農村合作醫療制度」，明確指出要「逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度」。2003年3月1日，新修訂的《中華人民共和國農業法》正式施行，規定：「國家鼓勵支持農民鞏固和發展農村合作醫療和其他醫療保障形式，提高農民健康水平」，農村合作醫療制度的發展和完善從此有法可依。
2003年1月16日，國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部和農業部的《關於建立新型農村合作醫療制度的意見》，要求「從2003年起，各省、自治區、直轄市至少要選擇2~3個縣(市)先行試點，取得經驗後逐步推開。到2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民健康水平。」「新型農村合作醫療制度一般採取以縣(市)為單位進行統籌」。「新型農村合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。農民個人每年的繳費標准不應低於10元，有條件的鄉村集體經濟組織應對本地新型農村合作醫療制度給予適當扶持，具體出資標准由縣級人民政府確定，但集體出資部分不得向農民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫療制度」。「地方財政每年對參加新型農村合作醫療農民的資助不低於人均10元。
2006年1月10日，衛生部、國家發展和改革委員會、民政部、財政部、農業部、國家食品葯品監督管理局、國家中醫葯局等7部委局聯合下發《關於加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》，對新型農村合作醫療制度作了充分肯定，認為「建立新型農村合作醫療制度，是從我國基本國情出發，解決農民看病難問題的一項重大舉措，對於提高農民健康水平、緩解農民因病致貧、因病返貧、統籌城鄉發展、實現全面建設小康社會目標具有重要作用」。提出「各省(區、市)要在認真總結試點經驗的基礎上，加大工作力度，完善相關政策，擴大新型農村合作醫療試點。2006 年，使全國試點縣(市、區)數量達到全國縣(市、區)總數的40%左右；2007年擴大到60%左右；2008年在全國基本推行；2010年實現新型農村合作醫療制度基本覆蓋農村居民的目標」。同時加大財政投入力度，「從2006年起，中央財政對中西部地區參加新型農村合作醫療的農民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應增加10元。地方財政增加的合作醫療補助經費，應主要由省級財政承擔，原則上不由省、市、縣按比例平均分攤，不能增加困難縣的財政負擔」。 改革開放以後，隨著市場經濟的逐漸完善，我國醫葯工業快速發展，各類葯廠如同雨後春筍般的出現。與此同時，葯品生產的准入和新葯的審批成為葯品管理制度中的重點。1978年國務院就批准頒發《葯政管理條例》，到了1979年，衛生部又組織制定了《新葯管理辦法》。1984年，我國頒布了《葯品管理法》，這部法律也被看做是中國葯品管制制度的雛形。它規定了葯品的市場准入機制，即「開辦葯品生產企業、經營企業，必須經由所在省、自治區、直轄市葯品生產經營主管部門審查同意，經所在省、自治區、直轄市衛生行政部門審核批准，並發給《葯品生產企業許可證》和《葯品經營企業許可證》。無此兩證的，工商行政管理部門不得發給《營業執照》。」但是由於各部門權力的分割，這種制度並沒有得到很好的貫徹實施。1985年，衛生部根據1984年的《葯品管理法》制定頒布了《新葯審批辦法》，從此我國新葯的管理審批進入了法制化階段。1988年衛生部又頒發了《關於新葯審批管理若干補充規定》，進一步完善了新葯審批。1992年，衛生部再次頒發了《關於葯品審批管理若干問題的通知》，同時對中葯和生物製品也分別做了補充規定。
從1984年開始10年時間里葯品生產管理一直處於混亂狀態，1994年國務院發布了《關於進一步加強葯品管理工作的緊急通知》(國發〔1994〕53號)，其實這也是對《葯品管理法》的一次非正式修正案，使得葯品市場的准入進入「兩證一照」的程序，同時也為進一步理順葯品管理體製做出了相關規定。但是葯業多頭管理的格局並沒有得到改善，反而進一步加深。
1996年，國務院辦公廳發布《關於繼續整頓和規范葯品生產經營秩序加強葯品管理工作的通知》(國辦發〔1996〕14號)，此《通知》總結了葯品管理方面的問題：無證照或證照不全，出租或轉讓證照違法生產、經營葯品現象嚴重。
1998年頒布了我國《葯品臨床試驗管理規范》(試行)。1998年8月，國家葯品監督管理局正式成立。1999年，國家葯品監督管理局正式頒布了《新葯審批辦法》、《新生物製品審批辦法》、《進口葯品管理辦法》、《仿製葯品審批辦法》、《新葯保護和技術轉讓的規定》等5個法規。這些法規很多都參考了國際上通用的做法，標志著我國的葯品管理進行創新嘗試。
2001年，中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務委員會通過了修訂後的《中華人民共和國葯品管理法》。2002年8月頒布的《中華人民共和國葯品管理法實施條例》，進一步細化了《葯品管理法》中的相關規定。在生產質量方面，2005年10月，《葯品生產質量管理規范認證管理辦法》開始施行。
2002年12月，國家葯品監督管理局新修訂的《葯品注冊管理辦法》(試行)開始執行。1999年發布的《新葯審批辦法》、《新生物製品審批辦法》、《新葯保護和技術轉讓的規定》、《仿製葯品審批辦法》、《進口葯品管理辦法》5個行政規章同時廢止。2005年5月1日，國家食品葯品監督管理局頒布的《葯品注冊管理辦法》開始施行。2007年《葯品注冊管理辦法》經過再一次的修訂，並於同年10月1日施行。葯品的注冊管理一直存在問題，尤其是新葯的審批，大量的仿製葯重復出現，葯品產業創新機制缺乏，需要進一步研究解決。 准備階段：1978~1995年。本階段沒有多少直接涉及葯品價格的政策出台，主要是一些葯品管理機構的成立和一些宏觀的政策性文件，為下一階段價格管理創造了條件。
改革實施階段：1996年至今。葯品價格管理開始於1996年8月下發的《葯品價格管理暫行辦法》，這時主要圍繞「降低葯品虛高價格，減輕患者葯費負擔」的目標整改葯品價格，後來又下發了《葯品價格管理暫行辦法的補充規定》。
1998年底，國家計委出台了《國家計委關於完善葯品價格政策改進葯品價格管理的通知》，各地物價部門先後多次降低葯品價格。
2000年是我國葯品價格深入整頓的一年。隨著《關於城鎮醫葯衛生體制改革的指導意見》的發布，7月國家計委印發了《關於改革葯品價格管理的意見》。此時，關於葯品價格的文件主要有：《關於改革葯品價格管理的意見》、《醫療機構葯品集中招標采購試點工作若干規定》、《葯品招標代理機構資格認證及監督管理辦法》、《葯品政府定價辦法》、《國家計委定價葯品目錄》、《葯品政府定價申報審批辦法》以及《葯品價格監測辦法》等 ，這些政策進一步推動葯品價格管理改革。
此後隨著葯品價格虛高問題的一直存在，國家不斷推出葯品降價政策：2001年5月，國家計委發出通知宣布 69 種葯品的最高零售價；2004年，國家發改委、衛生部聯合發布《關於進一步加強醫葯價格監管減輕社會醫葯費負擔有關問題的通知》，要求各部門繼續降低政府定價葯品價格等；2005年，國家降低22種葯品的最高零售價； 2007年1月，國家發改委發布了第21次降低葯品價格的通知，緊接著《關於制定九味羌活顆粒等278種中成葯內科用葯最高零售價格的通知》的第22次葯品降價生效，5月又調整了260種葯品的最高零售價。在不斷降價的同時，也對葯品定價進行了相應的改革，2006國家年發改委在《政府制定價格成本監審辦法》的原則下制定針對醫葯行業的《葯品定價辦法》，其徵求意見稿已經形成，正在徵求意見。總的來說，近10年我國連續23次降低葯品價格，但是由於多方面的原因，我國葯品「價格虛高」，「看病貴」的問題一直沒有得到有效解決。

㈤ 中國醫療保險模式的歷史沿革的詳細內容

我國醫療保險制度的歷史沿革

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(一)公費、勞保醫療制度的建立與發展
1、公費醫療制度
公費醫療制度是根據1952年政務院發布的《關於全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》建立起來的。政務院《指示》明確規定國家對全國各級人民政府、黨派、工青婦等團體，各種工作隊以及文化、教育、衛生、經濟建設等事業單位的國家工作人員和革命殘廢軍人，實行公費醫療預防制。醫療費用由各級人民政府領導的衛生機構，按照各單位編制人數比例分配，統收統支，不能分給個人。門診、住院所需的診療費、手術費、住院費、門診費或住院期間經醫師處方的葯費，由醫療費撥付，住院的膳食費、就醫的路費由個人負擔。1952年8月，政務院又將享受公費醫療待遇的人員范圍擴大到在鄉幹部和大專院校的在校生。同時，為了控制用葯與不必要的檢查，國家還制定了十一類西葯和大部分中成葯的基本葯物目錄、大型設備檢查的規定及公費用葯報銷范圍。
公費醫療制度是我國對享受對象實行的一種免費醫療保障制度。由於公費醫療的經費主要來源於各級財政，因此，這項制度實質上是國家或政府保險型的保險制度。
2、勞保醫療制度
勞保醫療制度是根據1951年政務院頒布的《勞動保險條例》及1953年勞動部公布試行的《勞動保險條例實施細則修正草案》等相關法規、政策建立和發展起來的。其適應范圍主要是全民所有制工廠、礦場、鐵路、航運、郵電、交通、基建等產業和部門的職工及其供養的直系親屬。集體所有制企業參照執行。職工因病或非因工負傷在企業醫療所、醫院、特約醫院醫治時，診療費、住院費、手術費及普通葯費由企業負擔，貴重葯費、住院的膳食費及就醫路費由本人負擔。
勞保醫療制度是我國五十年代初建立起來的另一種福利型醫療社會保險，它是我國勞動保險制度的有機組成部分，是對企業職工實行免費、對職工家屬實行半費的一種企業醫療保險制度。
3、公費、勞保醫療的歷史作用和存在的主要問題
公費、勞保醫療制度對我國社會主義事業的建設和發展發揮了積極的作用。一方面，它徹底改變了舊中國缺醫少葯的歷史，較好地保障了職工的基本醫療，提高了職工的健康水平。我國的人均壽命從1949年的34歲提高到1999年的71歲。另一方面，公費、勞保醫療制度的實施，極大地調動了職工的生產積極性，促進了經濟建設，維護了社會穩定。
但是，在建立社會主義市場經濟體制和國有企業改革的過程中，這種傳統醫療保障體制的問題也日益突出：一是職工醫療費用由國家和單位包攬，缺乏合理的醫療費用籌措機制和穩定的資金來源。二是醫療費用增長過快。三是醫療保障管理和服務的社會化程度低，覆蓋面亟待拓寬。

(二)城鎮職工醫療保險制度的改革探索
我國的醫療保險制度也是隨著社會經濟的發展而不斷變化的。20世紀80年代以來，隨著經濟的發展和改革開放的深入，特別是我國經濟體制從計劃經濟向社會主義市場經濟的逐步轉型，傳統的醫療保障制度日益顯露出機制上的弊病，改革成為歷史的必然。經過多年的改革探索，目前，我國已基本確立了新型的城鎮職工醫療保險制度框架。這一改革的過程大致可以分為三個階段：
第一階段：1992年以前，以控制費用為中心，對公費、勞保醫療制度進行改革完善
(1)1985年以前，主要針對需方，實行費用分擔措施。例如，個人要支付少量的醫療費用，即所謂的「掛鉤」，但各地分擔的比例不同，一般為10%--20%。此後，職工個人的費用意識有所增強，在一定程度上抑制了對醫療服務的過度需求。
(2)1985年—1992年，重點轉向對醫院進行控制，加強對醫療服務供方的約束。所採取的主要措施有：①改革支付方式，將經費按享受人數和定額標准包給醫院，節支留用，超支分擔，激勵醫院主動控製成本和費用開支；②制定基本葯品目錄和公費醫療用葯報銷目錄，以控制葯品支出；③加強公費醫療和勞保醫療的管理，即提供經費的政府和享受者所在單位等，都要承擔部分經濟責任。除此之外，一些地區還建立了大病統籌制度，即以地區和行業為單位，由企業繳納保險費，形成統籌基金，對發生大額醫療費用的患者給予補助，使醫療保障的社會化程度有所提高，企業之間互助共濟、分擔風險的能力有所增強。這些措施對控制費用的迅速增長，緩解經費緊張和企業之間的不公平現象，起到了一定的作用。
第二階段：1992年—1998年，城鎮職工醫療保險制度的改革試點
1992年，廣東省深圳市在全國率先開展了職工醫療保險改革，從而拉開了對我國職工醫療保障制度進行根本性改革的序幕。黨的十四屆三中全會決定提出要在我國建立社會統籌和個人帳戶相結合的醫療保險制度。為加強對醫療保險制度改革工作的領導，國務院成立了職工醫療保障制度改革領導小組。1994年國家體改委、財政部、勞動部、衛生部共同制定了《關於職工醫療制度改革的試點意見》，經國務院批准，在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行了試點。1996年國務院辦公廳轉發了國家體改委等四部委《關於職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，在58個城市進行了擴大試點。我省淮北、蕪湖、銅陵三市列入國務院擴大試點城市范圍。
幾年來，各地的改革試點取得了初步成效，也逐步暴露出一些深層次的矛盾和問題。一是一些試點城市籌資水平偏高，財政和企業負擔比較重，基金征繳困難，導致覆蓋面窄，企業參保率低，推動試點工作的難度大。二是醫療機構改革和葯品生產流通體制改革滯後，醫療資源配置不合理，醫療行為不規范，葯品價格虛高，這是造成醫療服務成本高，費用支出難以控制的主要原因。因此，必須從制度的改革和機制的建立上來考慮我國城鎮職工基本醫療保險制度的建設。
第三階段：1998年以來，全面推進醫療保險制度改革
1998年11月，國務院在北京召開全國醫療保險制度改革工作會議，1998年12月14日國務院發布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，這是國務院在總結各地試點工作經驗的基礎上做出的重大決策。《決定》明確了醫療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架，要求在全國范圍內建立覆蓋全體城鎮職工的基本醫療保險制度。以國務院國發〔1998〕44號文件的發布為標志，我國城鎮職工醫療保險制度改革進入了全面發展的階段。（省勞動保障廳 童宗倫 本文節選作者在省廳勞動保障政策法制講座上的發言提綱）

㈥ 重慶醫療保險制度變化

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中共十一屆三中全會確立了改革開放的主旋律，在計劃經濟向市場經濟的轉變過程中，中國醫療保障的制度背景開始經歷重大變化，傳統的醫療保障制度逐步失去了自身存在的基礎。城鎮基本醫療保障制度改革與財政體制改革、醫療體制改革、現代企業制度的建立和所有制結構的變化都有著密切的關系。隨著改革開放各個相關領域改革的進行，醫療保障制度的改革也就是順理成章的事情了。公費和勞保醫療制度主要出現在改革開放之前，這里不作過多說明。醫療保障改革試點。自20世紀80年代初開始，一些企業和地方就已經開始了自發地對傳統職工醫療保障制度的改革探索，如醫療費用定額包干或僅對超支部分按一定比例報銷，以及實行醫療費用支付與個人利益掛鉤的辦法等，這些改革實踐的持續發展也為職工個人負擔醫療費用奠定了一定的心理基礎，呈現出一種由公費醫療制度向適度自費制度的過渡。
為了進一步解決醫療保障領域日益突出的問題，1984年4月28日，衛生部和財政部聯合發出《關於進一步加強公費醫療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費醫療制度，開始了政府對傳統公費醫療制度改革探索的新階段。
首先介入醫療制度改革實踐的是地方政府，主要做法是通過社會統籌這種方式對費用進行控制，例如河北石家莊地區自1985年11月起，先後在六個縣、市開展離退休人員醫療費用社會統籌試點；1987年5月北京市東城區蔬菜公司首創「大病醫療統籌」，這對巨額醫療費用的棘手問題提供了一種比較容易操作的解決思路。
1988年3月25日，經國務院批准，成立了由衛生部牽頭，國家體改委、勞動部、衛生部、財政部、醫葯管理總局等八個部門參與的醫療制度改革方案研究並對醫療改革試點進行指導。同年7月，該小組推出《職工醫療保險制度設想（草案）》。1989年，衛生部、財政部頒布了《關於公費醫療管理辦法的通知》，在公費醫療開支范圍內對具體的13種自費項目進行了說明。同年3月，國務院批轉了《國家體改委1989年經濟體制改革要點》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進行醫療保險制度改革試點，同時在深圳、海南進行社會保障制度綜合改革試點。
在相關政策的指引下，吉林省四平市率先進行了醫療保險試點，重慶市璧山縣也參照試點方案進行了改革的一些嘗試。1990年4月，四平市公費醫療改革方案出台；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫療保險暫行規定》，並於1992年起施行；1991年9月，深圳市成立醫療保險局，並於1992年5月頒布了《深圳市職工醫療保險暫行規定》及《職工醫療保險實施細則》。1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部共同制定了《關於職工醫療制度改革的試點意見》，經國務院批准，在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行了試點，即著名的「兩江試點」。
新農村醫療改革
在「兩江試點」的基礎上，1996年4月，國務院辦公廳轉發了國家體改委、財政部、勞動部、衛生部四部委《關於職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，進行更大范圍的試點。
根據統一部署，1997年醫療保障試點工作在全國范圍內選擇了58個城市，至8月初，已有30多個城市啟動醫改擴大試點。截至1998年底，全國參加醫療保險社會統籌與個人賬戶相結合改革的職工達401.7萬人，離退休人員107.6萬人，該年的醫療保險基金收入達19.5億元。到1999年被確定為試點地區的58個城市已全部開展了試點工作。
「兩江試點」初步建立了醫療保險「統賬結合」（社會統籌與個人賬戶相結合）的城鎮職工醫療保險模式。這一模式，經過擴大試點社會反應良好。與此同時，全國不少城市按照「統賬結合」的原則，對支付機制進行了一些改革探索。除了「兩江試點」的「三通道式」的統賬結合模式外，統賬結合的具體模式主要有：深圳混合型模式，即對不同類型的人群分別實行不同層次的保險模式，主要包括綜合醫療保險、住院醫療保險、特殊醫療保險三個層次；海南「雙軌並行」模式採取個人賬戶和社會統籌基金分開管理的辦法，後者用於支付住院費用，並且不能向前者透支，由社會保障局管理和運作；青島「三金」型模式其基本做法是在建立個人賬戶金與統籌醫療金之間，增設單位調劑金，由企業和職工個人共同繳納，單位調劑金和個人賬戶金由企業管理。城鎮基本醫療保險制度的確立。1998年12月，國務院召開全國醫療保險制度改革工作會議，發布了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明確了醫療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國范圍內建立覆蓋全體城鎮職工的基本醫療保險制度。以這一文件的發布為標志，中國城鎮職工醫療保險制度的建立進入了全面發展階段。
中國城鎮基本醫療保險制度的建立，為保障城鎮職工身體健康和促進社會和諧穩定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實施以來，制度覆蓋面不斷擴大，取得了良好的社會效應。城鎮多層次醫療保障體系的探索。第一，基本醫療保險制度的擴容。自城鎮基本醫療保險制度建立以來就不斷擴容，增加了不少新的覆蓋人群。如1999年，國務院辦公廳和中央軍委辦公廳聯合發布了《中國人民解放軍軍人退役醫療保險暫行辦法》，並規定國家實行軍人退役醫療保險制度，設立軍人退役醫療保險基金，對軍人退出現役後的醫療費用給予補助；1999年勞動和社會保障部做出了《關於鐵路系統職工參加基本醫療保險有關問題的通知》，該方案引導鐵路系統職工由原來的勞保醫療制度向社會醫療保險轉變。
早在1996年，上海首先出台了「上海市少年兒童住院互助基金」，2004年9月1日，北京市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金正式啟動。河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應的政策出台。
勞動和社會保障部於2003年5月出台了《關於城鎮職工靈活就業人員參加醫療保險的指導意見》，並於次年5月又出台《關於推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的意見》，將靈活就業人員、混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員以及農村進城務工人員納入醫療保險范圍。2004年，江西省就出台了《江西省城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險試行辦法》將各設區市城區及縣城關鎮從事靈活就業的人員納入基本醫療保險的保障范圍。2004年5月24日，江西省九江市進一步完善了靈活就業人員醫療保險政策，2004年7月1日起該政策開始實施。湖北省武漢市於2004年11月出台了《武漢市城鎮靈活就業人員基本醫療保險辦法》，並於同年12月1日開始實施。廣東省廣州市於2005年12月將靈活就業人員納入住院醫保的范圍，實現了本地戶籍勞動年齡人口「全覆蓋」。南京、貴陽、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市都有相關政策的出台。
從2006年開始，醫療保險制度將農民工列為覆蓋人群。2006年3月27日國務院出台了《國務院關於解決農民工問題的若干意見》，提出要積極穩妥地解決農民工社會保障問題。
2006年5月，勞動和社會保障部發布了《關於開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知》，提出「以省會城市和大中城市為重點，以農民工比較集中的加工製造業、建築業、採掘業和服務業等行業為重點，以與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工為重點，統籌規劃，分類指導，分步實施，全面推進農民工參加醫療保險工作」。
第二，醫療救助體系的開展。2005年之前，中國還沒有全國范圍內的醫療救助制度。2005年7月國務院辦公廳轉發了2005年4月民政部、衛生部、勞動和社會保障部、財政部發布的《關於建立城市醫療救助制度試點工作的意見》，指出從2005年開始，用2年時間在各省、自治區、直轄市部分縣(市、區)進行試點，之後再用2—3年時間在全國范圍內建立起管理制度化、操作規范化的城市醫療救助制度。
《意見》指出，要認真選擇試點地區，要建立城市醫療救助基金，《意見》還規定救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險人員、已參加城鎮職工基本醫療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。
第三，補充醫療保險的發展。中國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度。《勞動法》第75條指出「國家鼓勵用人單位根據本單位實際情況為勞動者建立補充保險」。國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》還提出「超過(基本醫療保險)最高支付限額的醫療保險費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決」。1996年的四川省成都市在中國較早進行補充醫療保險試點。中國已出現的補充醫療保險有以下幾種形式：
一是國家對公務員實行的醫療補助。根據《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用於公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在於，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。
二是社會醫療保險機構開展的補充醫療保險。這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的「基本醫療保險」的基礎上開辦的自願參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的「封頂線」相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由於社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和「基本醫療保險」的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。
三是商業保險公司開辦的補充醫療保險。商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：一那情況是由已參加「基本醫療保險」的單位和個人向商業保險公司投保，用以補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式。「基本醫療保險」的「封頂線」即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫葯費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由於高額醫療保險(即商業性補充醫療保險)的風險較大，管理難度高，僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。另一種情況是由各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的「重大疾病保險」、「癌症保險」等商業保險，也能為職工超過「封頂線」的高額醫療費用提供一定程度的補償。
此外，補充醫療保險制度還包括由工會組織經營的職工互助保險，即主要利用原有的工會組織系統開展互助保險業務。對補充醫療保險制度的探索，有利於提高參保人的保障水平，從而抵禦更大的醫療費用風險，從而形成我國保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的城鎮職工醫療保障體系。城鎮居民醫療保險制度試點。「擴大基本醫療保險覆蓋面」大方向的決議是在中共十六屆三中全會上提出的。2006年的十六屆六中全會通過的《中共中央關於構建社會主義和諧社會若乾重大問題的決定》進一步明確提出「建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險」。從2004年下半年起就已經開始探討建立城鎮居民醫療保障制度，並在2005年進行了為期一年多的方案研究設計工作。同時，一些由地方主導的試點也在陸續展開。
2007年4月，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，決定開展城鎮居民基本醫療保險制度試點，並明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個市，進行建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度試點。城鎮居民基本醫療保險試點從2007年下半年開始啟動，2008年總結試點經驗、繼續推廣，預計到2009年在全國范圍內推開。

㈦ 醫保是從哪年開始的

醫保是從1998年開始的。

1988年，中國政府開始對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。

中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。

(7)醫保基金管理制度的發展歷程擴展閱讀

作用：

1、有利於提高勞動生產率，促進生產的發展。

醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。

一方面醫療保險解除了勞動者的後顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展；另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。

2、調節收入差別，體現社會公平性。

醫療保險通過徵收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

3、維護社會安定的重要保障。

醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助於消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。

㈧ 我國醫療保險制度的發展歷程

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1998年醫療保險制度改革之前，我國實行的是50年代建立的公費醫療制度和勞保醫療制度。公費醫療制度，是指國家為保障國家工作人員而實行的、通過醫療衛生部門向享受人員提供製度規定范圍內免費醫療預防服務的一項社會保障制度，覆蓋面僅限於各級政府機關和事業單位、其他黨派、人民團體的工作人員和退休人員，還包括高等學校的大學生和退伍在鄉的二等乙級以上殘廢軍人。勞保醫療制度是指為保護企業職工的健康，對其因病或非因工負傷，按規定享受醫葯費用補助的一項社會保障制度，覆蓋范圍僅限於國營企業（國有企業）和包括縣以上的大集體企業。由於這種醫療保險制度覆蓋面太小，已經不能適應市場經濟體制的發展，1998年國務院頒布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，對我國的醫療保險制度進行改革。

㈨ 基本醫療保障制度的發展展望

黨的十七大已經確定了2020年覆蓋城鄉居民的社會保障體系基本建立的宏偉目標。按照中央的要求，近期醫療保障工作的基本思路是：堅持「廣覆蓋、保基本、多層次、可持續」的基本方針，加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系，逐步實現人人享有基本醫療保障。當前重點是加快完善城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合和城鄉醫療救助4項制度，從重點保大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標准，並做好制度之間的銜接。
(一)擴大覆蓋面，盡快實現全民醫保的目標。主要措施：一是全面解決歷史遺留問題。在將關閉破產國有企業退休人員全部納入城鎮職工醫保的基礎上，爭取2010年統籌解決其他關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保問題。二是推進大學生參保。將新入學大學生全部納入城鎮居民醫保，已經參加商業保險的大學生做好銜接，保障其基本醫療。三是加大推進靈活就業人員、農民工等參保力度，落實選擇參保政策，提高參保率。四是新農合參合率繼續保持較高水平。同時，按照全民醫保的目標，探索建立引導各類人員長期參保的機制，減少有病參保、無病退保的「逆向選擇」。
(二)提高並均衡醫療保障待遇水平，保障人民群眾基本醫療。主要措施：一是提高封頂線。2010年所有統籌地區城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合統籌基金最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入和全國農民人均純收入的6倍以上，今後隨著經濟社會發展，繼續提高。二是提高住院醫療費報銷比例。2010年城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用報銷比例達到60%以上，職工醫保政策范圍內住院費用報銷比例也要有所提高。同時，考慮均衡職工醫保、居民醫保和新農合的待遇水平，不斷縮小差距，促進社會公平。三是進一步降低大病、重病患者個人負擔。在規范相應的治療指南和疾病治療服務包的基礎上，逐步探索解決白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病患者個人負擔過重的問題。四是拓寬保障范圍。2010年城鎮居民醫保門診統籌擴大到60%的統籌地區，新農合門診統籌達到50%(力爭達到60%)的統籌地區，爭取用2-3年時間在全國全面推開，逐步解決人民群眾常見病、多發病的醫療費用負擔問題。五是加大醫療救助力度。在資助城鄉所有低保對象、五保戶參保的基礎上，對其經醫保報銷後仍難以負擔的醫療費用給予補助。逐步開展門診救助，取消住院救助病種限制。探索開展重特大疾病救助辦法。
(三)加強醫療保險管理，提高基金使用效率。主要措施：一是從2010年開始編制包括醫療保險在內的社會保險預算，使基金管理更加科學、規范。基金結余較多的地區，通過編制「赤字預算」等辦法，擴大覆蓋面，提高待遇水平，限期釋放過多的結余。二是提高醫療保險統籌層次，2011年基本實現市級統籌，增強基金共濟能力。參保人數較少、共濟能力差的省區，逐步探索實現省級統籌。三是加強醫療服務管理，推行定點醫療機構分級管理等制度，充分發揮醫療保險對醫療服務的監督和制約作用。四是改進支付方式，推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等，2010年選擇部分臨床路徑明確的疾病進行試點，逐步在有條件的地區推廣。
(四)改進醫療保險服務，方便參保群眾。主要措施：一是推行直接結算，減少個人墊付醫葯費用，著力解決參保人員「跑腿」和「墊支」問題。以「一卡通」為重點，完善醫療保險信息系統。2010年80%的統籌地區實現醫療費用醫保機構與醫院直接結算，個人不墊付醫葯費用。二是以異地安置退休人員為重點，改進異地就醫結算管理服務。通過提高統籌層次，減少異地就醫人數；推進省內聯網結算，盡快實現同省跨城市異地就醫直接結算；探索建立區域經辦機構協作機制，逐步解決參保人員跨省異地就醫結算問題。三是做好基本醫療保障關系轉移接續工作，做到手續簡便、流程規范、數據共享，方便廣大參保人員接續基本醫療保險關系和享受待遇。四是充分利用社會資源，探索委託具有資質的商業保險機構等提供醫療保障服務，最大限度方便參保人員。