醫保基金總額管理和項目管理

1. 醫保 統籌基金 如何理解

1、醫療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。以北京市醫療保險繳費比例為例：用人單位每月按照其繳費總基數的10%繳納，職工按照本人工資的2%+3塊錢的大病統籌繳納。
醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業負擔，避免浪費。發生保險責任事故需要進行治療是按比例付保險金。
2、是對於不記入帳戶部分的繳費，需要進入統籌基金。統籌基金就是所有單位繳費都統一放到一個公共的基金部分，然後再從這個統一的統籌基金中支出基金給那些需要享受待遇的參保人員。
各險種的統籌基金都是分別管理的，即各險種有各自的統籌基金。

2. 醫保支付總額與各基金項之和不相符是什麼意思

就是對不上賬了，中間存在問題有虛報的內容，

3. 醫保基金是什麼意思

醫療保險屬於我國社會保障五大險種之一，醫療保險基金指通過法律或合同的形式，由參加醫療保險的企事業單位、機關團體或個人在事先確定的比例下，繳納規定數量的醫療保險費匯集而成的、為被保險人提供基本醫療保障的一種貨幣資金，醫療保險基金的籌集和管理帶有強制性，不以營利為目的。基金財務管理的任務是：認真貫徹執行國家有關法律、法規和政策，合理籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，組織落實基金的計劃、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金的安全。
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4. 醫保總額預算管理取得成效

醫保總額控制是指針對每個疾病，在申請醫保的時候，有各自的一套完善的預算出來的醫療補貼總額。每一個疾病申請醫保後，就按統一總額來發放醫保補貼！

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5. 什麼是醫保總額預付

醫改「十二五」規劃提出，要通過改革醫保支付手段，加大醫保機構和醫療機構控制醫葯費用過快增長的責任。對醫院進行預算精確化管理，探索總額預付制是改革的大方向。如何在總額預付制的探索中，充分考慮中國國情，趨利避害，是制度設計的重要環節。正確認識「總額預付制」總額預付制是指在一定醫療保障制度下，付費方根據服務人群或者覆蓋的地理區域，經過測算向醫療服務提供機構支付一攬子費用的方法。實際上有多種應用方式。可以是整個的系統，如英國將其應用於整個NHS系統；可以是地區范圍，如加拿大和中國台灣；也可以是一個獨立系統，如美國將其應用於退伍軍人系統；可以在一個醫療機構。在國外，醫保不僅可以支付給醫院，也會直接支付給醫生。因為國外是個體行醫制度，而且醫保所支付的對象往往不是指單個的醫生，更多的是指一個醫生團體，他們內部會有約定俗成的協商分配製度，支付到醫生頭上的額度與其實際服務的額度不會差距太大。總額預付制在實際操作中也不是簡單地給一個定額。根據一定的情況，可能是預支付一部分，然後根據服務需要和工作進度，定期預付一定數額，到一定期限（通常是一年）再進行結算。實際上，結算時也有多種情況，有的是固定的，不管實際發生額，超支不補，結余留用。還有的根據實際發生額，對超出部分進行合理分擔，對余額酌情收回一部分。也有的是對預算的資金數額，劃分可變的和固定的條目。對於可變的條目，如果出現超支，資金提供者仍然會提供額外的資金；對於固定的條目，如果出現超支，服務提供者要承擔額外的資金。總額預付制僅是多種支付手段的一種，因此，它不可能作為唯一的支付手段，而往往根據服務提供者和服務對象的情況同其他支付方式結合起來，綜合運用。制度設計應趨利避害總額預付制是利弊特點都很突出的結算辦法。簡單說，總額預付是把「雙刃劍」，其優勢在控費方面最為顯著，但是局限性也顯而易見。因為這種控費壓力向下傳導，在醫療機構和醫生同患者的博弈中，弱勢的一方永遠是患者。因此，要理性分析實施總額預付制所需要的條件，應從以下方面考慮：一是要有基礎數據和歷史數據，做科學測算，這是實施總額預付的基礎條件。二是對服務的質和量要有保障。實施總額預付制必須對診療標准有很好的把握，對一個疾病的診治要有統一的標准，否則總額預付就成為兒戲了。國外醫療機構往往是與一個地區，一定的居民和患者進行綁定，而我們醫療機構的服務量很難把握。如果對量沒有很好的控制，總額預付也很難取得應有的效果。三是病種結構問題。要保證對各類患者都要公平對待，不能挑肥揀瘦，否則就會帶來醫院或者醫生選病人，拒收疑難重症或拒收有醫保患者的情況。所以，質、量和病種結構如果沒有很好把握，總額預付制就容易跑偏。由此可見，總額預付制是一項對基礎管理要求很高的管理制度，不能草率實施。對基礎管理要求很高一是要對管理基礎進行評估，對管理現狀進行分析和評價。需要分析總額預付制運行的條件，對醫療機構服務的「質」、「量」、「病種結構」進行及時、有效的把握和監測，看其具不具備實施條件。實施總額預付，對醫院的診療規范、相關配套措施都提出了比較高的要求。要實行總額預付制，沒有好的管理基礎是沒法做的。二是尋求「醫」、「患」、「保」三方利益的平衡機制。總額預付制最理想的結合點就是醫院方面既能把不合理醫療費用擠出，又能保障合理需求。對患者而言，保障合理就醫就是重點，在費用約束不夠的條件下，可能被過度治療；實施了總額預付制之後，合理治療可能受到抑制。對於保方而言，通過總額預付制，把不合理的費用增長控制住，避免浪費，就達到了目的。如果找到這種結合點，總額預付就有了合理可行的基礎。三是確保配套措施的實施。總額預付制是對綜合管理要求比較高的一種付費方式。如果是按病種付費，只要管好醫院端就可以了，而總額預付制就不僅涉及醫院，而是對供需雙方的情況都要了解和監測得很清楚。比如，為了避免醫療機構推諉病人，對醫院的轉院率、住院率、病人病種結構等都要有配套指標要求，從質量方面來講還要求有完善臨床路徑和診療規范等與之配套。四是總額預付不是簡單地把總額確定就完了，而是從確定總額，到執行，再到評估反饋是一個連續的過程。如果沒有很好的實施監控，一年的定額半年就花光了，追加不行，不追加也不行，勢必造成矛盾，引起連鎖反應。因此，實施全過程的監控是必不可少的。五是總額預付制是一種支付辦法，但不能單獨應用，還要和其他付費方式相結合，在不同情況的地區實行不同的支付組合方式。（作者單位：中國人民大學醫改研究中心）

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6. 醫保基金管理問題在哪兒

簡介：

今天，審計署網站發布了醫療保險基金審計結果稱，從審計情況看，有關部門和單位能夠認真執行國家政策法規，醫保業務經辦和基金管理總體規范，但也發現一些管理不規范問題，以及15.78億元違法違規問題(約占抽查資金金額的0.46%)。

7. 醫保基金專戶必須由財政管理嗎

是的：根據國發〔2016〕3號文件的規定，城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行「收支兩條線」管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

《國 務 院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）：

（六）統一基金管理。

城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行「收支兩條線」管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防範基金風險，提高使用效率。

8. 基本醫療保險統籌基金和個人賬戶基金分開管理有何要求

按規定，統籌基金和個人賬戶基金一是要分開管理，分別核算，這就要求統籌基金要自求收支平衡，不得擠占個人賬戶；二是要明確統籌基金和個人賬戶的各自支付范圍，這就要求制定統籌基金的起付標准和最高支付限額，一般個人賬戶主要用於門診（小病）醫療費用支出，統籌基金主要用於住院（大病）醫療費用支出；三是要嚴格限定基本醫療保險醫葯服務的范圍和給付標准，主要內容包括限定基本醫療保險的用葯范圍，診療項目范圍和醫療服務設施范圍，即超出這個基本醫療保險醫葯服務范圍的醫療費用不在基本醫療保險基金中支付或只能部分支付。

9. 醫院醫保基金與收入佔比管理辦法

醫院醫保提出與瘦弱佔比管理辦法，忙也是工資半職吧？