如何規范醫保基金會計

Ⅰ 《醫保基金監管條例》落地，將會如何落實下去

近日，《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱為“《醫保基金監管條例》”）已經通過國務院常務會議審議通過，並於日前公布，20日舉行的國務院政策例行吹風會。我們都在關注這一部與我們息息相關的條例落地後，將會如何開展實施，我們從幾個方面談談將會如何落實這一條例：

根據專業統計部門統計，去年全國基金的總收入為2.4萬億元，支出大概為2.1億萬元，當年結餘2700億元，歷年滾存結余超過3萬億元。按照這組數據來分析，我國的醫療基金並無產生赤字仍有結余，甚至在結余方面還是比較充裕的，支撐起醫療保障的開支還有基本應急都沒有問題，不會影響廣大群眾醫保待遇的降低，接下來只要找專業的基金部門來落實政策並運行，還是可以長期維持於平穩狀態的。

每部政策的落實都是為了我們的生活越來越好，希望大家都能做個守規矩的人。

Ⅱ 醫保基金專戶必須由財政管理嗎

是的：根據國發〔2016〕3號文件的規定，城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行「收支兩條線」管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

《國 務 院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）：

（六）統一基金管理。

城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行「收支兩條線」管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防範基金風險，提高使用效率。

Ⅲ 醫療保險基金的財政管理

基本醫療保險基金的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金監管，要從制度入手，抓好五個環節：
一要抓基本醫療保險基金的財政管理，基本醫療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用；
二要抓社會保險經辦機構的內部管理，要建立健全預決算制度、財務會計制度和審計制度；
三要抓基本醫療保險基金的安全和完整，社會保險經辦機構經費的事業經費不能從基金中提取，由各地財政預算解決；
四要抓基本醫療保險的行政監督和審計，各級勞動保障部門和財政部門要加強對基金的監管，審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計；
五要抓基本醫療保險基金的社會監督，統籌地區要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強社會監督。

Ⅳ 醫療保險基金的建議

(一)改革會計核算基礎，採用收付實現制與權責發生制相結合的核算辦法
基本醫療保險基金執行「收付實現制和權責發生制相結合」的會計核算基礎是可行的，它既可解決現行收付實現制核算基礎存在的局限，滿足政府對醫療保險基金實行宏觀管理的需要，又能提高醫療保險基金財務數據的透明度和真實性。筆者認為，對能預計的基本醫療保險基金的收支，如醫療保險費的征繳，應計利息的計提等。應採用權責發生制。因為《社會保險費征繳暫行條例》明確規定，繳費單位、繳費個人應當按時足額繳納社會保險費：繳費單位應當以貨幣形式繳納社會保險費：社會保險費不得減免；繳費單位和繳費個人逾期不繳納社會保險費和滯納金的。由勞動保障行政部門或稅務機關申請人民法院強制執行。這說明，社會保險經辦機構一旦核定某單位或個人應繳的基本醫療保險費，繳費單位或繳費個人就必須繳納，即使繳費單位或個人因各種原因導致暫時資金周轉困難，也只能緩交而不是免交，並按規定還要交付一定的滯納金，這就形成了經辦機構的「隱性債權」。經辦機構應設置「應收醫保費」科目來核算保費的清欠情況，經辦機構財務部門應根據繳費核定額將單位或個人欠繳保費計入「應收醫保費」科目，待實際收到保費時再沖減「應收醫保費」科目，「應收醫保費」科目應根據單位或個人建立明細賬：同樣的辦法適用於利息的計提和歸還。對其他醫療保險基金的收支。則可採取收付實現制，於實際收到或支出款項時列支或列收。只有這樣，才能真實反映醫療保險基金的財務運行狀況和財務成果，正確反映醫療保險基金的持續能力，為政府規避風險、實施穩健的發展戰略、制定長期的發展政策提供依據。
(二)增設「待轉基金」科目，改進未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法
應增設「待轉基金」科目，用於核算未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入的歸集、劃分和結轉情況，以與基本醫療保險基金會計報表填制要求相對應。設置「待轉基金」科目後，有關醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法如下：經辦機構收到尚未確定歸屬的保險費收入和利息收入時，借記「現金」，「收入戶存款」/「財政專戶存款」，貸記「待轉保險費收入」/「待轉利息收入」：確定歸屬時，借記待轉保險費收入」/「待轉利息收入」，貸記「基本醫療保險統籌基金收入」和「醫療保險個人戶基金收入」：月末仍未確定歸屬的，借記「待轉保險費收入」/「待轉利息收入」，貸記「待轉基金」。「待轉基金」科目余額反映尚未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入。這樣一來，「待轉保險費收入」和「待轉利息收入」月末和年末均無余額。與以前的對年末仍未確定歸屬的醫療保險費和利息收入的年末預分、次年沖回的賬務處理方法相比，後者更簡單、准確，更便於操作和理解，並且，設置「待轉基金」科目後。可定期用「待轉基金」科目余額對醫療保險個人戶基金實際余額與賬面余額之間的差額進行調整(差額應附有明細清單)，有利於規范不同經辦機構的調賬行為，避免人為因素影響醫保基金收支數據的准確性。
(三)完善會計報表中「待轉基金」項目的填制方法
在編制會計報表時，對《基本醫療保險基金收支表》中的「待轉基金」項目應按以下方法填制：「待轉基金」項目反映當期未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入，根據「待轉基金」科目的當期貸方發生額減當期借方發生額填制；「待轉基金」項目金額應等於「待轉保險費收入」與「待轉利息收入」項目金額之和。對《資產負債表》中的「待轉基金」項目則按以下說明填制：「待轉基金」核算期末仍未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入。根據「待轉基金」科目的期末余額填列。《資產負債表》中「待轉基金」項目的金額應等於「待轉基金」科目期初余額加上《基本醫療保險基金收支表》中的「待轉基金」項目金額之和。

Ⅳ 如何理解社會醫療保險基金實現專款專用,收支兩條線

社會保險基金收支兩條線管理是通過在國有商業銀行開 設的基金收入戶、基金支出戶和基金財政專戶來實現的。在財務 制度中，對這三個戶的設立、用途及相互關系作了明確規定。各級 人力資源與社會保障部門和社會保險經辦機構要嚴格執行，凡是 沒有將基金納入社會保障財政專戶的地區，必須立即納入財政專 戶，否則將按違紀違規處理。《社會保險基金財務制度》（財社字 〔1999〕60號）規定，社會保險基金納入單獨的社會保障基金財政 專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何地區、部門、單位和個 人均不得擠占、挪用，也不得用於平衡財政預算。社會保險基金的 征繳收入，全部存在社會保障基金財政專戶。在社會保險項目支 出時，由社會保險經辦機構提出支付計劃，經財政部門審核後，將 所需社會保險基金由財政專戶劃撥到社會保險經辦部門開設的社 會保險基金（支出）專戶，由社會保險經辦機構組織發放。

Ⅵ 醫療保險基金的會計制度

為規范社會保險經辦機構的會計核算行為，財政部於1999年制定了《社會保險基金會計制度》，其中對基本醫療保險基金的會計核算基礎、會計科目核算內容、會計報表的填制等進行了明確。2003年，根據社會保險事業發展的需要，財政部又制定了《社會保險基金會計核算若干問題補充規定》，其中對醫療保險基金會計制度進行了補充和完善。這兩項會計制度的先後實施對加強基本醫療保險基金管理、規范會計核算、確保基金的安全和完整發揮了重要的作用。但隨著改革的不斷深入，現行基本醫療保險基金會計制度的一些不足日益顯現。
(一)以收付實現制為基礎的會計核算存在制度性缺陷，不能反映基本醫療保險基金活動的真實結果 《社會保險基金的會計核算制度》第四條規定，社會保險基金的會計核算採用收付實現制，會計記賬採用借貸記賬法。基本醫療保險基金是社會保險基金的一個重要組成部分，也就意味著基本醫療保險基金的會計核算只能採用收付實現制。這主要是考慮到將醫療保險基金納入國家社會保障預算，以實際收到或支出的款項為確認標准，能如實反映國家社會保障預算的收入、支出和結存情況，防止社會保障預算虛收、虛支現象的發生。在我國醫療保險基金會計核算的初期.其會計核算主要是記錄基金的收入、支出和結余情況，用收付實現制可以比較真實地反映醫療保險基金的實際收支情況，在當時也是適用的。但隨著我國醫療保險制度的不斷完善，醫療保險基金的會計核算已不單純是基金的收入、支出和結余，還包括基金的監督和管理、保值和增值等情況，參保人、監督機構、管理機構也都希望獲得更全面、真實的財務信息，如基金的籌集是否及時和足額，是否合理運用等。而以收付實現制為基礎的會計核算，只能反映醫療保險基金中以現金實際收支的部分，並不能反映那些應收未收的保費、應付未付的債務(借入款項的利息、個人賬戶的應計利息)等。這些「隱性債權」和「隱性債務」在醫療保險基金的會計賬務和報表中得不到反映，造成醫療保險基金的會計賬務和報表不能准確記錄、反映基金的資產、負債和運行情況，不利於防範基金支付風險。
(二)會計科目的設置與會計報表的填制要求不符
社會保險基金會計制度在《資產負債表》和《基本醫療保險基金收支表》中均設置了「待轉基金」項目，用以反映尚未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入，與「基本醫療保險統籌基金」和「醫療保險個人戶基金」科目處於同一核算序列，與「待轉保險費收入」和「待轉利息收入」科目呈對應關系，卻未在會計科目表中設置「待轉基金」科目，使醫療保險基金會計科目的設置與會計報表的填制脫節，導致醫療保險基金會計報表的表內、表間相關數據勾稽關系不明確，不方便使用者正確理解會計報表。
(三)對年末未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法有待改進
社會保險基金會計制度在第四章第二條對年末仍未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法如下：對年末仍未確定歸屬的醫療保險費，根據經驗比例劃分基本醫療保險統籌基金和醫療保險個人戶基金，借記「待轉保險費收入」/「待轉利息收入」，貸記基本醫療保險統籌基金收入」和「醫療保險個人戶基金收入」，下年初再傲相反分錄予以轉回。「待轉保險費收入」、「待轉利息收入」月末余額反映尚未確定歸屬的醫療保險費和利息收入，年度終了應無余額。筆者認為，將年末未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入按經驗比例劃入基本醫療保險統籌基金和醫療保險個人戶基金，會使「基本醫療保險統籌基金」和「醫療保險個人戶基金」科目年末數虛增，違背了財務數據真實性原則的要求；另一方面，「待轉保險費收入」、「待轉利息收入」作為收入類科目，其餘額應轉入基金類科目集中反映，月末和年末應均無余額。
(四)對基本醫療保險個人戶基金實際余額與賬面余額之間的差異未提出賬務調整方法
實際工作中，按期初比例劃分的基本醫療保險個人賬戶基金的賬面余額不可能非常准確，因為中途可能有職工因死亡等原因退保，退保次月起職工就不再繳納醫療保險費，經辦機構必須相應對退保職工個人賬戶余額進行調整，這必然導致基本醫療保險個人賬戶基金實際余額與賬面余額存在差異，有的統籌地區這種年度差異額可能很大。而現行社會保險基金會計制度未對這種財務現象提出相應的會計處理辦法，存在制度盲點，使經辦機構在年度結轉時只能根據經驗和需要進行賬務調整，導致各經辦機構賬務處理方法不統一，不便於審查和考核。
(五)會計報表中「待轉基金」項目的填制方法有待完善
在對《基本醫療保險基金收支表》的編制說明中，社會保險基金會計制度對「待轉基金」項目的說明如下：「待轉基金」項目反映尚未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入，本科目根據「待轉保險費收入」、「待轉利息收入」科目期末的貸方發生額「指1到11月份」合計填列。事實上，「待轉保險費收入」和「待轉利息收入」科目的貸方發生額包括了能確定歸屬的和未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入，這使「待轉基金」項目的核算內容和填制要求自相矛盾。另外，在《資產負債表》中，社會保險基金會計制度也設置了」待轉基金」項目用以反映尚未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入，並提出該項目根據「待轉保險費收入」、「待轉利息收入」科目的期末余額「指1到1 1月份」填列。從兩個報表中「待轉基金」反映的核算內容理懈，其填制金額應是一致的，但其填制方法的不一樣又必然導致兩個報表中「待轉基金」的填制金額不一致。使《基本醫療保險基金收支表》和《資產負債表》的表間勾稽關系互相矛盾。

Ⅶ 醫保基金會計可以兼醫保征繳工作嗎

醫療保險是為補償參保者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度，醫療保險基金為保障參保者的基本醫療、由用人單位和個人繳費而籌集建立的專項基金。社會保險法規定：社會保險經辦機構負責醫療保險基金的籌集、管理和支付，並要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度：醫療保險經辦機構應當定期向社會公布醫療保險基金情況、醫療保險基金的收入、支出、結余和收益情況：國務院財政部門、社會保險行政部門、審計機關對社會保障基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。但在實際運行中，醫療保險基金的管理和運營過程中暴露出許多問題，如醫療保險基金被騙取、擠占和挪用，醫療保險基金信息披露不充分、運營信息不透明等，直接影響醫療保險制度改革的進度和社會的和偕穩定。

Ⅷ 如何規范政府、醫療保險方、醫療服務方的各自行為

針對目前醫療保險實施過程中定點醫療機構、定點零售葯店、參保職工違規現象比較普遍，造成基金流失的情況，從基礎性建設、定點單位服務行為、參保職工就醫行為、醫保職能部門的服務行為四個方面深入，探討規范醫療保險服務行為的對策和方法，提出了自己的見解。
在職工基本醫療保險的實施過程中，不僅存在著醫、患、保三者之間的各自利益關系，還包括著用人單位、葯品生產企業與醫保部門之間的利益關系。醫保部門若能協調處理好相互之間的關系，對推動醫療保險的改革進程，規范醫療保險服務行為，確保醫療保險基金的平穩運行意義重大。現結合我們太倉醫保工作實踐，談談自己的幾點體會與探討。
一、加強基礎建設
視醫療保險為「全球性世界級」難題並不為過，而難莫過於其管理，它是一項復雜的系統工程。因此，從根本上解好這道難題，基礎性建設工作是必不可少的。
1、加強專業性隊伍的建設
沒有一支業務精通的醫療專業隊伍，在無成功經驗可借鑒的基礎上，要制定出醫療保險服務行為管理規范是困難的；不深入基層反復調研結合實際，要細化規范醫療保險服務行為同樣是不可能的。因此，要制定出一整套醫療保險行之有效的管理措施，就必須建立一支精通醫療業務、保險業務、行政管理、財務管理、信息管理，同時善於深入調查研究，責任感強的高素質專業隊伍。
2、加強制度建設
醫療保險涉及范圍廣、人員層面多、直接利益影響大。作為用人單位是盡可能地少參保或少報、瞞報繳費基數；而參保職工是盡可能地將本不應屬於自己使用的醫保基金占為己有或用於親友；定點單位是盡可能地只追求利益而不顧醫保基金的損失；葯品生產企業是千方百計地將生產的葯品列入醫保范圍；而醫保管理部門則面臨的是在經辦具體業務和加強對上述機構管理實施過程中權力和責任的考驗。要處理好這多方面的關系僅靠有限的管理教育顯然是不能完成的，而只有通過一系列的切合實際管理制度措施和行之有效的管理手段才能實現，尤其是健全對定點單位的管理制度。
3、加強醫保監管軟體的開發
目前在二級醫院以上的醫療機構大多安裝了醫院信息管理系統（HIS），但從醫療保險綜合管理的角度來看是不夠的，利益驅動使得定點單位出現復雜多樣的醫服務保違規行為（如：人卡不符、以葯易葯或保健品、超量用葯、非醫保范圍項目費用列入醫保結算等）。要遏制這些違規行為，必須開發具有操作簡單、功能完善的用於醫保監控的管理軟體才能完成，比較好的選擇是對定點單位進行實時聯網並將醫保監控系統軟體嵌入HIS，使定點單位的各項醫保服務行為始終處在醫保管理部門的監控下，通過強化教育和加大查處力度，才可能使定點單位的醫保服務違規行為得到有效地遏制。
醫保根據葯監部門對葯品零售企業實行「GSP」認證之需，自04年起對各定點零售葯店統一安裝了用於葯品「進、銷、存」管理軟體---「葯師寶」後，對查處定點零售葯店醫療保險服務行為起到了獨特的效果。定點零售葯店的醫保服務行為也得到了有效的規范。
二、規范定點單位的醫保服務行為
在醫療保險管理中，對定點單位的管理最為棘手，也是「難題」的核心，管理過緊可影響醫、保之間的關系並可能影響對參保職工的醫療質量，損害參保職工的利益；管理過松則造成醫療保險基金的損失，同樣損害參保職工的利益。因此，醫保部門始終處在「夾縫」之中。然而，醫療保險改革是國策，大勢所趨，所以要使醫療保險部門從這「夾縫」中走出來，筆者認為應在以下幾個方面建立機制。
1、定點資格確認機制
對醫療機構和零售葯店的定點資格確認，國家和勞動保障部只是作了籠統的規定。各地區對定點資格的確認不盡相同，更多的是考慮到醫保監管能力有限而採用「緊縮」的政策。但「緊縮」也有其弊端，表現為不方便參保職工的就醫配葯；不利於行業之間的公平競爭；因利益的相對集中而容易改變醫、保之間的正常關系；未獲定點資格的醫療機構和零售葯店與醫保部門之間的矛盾激化等。筆者認為，定點資格的確認尚未列入行政許可范圍，那麼可考慮與市場經濟接軌，要充分引入競爭機制，實行「寬進寬出」，即凡符合勞動保障部門規定的設置標准予以准入，凡違反了醫療保險操作規定的則予以退出。但在退出機制方面要注重「可行性」與「轉換性」相結合。即對於一些存在違規行為但又不能輕易「退出」的定點醫療機構（如：市級醫院、鄉鎮衛生院），可轉換成追究經濟責任的方式予以制約。
醫保在實施定點資格「寬進寬出」制的過程中發現，不少定點單位，在同等的競爭環境下，為使立於不敗之地，更多地採用以改善服務態度、提高服務質量、降低醫葯價格等方式來吸引參保職工，使更多的參保職工得到的實惠。
2、定點單位的管理機制
定點單位的服務行為要靠切實可行的管理制度加以規范，在國家沒有相關法律規定情況下，各地區在管理措施上都有相當的完善，但仍然是不夠的。但在實際工作中，由於人員編制緊缺，對醫保的違規現象，要從廣度和深度上去控制是困難的，不少地區的醫保管理部門均有反映，工作中所查實定點單位的醫保違規行為僅為「滄海一粟」，利益驅動也難以使得定點單位被查處後醫療保險服務行為得到自覺地規范。尤其是一些規模較大並處於地域寵斷的定點醫院或衛生院則更難，因為即使查實了違規行為而同樣實行嚴格的「寬出」機制又難以現實，而從追回基金著手或作一定的經濟處罰又不足以能從根本上改變其觀念。因此，國家應盡快地對醫療保險立法，要對醫療保險違規行為設立經濟、行政、刑事責任追究標准。而醫療保險管理部門應在執行上級部門規定的前提下，盡可能結合本地區實際，在制定對定點單位管理制度方面做到類化、細化、量化，特別是在「進退制度」「管理制度」「考核制度」、「協議制度」、「醫療定額結算制度」、「基金結算制度」等方面多下功夫，多做文章，建立一整套醫療保險管理體系。
3、舉報獎懲機制
要遏制定點單位和參保職工比較普遍的醫保違規現象，僅以批評教育是遠不足夠的，應建立強有力的獎懲機制。全國不少地區以地方性法規或規章加以完善，但多表現為懲戒性多而獎勵性少。懲戒必須有依據，而依據的來源目前多數地區僅通過醫保管理部門的調查發現或少數群眾的舉報後查得，這顯然是有限的，離高標准規范定點單位醫保服務行為也是遠遠不夠的。對此，筆者認為，對定點單位的管理應採取政府管理與社會化管理相結合，而社會化管理首先要調動廣大群眾共同制止醫保違規行為的積極性，要有切實可行的舉報獎勵措施，獎勵基金要列入財政預算，獎勵額度要足以能調動群眾的舉報積極性，要設定獎勵「底線」，不設「封頂線」。因為沒有哪個人可以為了區區幾元或幾十元的違規金額去舉報而獲得該額度的折扣獎勵。「重金面前必有勇夫」。
在懲戒機制上，對違規的主體、事實、情形、金額、意圖等應區別對待，要順應民心，要結合實際，要有可操作性，不能搞「一刀切」。
應當承認我國還有不少群眾思想境界和文明意識尚且不夠，自覺遵守社會公德尚有距離，因而導致醫療保險違規行為頻頻發生。要改變這一現象，從真正意義上規范醫療保險服務行為，在加強思想教育和素質培養的基礎上制定一套行之有效並能使廣大群眾所接受的制約措施，而獎懲機制的建立是其中的一個重要手段。要樹立「只有靠社會的力量，才能從真正意義上做好醫療保險管理工作」的基本理念。
4、政策宣傳機制
各項制度的完善對於規范醫療保險行為將起到積極的作用，但缺乏有效的宣傳告知機制往往不能使醫保的政策規定落到實處。實際工作中我們發現有不少發生醫保違規行為的定點單位和參保職工，被查處後表示其違規的原因是由於不了解醫保政策，或者不能領會政策的實質內容。我們對本市所有定點零售葯店的工作人員調查發現，有少部分的葯店負責人對醫保的政策規定認識模糊，理解不透；有近半數的葯店工作人員對醫保規定知曉甚少；多數定點葯店在收到醫保文件後，不對工作人員進行宣傳，而廣泛的媒體宣傳同樣不可能使參保職工對醫保管理規定有充分認識。在這樣的狀況下要規范醫保服務行為顯然是不可能的。所以，加強對定點單位和參保職工醫保政策的宣傳意義重大。對此筆者認為，應將定點單位作為主要對象，因為定點單位既是實施醫療保險服務工作的主體，又是為參保職工宣傳醫保政策規定重要窗口，只有加強對定點單位的政策宣傳，才能有效地加強對參保職工的宣傳，而且參保職工的醫保違規行為必須通過定點單位配合才能實施。因此，做好了定點單位的宣傳和管理工作就等於從「源頭」上做好醫保管理工作。
實踐工作中，我們太倉醫保通過聯合衛生葯監部門，對所有定點醫療機構的醫保相關部門的負責人和定點零售葯店的全體職工進行了綜合培訓以後，各定點單位的醫療保險服務行為發生了前所未有的好轉。為有效規范定點單位醫療保險服務行為起到了積極的作用，為順利實施醫保稽查奠定了良好的基礎。
5、稽查機制
有效的管理規定和主動的廣泛宣傳，並不能有效改變定點單位和參保職工因利益驅動而發生醫保違規行為，只有加強有效的稽查和處罰力度才能把握好醫保管理的最後一道環節。對此筆者認為應在以下幾個方面做好工作。一是要充實稽查隊伍的力量，配備必需的設備；二是要強化依法行政觀念，注重文明執法，規范執法程序，實行公平、公正、公開原則；三是要提高執法人員的綜合素質，樹立良好的社會形象，清政廉潔；四是要採取靈活多樣的稽查方式，可以採取明查暗訪的形式；五是在調查取證方面應從現有的職能化逐步過渡到職能化與社會化相結合的方式，因為職能部門的人力是有限的，要充分發揮基層勞動保障部門的作用，應在法律允許的范圍內挖掘社會上的有用專業人員協助醫保部門做好調查取證工作。只有這樣才能更有效地遏制比較普遍的醫療保險違規行為。
三、規范參保職工醫保就醫行為
醫保部門制定的與參保職工利益相關的和規范醫保就醫行為的政策，應通過多種媒體（如電視、廣播、報紙、網路等）進行宣傳，盡可能做到應知盡知。而對發生的醫保違規行為的職工，除進行必要的批評教育外，也應當依據法律法規規定予以必要的經濟處罰。由於參保職工與醫保部門不發生直接經濟往來，對經濟責任追究往往難以落實。而比較有效的辦法是只要職工履行繳費義務就不能中止其享受醫保待遇的權利，但可中止其醫保的「IC卡」結算功能，即就醫配葯先由職工現金支付，後到醫保窗口結報，在結報過程中再追究其經濟責任，直至其履行處罰義務後再恢復其醫保的「IC卡」結算功能。
（四）規范醫保職能部門的服務行為
醫療保險在對參保的管理、基金的征繳、定點資格的確定、醫療費用的結報等方面都有其獨特的職權，如何把握手中的權力，真正做到情為民所系，權為民所用是所有工作人員的責任，勞動保障管理部門應將如何保持廉潔清政思想；加強的依法行政觀念；樹立勤政為民風尚；培養優質服務理念；強化行政監督機制列入經常性思想教育重要內容，要切實完善內部管理制度、工作流程制度、行政監督制度和責任追究制度，要堅持做到重點部門重點抓、重點管，尤其要加強對專業性強的結報窗口、基金征繳審核部門醫保稽查等重點部門的管理，以杜絕工作中的玩忽職守。

Ⅸ 醫保基金違規報補金額應怎麼計算

醫療 保險指通過國家立法，按照強制性社會保 險原則 基本醫療保險費應由用人單位和職 工個人按時足額繳納。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。以北京市醫療保險繳費比例為例：用人單位每月按照其繳費總基數的10%繳納，職工按照本人工資的2%+3塊錢的大病統籌繳納。

Ⅹ 個人醫保基金怎麼使用

個人賬戶用來支付一下費用：①在門(急）診就醫發生的醫療費用；②在定點零售葯店購葯的費用；③基本醫療保險統籌基金起付標准以下的醫療費用；④超過基本醫療保險統籌基金起付標准，按規定應由個人負擔的醫療費用。