保險欺詐風險管理報告

A. 加強反保險欺詐工作的主要措施

在貫徹落實《指導意見》和今後一個時期的反保險欺詐工作中，全行業都要充分認識加強反保險欺詐工作的重要意義，保險欺詐不僅侵害保險消費者合法權益，侵蝕保險機構效益，而且破壞正常的保險市場秩序，損害保險行業形象。因此對今後的反保險欺詐工作，具體要求和做法如下：
一是加強領導，系統規劃。反保險欺詐工作涉及行業內外的方方面面，各單位必須統籌規劃，加強組織領導。監管部門要充分發揮反保險欺詐工作的主導作用，進一步健全反欺詐制度體系，有計劃、分步驟地組織開展相關工作。保險機構要承擔反保險欺詐工作的主體責任，將反保險欺詐工作納入全面風險管控體系進行規劃，從公司治理層面開始，強化責任意識，完善制度機制，提升技術手段和優化資源配置。行業協會要發揮組織協調作用，通過聯席會議和專業委員會等形式搭建反欺詐工作平台，提升反欺詐工作效能；學會要組織行業積極開展反保險欺詐的理論研究，探索反保險欺詐工作的規律。
二是突出重點，分步推進。當前，保險欺詐案件多發、形式多樣，應突出重點懲治的原則，將「假機構、假保單、假賠案」這些社會危害性大、人民群眾反映強烈的保險欺詐行為列為反欺詐重點。監管部門應加大重大欺詐案件的查辦、督辦力度，對在案件管理和風險防範中有責任的，嚴格按照保監會《保險機構案件責任追究指導意見》，追究相關人員的責任；保險機構應以防範欺詐風險為導向，突出重點、積極配合，對涉嫌違法犯罪的欺詐，堅決移交公安司法機關，對尚未構成犯罪的內部發生的欺詐，要在嚴肅追究相關人員責任的同時，及時完善內控制度，積極開展欺詐風險警示教育。行業協會應探索重點險種的承保、理賠信息共享機制，適時研究開發反欺詐信息共享平台。按照《指導意見》的要求，各單位要分清輕重緩急，循序漸進地推動反欺詐工作「三步走」：今年從夯實基礎入手，建立體系、健全制度、加強宣傳；明年將以信息共享、執法協作為重點，著力營造良好的外部環境；到2014年，初步建成「政府主導、執法聯動、公司為主、行業協作」四位一體的反欺詐工作體系。今年還有三個多月的時間，反保險欺詐工作任務比較多，各單位一定要抓緊落實。
三是注重方法，務求實效。不同類型的欺詐具有不同的特點和成因，各單位應加強分析研究，有針對性地開展反欺詐工作。治理機會型欺詐以預防為重點，保險機構應探索推行投保、索賠反欺詐提示等制度，行業組織應加大對消費者宣傳教育力度，切實防止投機性的保險欺詐行為；治理職業型欺詐以打擊為主，監管部門應加強行業與公安、司法機關的協作配合，聯合查處保險詐騙犯罪團伙，有效震懾犯罪分子，優化行業發展的外部環境。在貫徹落實《指導意見》上，要分清責任，層層落實，切忌走過場。對工作業績突出的，要給予適當的獎勵。對工作不認真，貽誤工作良機，造成嚴重後果的，要依照有關規定嚴肅處理。
四是積極探索，善於總結。反保險欺詐工作點多面廣，各家公司、各個地區面臨的反欺詐形勢和任務各有不同。前一階段，行業在健全反欺詐組織體系、強化區域合作、加強反欺詐技術運用和信息共享方面做出了有益的探索，下一階段，我們要在深入貫徹落實《指導意見》的基礎上，繼續加大創新力度，及時總結和推廣好的經驗做法，積極探索適合中國國情、適用行業實際的反保險欺詐工作新機制。

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B. 如何防範保險欺詐

保險行業作為一個朝陽產業正步入蓬勃發展時期。然而與此同時，頻頻見諸報端的「保險欺詐」現象卻如蛀蟲般悄然與之相生相伴。可以說，保險業的歷史有多長，保險欺詐就有多久。 保險欺詐行為對行業的危害首先表現在損害保險公司盈利水平方面。據有關統計數據顯示，國際上某些險種因被欺詐而導致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業務的欺詐損失在10%—30%左右。保險欺詐的存在，不僅僅影響保險公司的盈利水平，更重要的是，將導致誠實的保戶必須為獲得保險保障而支付額外的保險費。據估計，在某些保險市場，誠實的保戶必須為一些保險險種額外支付10%—20%的保險費。如果有一天，保險欺詐成為一種正常現象存在且具備相當大的規模，保險公司和其保戶之間賴以維系的最大誠信原則將徹底崩潰，保險機制將不復存在。 保險欺詐行為的後果十分嚴重，其表現錯綜復雜。從發生的主體來看，有投保人、被保險人、保險受益人所為；有保險代理公司、保險經紀公司等中介組織所為；還有保險從業人員自身的欺詐行為。從操作環節來看，有投保之前就已精心策劃的，這類情況往往伴隨刑事案件的發生；更多的則是事前沒有主觀蓄謀，而在出險後以偽造事故現場、偽造證明等手段獲得超額或本不該獲得的賠款。從手段來看，有故意隱瞞標的風險，不如實告知的；有故意製造風險事故損失的；有故意擴大損失程度的；有故意虛構保險標的，謊稱損失的；有偽造、編造保險事故單證，不屬於保險責任范圍也要索賠的等等。 資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅佔2%左右；到1994年底，這類案件上升到6%左右；到2000年，則升至9.1%。根據多個城市的保守估計，目前約有20%的車險賠款屬於欺詐。北京市各財產保險公司在2000年至2003年的四年間，騙賠造成的保險損失約有13億余元。 保險欺詐產生的根源來自於人們的趨利本性和制度漏洞，美國作為世界保險業最發達的國家同樣無法避免此類問題的出現，其保險市場上的欺詐行為也相當嚴重。根據保險信息協會（Insurance Information Institute）的統計數字，美國每年大約有8%的財產和意外傷害保險保費收入被用來和欺詐行為相周旋，2002年僅來自財產保險欺詐的直接損失就高達320億美元。來自反保險欺詐聯盟的另一項數據表明，自1996年以來每年約有854億美元的詐賠。面對愈演愈烈的保險欺詐行為，美國政府採取的一系列政策取得了良好的成效。 首先，成立由政府機構、保險公司、執法機構、學術機構以及消費者組織等共同組成的反保險欺詐聯盟，全面協調反欺詐工作。該組織通過提供一系列反保險欺詐的立法範式，推動各州的反保險欺詐立法，為反保險欺詐提供法律保證。 其次，美國大多數州建立了反保險欺詐局。反保險欺詐局是州法律執行機構，大多數建立在各州保險監管機構之中。他們首要的職責是維護、執行、管理保險法律法規；而另一個職能則是通過對保險消費者的教育，提高其法制意識，最大程度地事前預防欺詐行為的發生。 再次，及時地將最新技術應用於反保險欺詐行為中。信息技術在反保險欺詐中運用越來越廣泛。2005年美國遭受「卡特里娜」颶風的重創，臨時成立的專家小組至受災各州，對在颶風中受損保險車輛和船舶進行調查，並創建了一個專門的資料庫。在事故中受損的機動車輛識別號碼和船殼識別號碼輸人資料庫中供查詢，通過這種方式有力地扼制利用巨災事件進行保險欺詐的傾向。 以上一系列措施有效地遏制了保險欺詐行為的蔓延，對我國保險業具有重要的借鑒意義。結合我國實際情況，以下幾個方面的建議或許有助於反欺詐行為的實施： 第一、完善法律法規體系，從法制的角度對保險欺詐行為進行准確界定，有利於依法監管。相對於人為製造保險事故的「硬欺詐」，誇大合法索賠的「軟欺詐」更加難於防範。我國《刑法》第198條為打擊保險「硬欺詐」提供了法律依據，但由於保險活動的復雜性，保險欺詐活動的手段也不斷翻新，各種保險「軟欺詐」具有難以觀測和界定的特點。建議在對保險法修改中，完善對各種「軟欺詐」的處罰，在條件成熟時再制定專門的反保險欺詐法。 第二、應設立專門的調查管理機構或崗位，統一開展疑難案件的調查處理和監控管理工作，或聘用注冊商業咨詢公司的專業調查人員進行疑難案件的調查取證等技術工作，以保險調查工作的技術專業化和職業化來對抗保險欺詐的專業化。同時，在保險公司中也設立專門的調查機構，對於可疑投保和賠案進行先期調查等。 第三、加強保險行業內的信息收集與交流。目前，我國反保險欺詐工作仍然處於單兵作戰狀態，由於業務上的競爭關系，各家保險公司之間沒有高效可共享的信息平台。從制度的角度上，這種割據狀態給保險欺詐者以可乘之機。因此，可以考慮由保監會統籌，建立全國保險業信息網路平台，實現全國范圍內除商業秘密外的重要信息共享。 （作者：劉濤） 註：本信息僅代表專家個人觀點僅供參考，據此投資風險自負。

C. 舉例說明如何防範保險欺詐行為

措施一
應加強保險原理、基本原則以及保險法制的宣傳，，自覺維護保險的公正性，維護自身的合法權益和社會公共利益，並形成強大的社會輿論，有力扼制保險欺詐行為。
措施二
保險公司要研究保險欺詐的特點，強化承保以及理賠審核工作的規范性保險欺詐必然躲不過承保和理賠審核兩大環節，而這兩大環節的規范性操作就必然能有效防止欺詐犯罪的發生和得逞，至少能減少這類事件。措施三完善保險公司內部監控機制，嚴格管理，謹防疏漏保險公司內部要建立承保核審制度，對所要承攬的業務要按程序對風險進行多次識別、評估和篩選，以便有效控制責任。措施四嚴厲打擊保險欺詐，形成社會威懾力。措施五設立和開放保險反欺詐信息系統平台，建立和完善舉報制度集中行業力量打擊欺詐犯罪，在保險行業協會設立和開放保險反欺詐信息系統平台。
措施三
建立科學的理賠規程，提高理賠人員的素質。欺詐人進行保險欺詐的最終目的是為了騙取保險公司的保險賠償金，因而保險公司的理賠工作就成為識破保險欺詐行為，阻止保險欺詐結果發生的最重要的，也是最後一道防線。因此，保險業必須做到以下幾點：（1）承保和理賠相分離，建立專門的高水平的理賠隊伍。保險是一門融法律、醫學、管理學、心理學、公共關系學等於一身的綜合學科，從事保險行業需要具有各類專業知識的專門人才。保險公司應加強對員工的業務培訓，提高理賠人員的素質，增強員工的辯別能力。（2）建立健全核賠機制。無論保險詐騙的手段多麼狡猾，但最後一關都必須經過保險理賠人員的確認。如果保險理賠的承辦人員把好這最後一關，則詐騙罪犯的陰謀絕不會得逞。建立健全核賠機制，要求切實加強事故調查、證明材料的審核機制，嚴防假賠案、騙賠案的發生。具體而言，首先，要建立事故調查、材料審核經辦人責任制，以增強經辦人員的責任心；其次，要建立查勘定損與理賠經辦人崗位分離制，杜絕「一人包辦到底」的現象；再次，要建立對查勘定損和理賠工作的集中後續監督制度；最後，應建立錯賠、被騙賠責任追究制度，對造成錯賠、騙賠的責任人要根據不同情況分別予以處罰，嚴防道德風險的發生。
法律依據：
《保險法》第十八條
保險合同應當包括下列事項：
(一)保險人的名稱和住所;
(二)投保人、被保險人的姓名或者名稱、住所，以及人身保險的受益人的姓名或者名稱、住所;
(三)保險標的;
(四)保險責任和責任免除;
(五)保險期間和保險責任開始時間;
(六)保險金額;
(七)保險費以及支付辦法;
(八)保險金賠償或者給付辦法;
(九)違約責任和爭議處理;(十)訂立合同的年、月、日。 投保人和保險人可以約定與保險有關的其他事項。 受益人是指人身保險合同中由被保險人或者投保人指定的享有保險金請求權的人。投保人、被保險人可以為受益人。 保險金額是指保險人承擔賠償或者給付保險金責任的最高限額。

D. 風險欺詐管理的最終責任由誰承擔

自留風險自留風險是指對風險的自我承擔。，即企業或單位自我承受風險損害後果的方法。自留風險是一種非常重要的財務型風險管理技術。自留風險有主動自留和被動自留之分。自留風險的成本低，方便有效，可減少潛在損失，節省費用。但自留風險有時會因風險單位數量的限制或自我承受能力的限制，而無法實現其處理風險的效果，導致財務安排上的困難而失去作用。

E. 保監會發布《反保險欺詐指引》何時起實施

據中國保監會網站消息，中國保監會近日印發了《反保險欺詐指引》，將於2018年4月1日起施行。《指引》共4章47條，旨在構建保險行業欺詐風險管理規范和反欺詐技術標准，進一步防範和化解保險欺詐風險。重點從以下方面進行了規范：

三是明確了各單位在反欺詐協作配合機制中職責。明確保監會及其派出機構應完善部門合作、區域合作以打擊和懲戒保險欺詐的協作機制，構建跨境、跨地區交流與合作的框架體系等。要求保險機構、行業組織、中國保信等應在保監會及其派出機構的指導下深入開展行業合作，構建數據共享和欺詐風險信息互通機制，深化理論研究、學術交流和國際交流，聯合開展行業行動，強化風險處置協作。