醫保基金管理督查

『壹』 天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法的天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法

第四條 市人力社保部門應當按照國家和本市有關規定，遵循區域布局合理、醫療質量擇優的原則確定醫保定點服務機構（包括定點醫療機構和定點零售葯店，下同）。
第五條 醫保經辦機構與定點服務機構應當按照平等、自願、協商一致的原則簽訂醫保服務協議，建立醫療費用結算關系。醫保服務協議應當明確下列內容：
（一）協議雙方法人基本情況；
（二）定點醫療機構和醫保經辦機構服務范圍；
（三）醫保基金結算方式和結算標准；
（四）協議雙方不能履行服務協議應當承擔的責任；
（五）協議中止、解除、終止的條件；
（六）協議有效期限；
（七）應當約定的其他內容。
第六條 定點醫療機構應當具備下列條件：
（一）具有醫療機構執業許可證，中國人民解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構應當具有軍隊單位對外有償服務許可證和有償收費許可證；
（二）符合醫療機構評審標准；
（三）嚴格執行《中華人民共和國葯品管理法》、《醫療機構管理條例》（國務院令第149號）、《醫療機構管理條例實施細則》（衛生部令第35號）、《葯品流通監督管理辦法》（國家食品葯品監管局令第26號）等法律法規和標准，有健全和完善的醫療服務管理制度；
（四）嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的醫療服務和葯品的價格政策。
第七條 屬於公共衛生服務體系的城鄉社區（村）衛生站（室）實行醫保定點管理，其人員、財務、票據、葯品、信息化系統等應當納入醫療衛生服務一體化管理。
第八條 定點零售葯店應當具備下列條件：
（一）持有葯品經營企業許可證和營業執照；
（二）嚴格執行《中華人民共和國葯品管理法》等有關法律法規；
（三）能夠保證醫保用葯的質量和品種，為參保人員提供合理用葯咨詢服務；
（四）嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的葯品價格政策；
（五）具備及時為參保人員提供處方外配服務的能力；
（六）具備與葯品零售調劑業務相適應的葯學專業技術人員，保證營業時間內至少有1名葯師在崗。
第九條 申請成為定點服務機構的醫療機構和零售葯店應當向所在區縣人力社保部門提交必要的證明和相關材料。初步審查合格的，由市人力社保部門進行公示考察。公示考察期為6個月，公示考察期內按照定點服務機構的要求進行管理，但不與醫保經辦機構發生費用結算關系。
第十條 考察的主要內容包括：
（一）與醫保定點管理相適應的內部管理制度的建立和落實情況；
（二）醫保管理機構建設或醫保管理人員配備情況；
（三）醫保信息化系統建設情況，包括醫院管理系統、葯店管理系統、聯網結算準備情況等；
（四）所屬工作人員對醫保政策及相關規定掌握情況；
（五）醫療服務質量情況；
（六）醫療費用數量、結構及葯品銷售情況；
（七）醫療服務資源實際利用情況；
（八）患者滿意率測評情況。
第十一條 公示考察期滿後，市人力社保部門組織醫保政策、經辦、信息化等方面專家和參保患者代表進行驗收，對驗收合格的，頒發定點服務機構證書，同時向社會公布。
第十二條 定點服務機構證書有效期為3年，期滿前3個月內辦理續期手續；未辦理續期手續的，期滿後定點服務機構證書自動失效。
第十三條 定點服務機構的合並、分立或機構名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務對象、機構等級等情況經市衛生、葯品監管等部門批准變更的，定點服務機構應當攜帶有關批准文件，及時到市人力社保部門重新辦理資格審核手續，市人力社保部門應當於10個工作日內審核完畢。
第十四條 市人力社保、衛生、葯品監管等部門每年向社會公布定點醫療機構、定點零售葯店和醫保服務醫師（葯師）名錄。 第十五條 定點醫療機構應當按照規定的服務范圍為參保人員提供醫葯衛生服務，實行計算機實時聯網管理，並嚴格執行國家和本市醫保葯品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標准等有關規定。定點醫療機構應當嚴格執行本市有關醫療機構手術分級管理規范，對超出衛生部門審批准入的，醫保基金不予支付。
第十六條 定點醫療機構應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容。醫保服務協議履行期間，定點醫療機構及其工作人員不得有下列行為：
（一）將未參保人員的醫療費用納入醫保基金支付；
（二）利用參保人員醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫保資金；
（三）將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷；
（四）將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關證明等手段登記為門診特殊病並給予治療，騙取醫保資金；
（五）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據，不按規定時限銷毀票據；
（六）轉借POS機（醫保費用信息化結算終端）給非定點單位或個人使用；
（七）重復收費、分解收費；
（八）聘用非衛生技術人員行醫，將科室出租、承包給非本醫療機構人員或其他機構開展診療活動；
（九）將未經備案的醫師為參保人員服務發生的醫療費用套用備案醫師名義申報，騙取醫保資金；
（十）以天津市醫保定點服務機構名義做廣告；
（十一）違反《中華人民共和國葯品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關法律法規的行為；
（十二）其他造成醫保資金損失的行為。
第十七條 定點醫療機構有本辦法第十六條規定行為之一的，經市人力社保部門認定，醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協議，中止期為3個月以上12個月以下，並追回騙取的醫保資金。協議中止期間，定點醫療機構應當整改。情節嚴重的，由醫保經辦機構解除協議。協議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、葯品監管部門可以不再將其列入定點醫療機構名錄。
第十八條 實行定點醫療機構誠信等級管理，具體辦法按照有關規定執行。 第十九條 納入醫保定點管理的零售葯店應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容。醫保服務協議履行期間，定點零售葯店及其工作人員不得有下列行為：
（一）不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售葯品；
（二）編造、變造外購處方，騙取醫保資金；
（三）將非醫保支付的葯品或其他物品替換為醫保支付的葯品出售，騙取醫保資金；
（四）將未參保人員葯品費以參保人員名義申報，騙取醫保資金；
（五）利用參保人員醫保憑證，通過編造購葯記錄等非法手段，騙取醫保資金；
（六）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓定點零售葯店專用票據，不按規定時限銷毀票據；
（七）編造、變造票據及葯品費明細等醫保有關材料，騙取醫保資金；
（八）葯品的實際金額與票據、申報金額不符，處方日期與票據日期不符且超過3天以上（特殊情況須有醫師說明）；
（九）將未經備案的葯師為參保人員服務發生的葯品費套用備案葯師名義申報，騙取醫保資金；
（十）將定點零售葯店出租或承包給非定點零售葯店；
（十一）以天津市醫保定點服務機構名義做廣告；
（十二）違反《中華人民共和國葯品管理法》等有關法律法規的行為；
（十三）其他造成醫保資金損失的行為。
第二十條 定點零售葯店有本辦法第十九條規定行為之一的，經市人力社保部門認定，醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協議，中止期為3個月以上12個月以下，並追回騙取的醫保資金。協議中止期間，定點零售葯店應當整改。情節嚴重的，由醫保經辦機構解除協議。協議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、葯品監管部門可以不再將其列入定點零售葯店名錄。
第二十一條 實行定點零售葯店誠信等級管理，具體辦法按照有關規定執行。 第二十二條 定點服務機構執業醫師（葯師）應當嚴格執行醫保政策規定，自覺規范診療和醫保葯品購銷行為，認真履行醫保誠信義務。
第二十三條 定點服務機構執業醫師（葯師）應當誠信履行職責，不得有下列行為：
（一）編造醫療文書或醫學證明；
（二）不核實患者醫保身份；
（三）不經參保患者或其家屬同意，使用非醫保支付的葯品和檢查、治療項目；
（四）將醫保葯品目錄外的葯品或其他物品等篡改為醫保葯品目錄內的葯品；
（五）將非醫保支付的病種和診療項目篡改為醫保支付的項目；
（六）以為參保患者治療為名開具葯品處方或購葯憑證，串通參保患者不取葯而兌換現金或有價證券；
（七）開具虛假處方，虛報基本醫療、生育保險有關材料；
（八）不按病情隨意使用貴重葯品和大型檢查等診療措施；
（九）故意分解處方、超量開葯、重復開葯；
（十）其他造成醫保資金損失的行為。
第二十四條 定點服務機構執業醫師（葯師）有本辦法第二十三條規定行為之一、情節嚴重的，醫保經辦機構可以隨時終止其為參保人員提供醫療服務的資格，追回騙取的醫保資金，限期整改。情節特別嚴重的，可以不再列入醫保服務醫師（葯師）名錄。
第二十五條 醫保誠信督察管理機構應當每年對定點服務機構執業醫師（葯師）履行醫保誠信服務協議情況進行評估，評估結果納入定點服務機構誠信等級評定內容。對評估不合格的，不列入下一年度醫保服務醫師（葯師）名錄。 第二十六條 參保人員應當履行誠信義務，自覺接受監督管理。
第二十七條 參保人員就醫、購葯不得有下列行為：
（一）冒用他人醫保憑證看病購葯；
（二）將本人的醫保憑證借給他人使用；
（三）隱瞞、編造病史，篡改診療憑證；
（四）參保人員與定點服務機構執業醫師（葯師）共同採取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇；
（五）違規向定點醫療機構或定點零售葯店提供醫保憑證；
（六）轉賣通過醫保資金報銷的葯品，謀取不正當利益，造成醫保資金損失；
（七）其他造成醫保資金損失的行為。
經查證屬實，參保人員有上述行為之一的，醫保經辦機構應當追回騙取的醫保資金，並停止其刷卡報銷，改為全額墊付報銷。
第二十八條 醫保誠信督察管理機構通過醫保信息網路監控系統、舉報和經辦等途徑，掌握參保人員執行醫保政策的情況。 第二十九條 醫保經辦機構應當按照本市醫保經辦管理的有關規定模範履行醫保服務協議，公開經辦程序，審核支付醫療費用，全面履行經辦職責。
第三十條 醫保誠信督察管理機構應當對醫保經辦機構履行職責情況進行監督檢查，主要包括醫保政策執行、醫保服務協議履行、信息化系統建設與管理、醫保結算管理、醫保服務等內容。
第三十一條 醫保經辦機構違反醫保服務協議以及不履行職責的，由市人力社保部門責令其改正，並可追究其行政責任。 第三十二條 市和區縣的醫保誠信督察管理機構，具體負責協調並組織對定點服務機構、執業醫師（葯師）、參保人員的誠信督察工作。市醫保誠信督察管理機構負責全市定點服務機構及其執業醫師（葯師）、參保人員和醫保經辦機構執行醫保政策情況的監督管理。區縣醫保誠信督察管理機構負責本行政區域內的一、二級定點醫療機構和定點零售葯店及其執業醫師（葯師）、參保人員執行醫保政策情況的監督管理，並接受市醫保誠信督察管理機構指導和監督。
第三十三條 加強信息網路監控。建立醫保費用實時監控系統，重點監控參保人員就醫和定點醫療機構執業醫師的診療行為，特別要對就診次數、用葯種類和數量、次均費用、醫學檢查等指標發生情況進行在線監管。
第三十四條 醫保誠信督察管理機構設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督途徑。對查處違反醫保法規政策的重大案件提供主要線索和證據的舉報人，給予現金獎勵，並嚴格為舉報人保密。
第三十五條 醫保誠信督察管理機構定期公開定點服務機構及其執業醫師（葯師）醫保服務指標情況、誠信等級評定情況。 第三十六條 定點服務機構和醫保經辦機構在履行醫保服務協議過程中發生爭議的，可以向天津市基本醫療保險結算爭議調處委員會申請調處。
第三十七條 醫保服務協議爭議調處按照相關規定辦理。 第三十八條 中國人民解放軍、武裝警察部隊及中央駐津單位所屬醫療機構參照本辦法執行。
天津市人力資源和社會保障局
天津市衛生局
天津市財政局
天津市食品葯品監督管理局
天津市發展和改革委員會
二○一○年四月二十三日

『貳』 醫保監督檢查過程中出現的問題有哪些

醫療保險不同的是在不同的地區，但頁面沒有相差太多，要看具體的地方法規，這可以參考以下
看看（二○○○年十月二十零日上海人民政府頒布第92號法令） BR />第一條（目的和依據）

為了保障職工基本醫療需求，根據「上海貫徹國務院關於建立基本醫療保險制度，城鎮職工of> 的實施方案第一章，「制定。文章

（適用范圍）

這種方式適用於本市市區范圍內的企業，機關，事業單位，團體和民辦非必要的社會企業（以下簡稱用人單位）及其職工醫療保險和相關的管理活動。

術語雇員，包括在職職工，退休人員和其他保險。文章

（管理）

上海醫療保險局（以下簡稱醫療保險）是城市的基本醫療保險，基本醫療保險，城市是負責統一管理的行政主管部門。區，縣醫療保險辦公室（以下簡稱區，縣醫療保險辦公室）負責其管轄范圍內的基本醫療保險的管理。

市衛生，勞動和社會保障，財政，審計，葯品監督，民政等部門按照各自的職責，協同工作要做，基本醫療保險管理。

負責醫療保險工作的集合城市的社會保險經辦機構。

上海醫療保險服務管理中心（以下簡稱醫療中心）是本市醫療保險經辦機構負責結算的醫療費用，以及資助基本醫療保險個人賬戶（以下簡稱個人醫療帳戶）的管理。

第二章登記及付款

文章（注冊）

用人單位按照市醫保局的規定，並指定了社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記;新成立的用人單位之間應當自成立之基本醫療保險手柄登記手續之日起30天。

用人單位依法終止或者基本醫療保險事件的登記發生變化，則它必須在相關情況，注銷或變更登記原登記機關之日起30天。

社會保險經辦機構在本節的兩個段落，前處理的程序應按照審計市醫保局的要求進行，並根據用人單位及時，變更登記登記或者注銷登記通知市醫療保險。

文章（職工繳費基數和繳費率的計算方法）

我去年月平均工資在職職工的基本工資。去年我在過去一年中的平均月工資就業的300％全市職工月平均工資，則超出部分不計入繳費基數;低於上一年，在一年多的作為繳費基數全市職工月平均工資的60％，服務60％，全市職工月平均工資。

個人服務工作者應當按照繳費基數的2％的比例繳納基本醫療保險費。退休個人不繳納基本醫療保險費。

文章（用於計算和支付比例的僱主繳費基數）

僱主的繳費基數員工的基本工資的單位和。

用人單位應當支付基地的比例繳納基本醫療保險費的10％，根據自己的繳費基數工資的地方附加醫療保險的2％。

第七條（醫療保險費收取通道）醫療保險費。

第八條（收集管理）

僱主和在職職工繳納的計算，付款程序的數量，和爭議處理的收集，按照社會保險費征繳管理的有關規定執行。

第三章個人醫療帳戶，統籌基金和附加基金

第九條（基本醫療保險基金）

由統籌基金和個人醫療賬戶基本醫療保險基金構成。

用人單位繳納基本醫療保險，除了方式第11.2條，第三段是包含在個人醫療賬戶，其餘進入統籌基金。

第十條（建立個人健康帳戶）市醫療中心，個人醫療賬戶應建立員工。

11（計入個人醫療賬戶資金）

支付的服務人員都納入基本醫療保險我所有的個人健康帳戶。

用人單位繳納基本醫療保險費，按照在職職工的下列比例計入個人醫療賬戶：

（一）34，0.5上年％歲以下按職工平均工資在城市;

（二）35至44歲，根據上一年度工在城市的平均工資的百分之一;

（三）45歲退休，按照上一年度，工資一般城市工人的1.5％。

用人單位繳納基本醫療保險費，按照退休人員納入個人醫療賬戶的比例如下：

（一）退休至74歲，根據上一年度職工年平均工資全市4％; 4.5％

（二）超過75年，根據上一年度職工年全市職工平均工資。

12（個人健康賬戶資金停止計入）

員工應不間斷地支付繳納基本醫療保險或享受基本養老保險待遇，停止這種做法第十一條兩種型號都包括在資金或第三段。

第十三條（使用個人醫療賬戶和計息基金）

歸個人所有的個人健康賬戶資金，可使用多年結轉和繼承的法律。

個人醫療賬戶和基金中的基金都包含在歷年分為盈餘資金。

個人醫療賬戶基金，按照有關規定計息，並計入個人醫療帳戶。

第十四條（訪問個人健康賬戶資金）

工作人員可以查詢和支出計算在內，市醫保局，縣，市醫療保險我有個人醫療保險中心在資本賬戶應該是工作人員查詢方便。

15（額外資金）

如果僱主支付額外的醫療保險，都包括在地方附加醫療保險基金（以下簡稱為額外的資金）。

16（定點醫療機構和定點零售葯店的定義）

術語定點醫療機構，並指經衛生行政部門允許練習和復習，由市醫療保險後，醫療機構允許建立基本醫療保險結算關系。

定點零售葯店的期限，是批准葯品監督管理部門的業務的資格並經過市醫療保險審核結算獲准設立基本醫療保險葯品零售企業之間的關系。

第十七條（定點醫療機構，定點零售葯店和服務要求）

指定的定點零售葯店應為工人提供服務的醫療機構，並按照基本醫療保險，醫療服務和葯品標准應用的治療方案范圍和支付醫療費用結算。

18（診療項目，醫療服務設施，用葯和支付標准范圍）

城市診療項目基本醫療保險，醫療服務和葯物的范圍和支付標準的，市醫療保險與相關部門共同按照國家法規。

第十九條（職工醫療和制葯）

工人可以到定點醫療機構全市就醫之內。

工人配葯醫療機構，也可以按照定點零售葯店配葯的規定。

居住或工作在其他省份，以及在城市以外的急救人員，你可以去當地的醫療機構。

第20條（健康保險證）

職工定點醫療機構在城市，當定點零售葯店配葯，須出示醫療保險證明。

定點醫療機構，定點零售葯店或醫療保險證書的工人應該是驗證。

任何個人不得冒用，偽造，塗改，出借醫療保險憑證。章

支付醫療費第21條（職工享受基本醫療保險條件）

僱主和雇員繳納的醫療保險費按照規定，勞動者享有基本醫療保險待遇;不繳納醫療保險費，勞動者不能享受基本醫療保險待遇。

僱主的健康保險申請緩繳按照核准緩繳期間的有關規定，職工不停止享受基本醫療保險待遇。

繳納醫療保險費沒有僱主及雇員支付，全額支付醫療保險後，職工可繼續享受基本醫療保險待遇。

僱主和職工繳納醫療保險費的年限（含視同繳費期）累積超過15年，工作人員可以在退休後享受基本醫療保險待遇。視同繳費期限由市政府醫療保險分別計算。 享受基本醫療保險待遇按照有關規定，退休人員，沒有這一部分的限制。

第22條（緊急醫療服務人員門診費用）

門診急診醫療服務工作者，或到定點零售葯店配葯發生的事情，除了第24條，收費第25條外，其個人醫療賬戶的規定資金。按下列規定（不包括定點零售葯店配葯發生的費用）不足部分支付：

（一）生於1955年12月31日，31日2000年12月參加工作，由個人先10％支付一年的工人在城市的平均工資，醫療費的一部分超出的額外資金的70％由在職職工自負支付其餘部分。

（二）1956年1月1日至1965年12月31日誕生於2000年12月31日前參加工作，上年度支付的職工個人在全市10％的平均工資，超過根據基金額外60％支付部分醫療費用，其餘由承擔在職職工。

（3）出生1966年1月1日之後，2000年12月31日參加工作的，由個人第一年支付的職工在城市平均工資的10％，從附加多餘的醫療費用基金支付50％，由在職職工承擔的休息。

（4）2001年1月1日，工作後的新學員，由在職職工個人自負。

第23條（緊急門診退休人員的醫療費用）

退休人員醫療診所或急診室，除了第24條，在定點零售葯店配葯外發生費用的第26條，其個人醫療的規定賬戶資金。按下列規定（不包括定點零售葯店配葯發生的費用）不足部分支付：

（一）2000年12月31日已經退休手續，第一個人支付工人的第一年全市2％平均工資水平的緊急門診醫療機構，從額外資金支付90％的多餘的醫療費用;在二級醫療機構門診急診護理，醫療費用超過額外的資金來支付85％的部分;在三級緊急門診醫療機構和醫療保健費用超過了一些額外的資金，以支付80％;剩下由退休人員承擔。

（二）生於1955年12月31日，工作2000年12月31日及2001年1月1日以後退休手續，第一個人繳納上年度職工在全市5％的平均工資，在緊急門診醫療機構，從額外資金過剩的醫療費用支付85％;緊急診所在二級醫療機構，從更多的資金來支付80％的額外醫療費用;在三級醫療門診急診，從額外資金過剩的醫療費用支付75％;剩下由退休人員承擔。

（3）1956年1月1日至1965年12月31日出生，2000年12月31日，2001年1月1日以後的工作退休手續，第一個人繳納上年度平均工資的5％工在城市，在緊急門診醫療機構，從更多的資金來支付70％的額外醫療費用的水平;在二級醫療機構門診急診支付，由基金65％的額外多餘的醫療費用; ，在三級醫療機構，從更多的資金來支付60％的額外醫療費用門診急診退休人員的休息自負。

（4）出生1966年1月1日以後，參加工作2000年12月31日及2001年1月1日以後退休手續，第一個人繳納上一年度職工的平均工資在全市5％在緊急門診醫療機構，從額外資金過剩的醫療費用支付55％;緊急診所在二級醫療機構，從更多的資金來支付50％的額外醫療費用;在三級醫療門診急診，從額外資金過剩的醫療費用支付45％;剩下由退休人員承擔。

（5）2001年1月1日以後的工作和處理程序，第一個人支付第一年的工人在城市平均工資的10％，在急診門診醫療機構的水平，超過部分退休後根據基金的額外55％支付的醫療費用;在二級醫療機構門診急診，從額外資金過剩的醫療費用支付50％; ，在三級醫療機構，由另外的資金的45％支付額外醫療費用門診急診剩下由退休人員承擔。

第24條（門診疾病和家庭病床醫療費用）

嚴重的尿毒症工人在門診透析，醫療費用癌症化療和放射治療（以下統稱門診內科疾病）發生後，服務人員通過集中資金來支付85％;退休人員支付的統籌基金的92％。歷年由缺工的部分繳納的資金，個人醫療賬戶余額，其餘自負。

家庭病床醫療費用發生的職工支付80％的統籌基金，以及缺乏工人，多年來深受資金的個人醫療賬戶余額支付部分，其餘自負。

第25條（住院，為在職職工急診醫療費用）

服務人員在醫院急診科或住院觀察的由統籌所發生的基金支付的醫療費用，讓起付標准。起付標准上年同期10％的工人在這個城市的平均工資。

1年住院或急診觀察發生的住院醫療費用累計超過起付標準的部分，要統籌基金的85％之內的在職職工。

起付標準的醫療費用以下在職職工的發生，由個人醫療賬戶余額超過通過匯集資金，由在職職工承擔差額的剩餘部分後，支付醫療費資助的年度支付。

由（住院，退休人員的急診醫療費用）

退休人員住院治療或急診觀察發生後，位於起付標准統籌基金支付的醫療費用第26條。 2000年12月31日退休起付標准去年工在城市平均工資的5％;參加2000年12月31日，2001年的工作，已退休的1月1日以後，起付標准為工在城市的前8％的年平均工資;二零零一年一月一日後繼續工作，並在退休以後，起付標准上年同期的10％的城市平均工資。一年住院或急診觀察發生的住院醫療費用累計超過由統籌基金的92％支付起付標准部分的內

退休人員。起付標准以下

退休人員醫療保健費用和統籌基金的其餘部分，由基金的個人醫療賬戶余額多年來付出後所發生的醫療費用，不足之數承擔的退休人員。

第27條（統籌基金和超過最高支付費用）

最高支付限額，統籌基金，去年的四倍，工人在城市的平均工資。 1年住院內的員工，在觀察急診住院起付標准觀察會發生什麼了醫療費用，以及重病或家庭病床的門診醫療費用，在不到最高支付限額由依照本辦法支付第24條統籌基金第25條支付第26條。

統籌基金以上最高支付限額由一個額外的80％的基金支付的醫療費用，其餘由員工自負。

第28條（醫療費用支付的特殊疾病部分）職工，計劃生育手術及其後遺症發生的基本醫療保險，醫院門診急診，急救的規定發生在醫院接受觀察部門的醫療費用，支付全部由統籌基金支付。

工人因工傷，職業病住院或急診醫療費用留院觀察發生的起付標准以上統籌基金，費用超過整個基金的一部分支付50％，醫療急救的休息和相關按照國家和城市的有關規定，門診費用由用人單位承擔。

第29條（不支付情形）

有下列情形之一的，集中資金，更多的資金，而不是個人醫療賬戶資金支付：

（一）在非定點醫療機構工作人員，葯品和非定點零售葯店配葯發生的醫療費用;

（2）或分配處理時不符合基本醫療保險，醫療服務和設施，其他情形（4）國家和本市規定所發生的醫療工作者;支付標準的醫療費用;醫療費用

（三）因自殺，自殘，打架斗毆，吸毒，如醫療糾紛或事故發生的工人。醫療費用第六章

解決第30條（計費的醫療費用和賬戶劃扣）

當符合基本醫療保險規定的醫療費用發生的醫療或醫葯工作者，工人按照下列規定健康保險證：

（一）是匯集資金，由定點醫療機構支付額外資金，應當如實核算;

（二）支付或指定的定點零售葯店應劃扣個人醫療賬戶工人醫療機構個人醫療賬戶資金，缺乏資金支付個人醫療賬戶的，應當計入員工。

定點零售葯店或醫療工作者配葯定點醫療機構發生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用，應當計入員工。

第31條（醫療費用申報結算）

定點醫療機構，定點零售葯店乾脆從員工中扣除個人醫療帳戶的醫療費用，每月向指定的區，縣醫療保險辦公室結算。

定點醫療機構，占基金屬於統籌額外資金，以支付每月的醫葯費到指定的區，縣醫保辦結算。

職工統籌基金可能已根據本辦法第19（3）條規定，醫療開支占額外的資金或個人的資金用於支付醫療保健，憑借他們的醫療保險憑證到指定區域，發生縣醫療保險辦公室結算。

第32條（醫療費用批准並資助）

或者區，縣辦事處申請醫療保險結算的醫療費用，應當在收到結算日申請的初步審查的10個工作日內，和初審意見報送市醫療保險。

市醫保局應當由區，縣醫療保險不接受6月10日的初步意見工作日內作出授予付款支付或不審查暫停支付的決定。市醫療保險局決定推遲付款作出准予的決定應當在工資或不支付，並告知相關單位後的90天內作出後。

批准，由市醫療保險的醫療費用，市醫療中心應當自批准之日起七個工作日內的醫療保險基金支出戶撥付;經不是由定點醫療機構，定點零售葯店或員工自己負擔支付的市醫療保險醫療費用。

第33條（結算醫療費用）

市醫療保險可以採取總預付費計費，結算服務，結算服務單位等，與定點醫療機構結算醫療費用。

第34條（申請費用結算的禁止行為）

定點醫療機構，或個人定點零售葯店不得偽造，變造帳目，資料，門診急診處方，醫療費用單據等不正當手段，結算醫療費用。

第35條（監督）

市醫療保險局，區，縣機關應當醫保定點醫療機構，定點零售葯店結算相關醫療費用進行監督檢查被檢查的單位應當如實提供記錄，處方和醫療史以及與該結算等信息。

第七章法律責任第三十六條（定點醫療機構，定點零售葯店違規責任）

指定的定點醫療機構違反了第17條第30條或第34條，零售葯店市醫保局應當責令改正收回的醫療費用已經支付，並可以處以警告，3000元以上30000元以下的罰款;在嚴重的情況下可能暫停基本醫療保險結算關系。

第三十七條（個人法律責任的罪行）

違反了20個人（3），第34條，市醫療保險應當責令改正，追回醫療費用已經支付，並可以處以警告，100元以上1000元以下罰款。

第38條（責任保險行政違法行為）

醫療保險管理部門和市保健中心的工作人員濫用職權，玩忽職守，造成醫療保險基金流失，市醫保局收回的損失醫療保險基金;構成犯罪的，依法追究刑事責任;不構成犯罪的，依法給予行政處分。

第八章附則第39條（醫療保險基金管理和監督）

基金和額外的資金，統籌管理和監督活動，按照國家和城市執行社會保險基金的有關規定。

基金和額外的資金，統籌年度預算和決算，市醫療保險局與市財政局按要求編制相結合，市人民政府簽署後批准。

第40條（其他人的基本醫療保險）

名城名鎮名業主和個體經濟組織及其雇員，基本醫療保險的自由職業者的具體措施分別。

領取失業保險金，按照國家有關規定基本醫療保險支付期限和城市失業人員。

第41條（特別規定延長員工的工作壽命）

按照國家規定的程序，達到法定退休年齡退休暫時延長員工的工作生活，基本醫療保險在職職工按照執行的規定;之後退休手續，按照同年齡退休人員基本醫療保險規定。

第42條（社會化的過渡期管理）

一年的過渡期限內，從實施這一具體操作辦法之日起執行過渡期的基本醫療保險社會化管理城市分開處理。

第43條（生效日期）
本辦法自2000年12月1日，市人民政府先前發出的這種做法不一致的，有關條文，以這種方式為准。

『叄』 醫保基金管理問題在哪兒

簡介：

今天，審計署網站發布了醫療保險基金審計結果稱，從審計情況看，有關部門和單位能夠認真執行國家政策法規，醫保業務經辦和基金管理總體規范，但也發現一些管理不規范問題，以及15.78億元違法違規問題(約占抽查資金金額的0.46%)。

『肆』 按照醫保基金管理制度,醫保局允許把醫保基金借給醫院使用嗎這樣做合理嗎

非常不合理，患者能預支醫保先看病再交錢嗎不足不夠的部分嗎。

『伍』 醫療保障行政部門實施監督檢查，可以採取哪些措施

醫療保障行政部門實施監督檢查，可以採取下列措施：

一、進入現場檢查；

二、詢問有關人員；

三、要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，並作出解釋和說明；

四、採取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；

五、對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

六、聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查；

七、法律、法規規定的其他措施。

(5)醫保基金管理督查擴展閱讀

首部醫保監管條例發布：

《醫療保障基金使用監督管理條例》於2021年2月19日發布，將於2021年5月1日起實施。該條例是我國首部醫保監管條例。

條例首次明確參保人員義務，若個人以騙保為目的，將醫保憑證交由他人冒名使用，或重復享受醫保待遇等，將暫停其醫療費用聯網結算3至12個月，並處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。同時，條例明確要求，醫保基金專款專用，任何組織和個人不得侵佔或者挪用。

『陸』 您對醫保基金監管相關政策措施有哪些意見建議

醫保基金監管政策措施應該有三道關設置，基金的收交，交費資金由誰負責管理和支出審核報批。三是監督與督察相配合。這樣才能保證醫保基金的安全。因為這些錢都是用來看病和救命的，所以國家必須嚴格管控。謝謝！