大病保險抽查管理辦法

❶ 城鄉居民大病保險的工作通知

為貫徹落實黨的十八屆三中全會關於加快推進重特大疾病醫療保險和救助制度建設的要求，根據國家發展改革委等6部門《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號），現就加快推進城鄉居民大病保險工作通知如下。
一、進一步提高思想認識
加快推進城鄉居民大病保險工作，有利於健全全民醫保體系，築牢群眾看病就醫的網底；有利於減輕人民群眾大病醫療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧，促進社會公平正義；有利於創新管理服務方式，發揮商業保險的管理和專業優勢；有利於完善分級診療服務體系，促進醫療機構提升服務水平。各地方、各部門要充分認識加快推進城鄉居民大病保險工作的重要性、緊迫性，周密部署，統籌協調，務求實效。
二、全面推開試點工作
嚴格貫徹落實《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》要求，2014年全面推開城鄉居民大病保險試點工作。已經開展試點的省份要切實抓好有關各項工作，認真組織實施，及時研究解決試點中存在的問題，在總結經驗的基礎上，逐步擴大實施范圍；尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。
三、加強組織領導
各地要加強對推進大病保險工作的組織領導，建立健全由醫改辦牽頭，發展改革、財政、人力資源社會保障、民政、衛生計生、保監等部門參與的協調推進工作機制。各地醫改辦要加大統籌協調力度，明確工作進度，細化配套措施。尚未制定大病保險工作實施方案的省份，要在2014年5月底前出台有關文件並報國務院醫改辦和有關主管部門備案。
四、強化政策宣傳和培訓
各地要採取多種形式做好城鄉居民大病保險的宣傳和政策解讀，使群眾真正了解這項政策的實惠，能夠「求助有門」。加強對有關主管部門及相關工作人員的培訓，使其理解掌握這項政策的內涵實質，全面落實有關政策要求，合理引導社會預期，為加快推進大病保險工作營造良好的社會氛圍。
五、加強督促檢查和考核評估
各地要加強對大病保險工作的指導和督促檢查，做好跟蹤分析、監測評價等工作。建立完善以保障水平和參保人員滿意度等為主要內容的商業保險機構考核評價辦法。國務院醫改辦將對各地開展城鄉居民大病保險工作情況進行考核評估。
六、強化重大問題研究
各地醫改辦要會同有關部門，加大對合規醫療費用界定、提升統籌層次、完善籌資機制等重大問題的研究力度，及時完善相關政策，健全大病保險制度。各地醫改辦會同有關部門每年要對大病保險工作進展和運行情況進行總結，年度總結報告報國務院醫改辦和有關主管部門。
七、強化監管和服務
加強對醫療服務質量和醫療費用的監管，控制不合理醫療行為和費用。加強對商業保險機構的監管，通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務質量和水平，維護參保人合法權益，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。鼓勵商業保險機構利用全國網路優勢，為參保人員提供「一站式」即時結算、異地結算等服務，確保群眾方便及時得到大病保險補償。建立大病保險信息通報制度，大病保險籌資標准、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監督。
各地在推進城鄉居民大病保險工作中遇到的重大問題，要及時向國務院醫改辦和有關主管部門報告。
八、工作進度
截至2014年年底，大病醫保已在27個省開展了392個統籌項目，覆蓋人口7億人。

❷ 保險保萬能險重大疾病險檢查身體需要檢查哪項需要檢查什麼

買重疾一般都會有一個免體檢額度，意思就是多少保額以下，是不需體檢，超過就必須要體檢。因為每家保險公司的要求不一樣，所以不能告知你具體是多少額度。另，如果自身之前生過大病，買保險大的時候一定要如實告知，因為不告知，事後保險公司是不會理賠的，現在時代一直在進步，都是聯網的，現在不查你，一旦有問題，查起來就麻煩了。

❸ 淮南礦務局醫保辦大病醫保文件

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你可以看看下面的文件：關於印發《關於貫徹淮南市基本醫療保險大病、特殊疾病門診就醫購葯管理暫行辦法>的實施意試行）》的通知2001-6-22發文單位：淮南市醫改辦發布日期：2001-6-22執行日期：2001-6-22各參保單位、定點醫院、定點葯店：
關於印發《關於貫徹<淮南市基本醫療保險大病、特殊疾病門診就醫購葯管理暫行辦法》，現將具體的實施意見（試行）印發給你們，請遵照執行。淮南市醫改辦二○○一年六月二十二日抄報：省醫改辦市委、市人大、市政府、市政協關於貫徹《淮南市基本醫療保險大病、特殊疾病門診就醫購葯管理暫行辦法》的實施意見（試行）為貫徹執行《淮南市基本醫療保險大病、特殊疾病門診就醫購葯管理暫行辦法》淮府[2001）14號（以下簡稱《暫行辦法》），現將患有大病、特殊疾病的參保職工門診就醫購葯和結算辦法，制定實施意見如下：—、適用范圍和原則（一）《實施意見》適用於已參加淮南市城鎮職工基本醫療保險，按時足額繳納醫療保險費並經本人申報，市醫療專家小組鑒定合格，由勞動保障行政部門發給《淮南市基本醫療保險大病、特病門診醫療證》（以下簡稱《門診醫療證》）的參保職工。（二）大病、特殊疾病患者門診就醫實行「三定」原則，即定病種、定葯品、定醫院。定病種是指《暫行辦法》規定的十個病種：定葯品是指適用本病種在國家頒發的基本醫療保險葯品目錄內的葯品：定醫院是指一個病種只能選擇一所定點醫院門診，二個病種可以選擇一，所定點醫院也可以分病種各選一所定點醫院就診就醫購葯。「三定」一個參保年度內不得變更。二、門診就醫購葯辦法（三）各定點醫院應根據本院實際，本著簡化程序、方便就醫、提供優質服務、便於結算管理的原則，制定大病、特病患者就醫、購葯、登記、結算—套程序，並在顯著位置，設置導醫流程圖，認真做好醫保政策、管理辦法的宣傳解釋工作。（四）參保職工在門診定點醫院就診時，須持本人《基本醫療保險證歷》（以下簡稱證歷）和〈門診醫療》到醫保專用窗口掛號，領取專用復式處方和《大病、特病門診病歷》（以下簡稱門診病歷）方可就醫。（五）醫生在接診時，應認真核實患者身份，嚴格執行大病、特病「三定」規定，對符合本病種疾病的參保職工，其定點門診醫院方可開具與其病種相關的檢查、治療和用葯單據，否則應按自費處理。（六）參保職工如持定點醫院外配處方到定點零售葯店購葯時，其外配處方須經醫院醫保辦加蓋「醫保專用章」方司購葯，否則費用自理。（七）《門診醫療證》限參保職工本人使用，不得轉借他人或塗改，如發現違規行為，定點醫院應及時通知有關部門將證收回，停止其享受門診醫療待遇。如有遺失，應及時報告所在單位，由單位統一到市勞動保障行政部門辦理補領手續。三、醫務審核（八）大病特病的醫務審核，以國家制定的《三個目錄》及《暫行辦法》相關規定為依據，嚴格執行「定病種、定葯品、定醫院」規定，認真復核，對違反醫療保險政策規定的醫療費用，統籌基金不予支付。（九）每月初第一周內，定點醫院應將相關結算材料報送醫保中心審核。結算材料應包括以下內容：淮南市基本醫療保險專用收據、專用處方、費用結算單、費用清單、特檢特治申請單、費用匯總表、費用情況登記表。以上大病、特病就醫資料都需加蓋大病、特病專用章，數據須另行匯總製表。（十）《門診病歷》上必須有詳實、規范的病史記錄：《證歷》上必須如實記錄每次發生的符合醫保規定的費用。（十一）醫院提供的費用明細清單、葯品處方等單據，各項收費項目要有明細記錄，且有患者或家屬簽字認可。（十二）醫院的診療行為應根據患者病情，遵循「合理檢查、合理用葯」原則，不得濫檢查、濫用葯，嚴格控制用葯劑量。（十三）醫保中心在審核中如發現問題，及時通知醫院，醫院醫保辦應在二個：工作日內（節假日順延）與醫保中心醫務科聯四、統籌基金支付范圍、標准及結算辦法（十四）大病、特殊疾病患者門診就醫購葯費用納入統籌基金支付醫療費用的范圍必須是符合基本醫療保險《三個目錄》管理規定的用葯、診療和服務設施標准及相關規定，超過規定范圍的費用統籌基金不予支付。（十五）—個參保年度內，單病種門診就醫購葯發生的費用，設定單病種最高限額，超過限額的費用由參保職工個人自付1、冠心病（有心肌梗塞史），年度本病種最高支付限額標准為：3000元。（含自付比例，不含個人起付標准：下同）2、高血壓病Ⅲ期3000元。3、糖尿病3000元。4、精神疾病恢復期<有過住院史）1500元5、系統性紅斑狼瘡3500元。6、帕金森氏綜合症2500元。7、再生障礙性貧血4000元。8、惡性腫瘤放、化療；慢性腎功能不全：器官移植的抗排異三個病種，單病種按基本醫療保險住院醫療費統籌基金最高支付限額標准執行。2001年大病、特病患者門診醫療費用按《暫行辦法》規定，從3月份實施，個人起付標准和單病種最高限額按7個月標准計算。（十六）患大病、特病的參保職工發生的門診醫療費用，先由個人墊付。2001年度內累計超過個人起付標准後，再按最高限額內實際發生的醫療費用的80％部分由統籌基金支付，20%部分個人自付。結算時，個人自付部分的費用（含個人自費部分）由定點醫院收取，屬於統籌基金支付的由定點醫院與醫保中心結算後退還給個人。（十七）享受門診待遇的參保職工在同一參保年度內發生的門診醫療費用，可累加計算，按規定結算。（十八）大病、特病門診醫療費用原則上一個月結算一次。1、在一個月內，大病、特病門診醫療費用達到3000元以上（含3000元）即可以結算。3000元以內需累計到3000元以上再由其定點醫院結帳報送。2、單病種限額不到3000元的，門診醫療費用達到該病種最高限額後，也予以結算。3、一個人申報兩種大特病待遇並獲批準的，其起付標准和單病種最高限額分別計算。4、一個參保年度終結了後，不論是否達到最高限額，都應該及時結帳。（十九）享受門診醫療待遇的參保職工在大病、特病門診治療期間，因病情況惡化需住院治療的，其住院費用按基本醫療保險住院規定執行。參保年度內門診及住院費用合並計算，超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，享受大額醫療保險。五、檔案管理（二十）定點醫院必須建：立大病、特病檔案管理制度，要逐人建檔，專項管理，妥善保管各種相關資料，不得遺失，否則責任由醫院承擔。（二十一）定點醫院應主動配合醫保中心做好大病、特病檔案抽查、復核等工作。六、其它（二十二）本實施意見有關政策規定在一個參保年度結束後，根據實際情況可予以調整。淮南市醫改辦

❹ 大病商業保險的條款是否過度要求一年內發現健康檢查異常並要求治療。

因為商業險是健康人才能購買，為的只是預防，不可能你生病了，再去買保險然後報銷，就好比你知道一件商品的質量很差，你還會去買嗎？

❺ 檢查身體可以用大病醫療保險嗎報銷額度是多少

不能用
大病
醫療保險
。
大病指有可能危及生命的疾病，例如
癌症
，
腦瘤
，
囊腫
等，
檢查身體
屬於普
體檢
，不屬於大病醫療保險報銷
范圍
內。
報銷比例：
1.起付線：2014年度城鄉居民大病
保險
起付線為1-2萬元，分段報銷比例為40-80%，各縣(市)可根據新農合
基金
承受能力及大病保險運行情況進行動態調整，具體金額由各縣(市)確定。
2.大病醫療保險報銷
費用
計算公式
大病保險合規可補償費用=參合患者住院及特慢病
門診
費用-不合規醫療費用-新農合已補償費用-原新農合補償起付線-大病保險起付線。
新農合大病保險合規可補償費用可以單次住院計算，也可以多次住院及特殊
慢性病
門診費用累加計算。
按
病種
付費病種住院患者，新農合已補償費用=
實際
住院醫葯費用-患者自付費用。
3.封頂費：根據合作醫療年度基金承受能力，大病保險年度內封頂線由各縣(市)視基金承受能力情況確定，下年度可以根據報銷和資金情況適當調整。