大病保險基金管理辦法

Ⅰ 如何加強新農合大病保險基金監管

一是嚴格落實定點醫療機構准入制度，對違反新農合政策的醫療機構堅決取消其定點醫療機構資格；
二是強化定點醫療機構的診療規范，預防亂檢查、亂用葯、亂收費等行為；
三是加強對定點醫療機構的監管力度，經常對定點醫療機構進行巡視，督促醫療機構執行新農合政策，加強對住院參合患者的管理，預防冒名就醫、虛開票據等套取新農合基金行為的發生；
四是規范新農合基金的管理，嚴格按照《關於加強新農合基金管理的有關規定》，規范籌資、存儲、轉賬、報銷等多個環節的管理；
五是協同審計、財政、衛生、監察等多個部門對新農合基金使用情況進行聯合監管；
六是加強社會、媒體監管力度，實施新農合政策補償三公開原則，自願接社會與媒體的監督。

Ⅱ 保險城鄉大病管理暫行辦法

江西省的大病醫保保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人。
同時，在全省層面統一了11個設區市100個縣（市、區）城鎮居民基本醫療保險和大病保險覆蓋范圍和待遇標准，統一規范大病保險管理制度和經辦服務要求，統一部署推進大病保險工作，解決了之前各地大病保險政策管理碎片化問題。
最高支付限額不低於12萬元
意
見指出，我省城鎮居民年度累計政策范圍內，個人負擔部分醫葯費用納入大病保險支付的起付標准，由各設區市參照當地統計部門公布的上年度城鎮居民年人均可支
配收入確定；農村居民的起付標准，參照當地統計部門公布的上年度農村居民年人均純收入確定。對符合醫療救助條件的參合人，起付標准下降50%。
2012年，江西城鎮居民大病保險最高支付限額最高就已達到18萬元，最低不低於12萬元。統計顯示，目前，全省城鎮居民大病保險享受待遇總人數已達19527人次，報銷金額總數為1.67億元，有效減輕了參保群眾重特大疾病負擔。
報銷比例不低於50%
意
見規定，城鎮居民在基本醫療保險補償後，基本醫療保險最高支付限額以上政策范圍內醫葯費用，按原《江西省城鎮居民大病補充醫療保險暫行辦法》（贛人社字
〔2009〕232號）待遇規定繼續由大病保險基金支付。年度累計政策范圍內個人負擔部分醫葯費用，按不低於50%的比例由大病保險基金支付，具體支付標
准由各設區市確定。
農
村居民在新農合補償後，政策范圍內年度累計個人負擔部分醫葯費用和統籌區域內住院實際發生需個人負擔的政策范圍外的合規醫療費用，由大病保險基金按規定給
予保障；按住院補償辦法進行補償的門診大病、重大疾病的門診醫葯費用納入大病保險基金保障范圍，設區市可規定不予支付范圍。
按規定，農村居民納入大病保障的醫葯費用，0-5萬元，補償比例不低於50%；5-10萬元，補償比例不低於60%；10萬元以上，補償比例不低於70%。
2015年將實現城鄉大病醫保制度全覆蓋
2012年江西省已經實現了城鄉基本醫保制度全覆蓋，意見規定，力爭到2015年，基本建立覆蓋全省所有城鄉居民的大病保險制度.。

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Ⅲ 新型農村合作醫療大病保險實施辦法

一、農村大病醫療保險報銷流程

1、救助對象向戶籍所在地村(居)民委員會提出書面申請;

2、村(居)民委員會接到申請後，應對申請人提交申請材料的真實性和申請人家庭收入的情況進行調查核實，並將調查核實意見提交村(居)民代表會議進行民主評議;

3、經村(居)民代表會議民主評議後，由村(居)民代表會議提出民主評議意見，並對符合條件的申請人在村(居)務公開欄內予以公示，公示期不少於3日;

4、對公示無異議的，由村(居)民委員會提出初審意見，並將其他材料一並報鄉(鎮)人民政府、街道辦事處審核;

5、鄉(鎮)人民政府、街道辦事處對村(居)民委員會報送的材料進行審核，並將審核意見和其他材料報縣(市、區)民政部門審批;

6、縣(市、區)民政部門對鄉(鎮)人民政府、街道辦事處報送的材料進行審查。對符合條件的，填寫批准意見和救助金額，發放由市民政局、衛生局統一印製的《城鄉困難居民大病醫療救助證》，並送同級財政部門復核;對不符合救助條件的，應及時通知申請人並說明理由。

二、個人申請提供以下材料：

1、醫療救助申請書;

2、戶口簿、申請救助人身份證;

3、農村(城鎮)低保證復印件;

4、申請救助人住院的出院證明、轉院證明;

5、住院醫療費用發票原件;

6、醫療診斷書、病歷復印件。

三、農村門診大病醫療保險報銷比例

對於農村門診大病醫療保險報銷比例，其起付線標准為2萬元，超過2萬元的，可經由大病醫保報銷。在起付線以上的，大病醫保報銷比例為：

1、2萬元-5萬元的，大病醫療保險的可按照50%報銷

2、5萬元-10萬元的，大病醫療保險的可按照60%報銷

3、10萬元以上的，大病醫療保險可按照70%報銷。

(3)大病保險基金管理辦法擴展閱讀

新農合免賠

1、因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、違法犯罪、工傷、糾紛、毀容、性傳播疾病、交通事故等所致的傷殘；故意犯罪、拒捕和其他故意行為所致的傷殘

2、鑲牙、義肢、各種美容健美項目以及非功能性整容、矯形近視眼、矯正術氣功療法音療法和保健性的營養療法磁療等費用

3、各種預防接種、保健性醫葯費用和自購葯品費、未經批准使用非基本葯物的費用

4、住院期間的伙食費、陪護費、營養費、空調費、救護車費、保溫箱費、特殊醫用材料費，超過普通病房床位的費用

5、未經批准不在指定的醫療機構（在營利性醫院就診的）住院所發生的醫葯費用、超范圍項目的檢查費

6、城鎮職工醫療保險不能報銷的診療項目和葯費

7、住院不予補償和支付部分費用范圍

Ⅳ 大病醫保怎麼辦理

1、被保險人親自填寫《特殊疾病門診醫療證個人申請表》，注意是一式兩份；

2、將已填寫申請表、近次出院記錄、門診病歷、相關檢査檢驗材料及一張一寸照片交給所在單位；

3、所在單位蓋章確認並報市醫保中心審批。

報銷大病醫療保險的手續：

1、大病保險待遇如果在本地就醫直接劃卡結算，無需另行報銷。

2、若是在異地報銷，需要選擇當地定點醫療機構住院治療；出院後3個月內，持醫療證、身份證（或戶口本）、診斷證明、出院證明、發票、費用清單（原件）到各地有關部門辦理理賠手續。

(4)大病保險基金管理辦法擴展閱讀：

辦理大病醫療保險所需的資料：

1、本人身份證、戶口本復印件；

2、填寫《慈善救助大病患者申請表》；

3、基本醫療保險定點醫療機構出具的正規醫療費用票據和基本醫療保險管理部門出具的報銷結算原件及復印件；

4、社會困難家庭需要由單位或者居委會開具收入證明；

5、城鄉低保、農村五保、城市三無、孤兒等都在需要的時候需要提供《居民最低生活保障證》一份、《農村五保供養證》一份等有效證件或者證明；

6、其他申報材料。

Ⅳ 自貢市城鄉居民大病保險實施辦法

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

自貢市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法第一章總則第一條為建立城鎮居民基本醫療保險制度，實現基本建立覆蓋城鄉居民的醫療保障體系的目標，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、《四川省人民政府關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（川府函〔2007〕187號），結合自貢實際，制定本辦法。第二條城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則：（一）堅持低水平起步，根據我市經濟發展水平、政府和城鎮居民承受能力，合理確定籌資水平和保障標准，重點保障城鎮居民住院和門診大病醫療需求；（二）堅持以居民家庭繳費為主，政府給予適當補助；（三）堅持自願原則，實行屬地管理；（四）堅持統籌協調，與我市已經建立的其他各類醫療保障制度相銜接；（五）堅持「以收定支、收支平衡、略有結余」的原則；（六）堅持全市實行統一政策，市級適當統籌調劑，創造條件逐步過渡到市級統籌。第二章參保范圍第三條我市行政區域內，不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可參加城鎮居民基本醫療保險。具體包括：（一）18周歲以下鄉（鎮）以上中小學在校學生（包括職業高中、中專、技工學校的學生）和非在校的少年兒童；（二）18周歲以上非從業城鎮居民。第四條長期在我市城區務工，與用人單位簽訂勞動合同，參加了基本醫療保險的農民工，其跟隨自己在本市上學或生活的18周歲以下子女，可按本辦法規定參保。第三章基金籌集和調劑第五條城鎮居民基本醫療保險基金的構成：（一）參保城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費；（二）政府補助資金；（三）基金利息收入。第六條城鎮居民基本醫療保險費的籌集標准：在校學生和未滿18周歲非在校少年兒童（含農民工子女）繳費標准為每人每年110元；其他非從業城鎮居民，繳費比例為我市上年度城鎮居民可支配收入的2%左右，具體繳費標准由市勞動保障局根據上年基金運行情況確定並公布（2008年執行300元）。第七條政府補助對象及補助標准：（一）在校學生和未滿18周歲的非在校少年兒童每人每年補助90元。低保家庭或重度殘疾少年兒童和學生在此基礎上再補助10元。（二）18周歲以上非從業城鎮居民每人每年補助90元。在此基礎上，城市低保對象、重度殘疾人、低收入家庭的60周歲以上的老年人每人每年再補助80元（城市低保對象中的重度殘疾人每人每年再補助100元）。（三）無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人（扶養人、撫養人）的「三無人員」，政府全額補助，個人不繳費。（四）同時具備享受政府補助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則只能享受一種政府補助。第八條政府對城鎮居民基本醫療保險補助資金由中央、省、市、區（縣）財政補助構成。除中央、省政府補助外，市政府補助參保人員每人每年20元，區（縣）政府承擔轄區特殊人群的補助，並將補助資金納入財政預算，及時撥付到位。第九條有條件的用人單位，可對職工家屬參加城鎮居民基本醫療保險給予繳費補助，並按國家有關規定享受稅收鼓勵政策。第十條建立城鎮居民基本醫療保險統籌調劑金制度，統籌調劑金主要用於全市城鎮居民基本醫療保險基金出現缺口時的適當調劑。區（縣）財政每年應按城鎮居民基本醫療保險籌集總額的5%提取統籌調劑金並一次性上繳市財政專戶管理。統籌調劑金的管理使用辦法由市勞動保障部門會同市財政部門另行制定。第四章參保繳費方式第十一條城鎮居民基本醫療保險實行按年度一次性繳費，在校學生按學年繳納基本醫療保險費，所繳保費不予退還。第十二條學生在所在學校參保繳費，托幼機構的幼兒在所在托幼機構參保繳費，其他城鎮居民和非在校少年兒童以家庭為單位，持戶口簿到戶口所在地鄉（鎮）、街道勞動保障所或社區勞動保障工作站參保繳費。第五章基金支付范圍及待遇水平第十三條城鎮居民住院醫療費用的報銷范圍，參照《四川省基本醫療保險和工傷保險葯品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》（川勞社發〔2000〕11號）執行。國家、省、市有新的規定時按新規定執行。第十四條城鎮居民因患惡性腫瘤放療、化療，慢性白血病治療，系統性紅斑狼瘡治療，慢性腎功能衰竭透析治療及肝腎器官移植術後抗免疫排

Ⅵ 2020安徽省新農合大病保險實施辦法

新農合大病保險就是針對農村的村民而設計的一款保險，只要農民投保這一份保險，如果投保的人發上了什麼重大疾病，並且確認了，保險人就會根據合同上的規定向被保險人發放一定的保險金。而安徽省新農合大病保險的實施辦法是怎樣的，具體我們來看下文的簡單介紹。

2017安徽省新農合大病保險實施辦法

根據《安徽省人民政府關於2017年實施33項民生工程的通知》(皖政〔2017〕10號)等文件精神，制定本實施辦法。這一實施辦法是為了減輕重大疾病患者的經濟負擔及建立健全多層次的醫療保障體系，切實解決了參合農民因病返貧、因病致貧的問題。具體實施辦法如下：

一、目標任務

2017年，新農合大病保險覆蓋全省所有統籌地區;在新農合基金可承受的前提下，穩步提高大病保險對農村建檔立卡貧困人口的保障水平。

二、資金籌集

2017年，新農合大病保險的人均籌資標標准由統籌地區根據當地大病發病率等情況進行精算，並通過與商業保險公司競爭性談判等方式確定。保險公司哪家強，我剛好整理了相關內容，希望對你有幫助：最新榜單！全國十大保險公司排名

三、資金管理

商業保險機構承辦新農合大病保險。大病保險資金由財政部門按照合同規定支付給商業保險機構。商業保險機構建立專賬管理、專項核算。新農合大病保險資金年度結余部分，全部返還新農合基金財政專戶。

四、資金用途

新農合大病保險專項資金只能用於支付新農合大病保險合規可補償費用的補償及承辦商業保險機構盈利率部分。

五、新農合大病保險承辦商業保險機構的確定與管理

各試點統籌地區綜合考慮商業保險公司管理承辦能力、專業人才隊伍建設、醫療管控能力等因素，通過競爭性談判的方式，從6傢具備資質的商業保險公司中，擇優選擇一家商業保險公司承辦本地區新農合大病保險。

六、科學合理地制定大病保險補償方案

各地要以《安徽省新農合大病保險指導方案》(衛基層秘[2015]643號)及《安徽省農村貧困人口綜合醫療保障制度實施方案》(衛財秘[2016]582號)等政策文件為指導，科學合理制定新農合大病保險統籌補償實施方案。

七、提高大病保險管理服務能力和水平

各承辦商業保險機構要建立專業隊伍，加強能力建設，開展大病保險輿論宣傳和政策解釋工作，提高大病保險管理服務能力和水平。

八、強化保障措施，開展輿論宣傳工作

新農合大病保險是在新農合基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額費用給予進一步補償的一項制度性安排。各級各部門要加強協調、密切配合，完善考核評價機制，強化對新農合大病保險工作的組織實施和監督管理。同時，各統籌地區要廣泛開展宣傳工作，為大病保險穩健實施營造良好環境。

綜上所述，這一實施辦法的實行，解決了參合農民因病致貧、因病返貧的問題。上述內容僅供大家參考，希望可以給大家提供幫助。

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鄉鎮新農合大病保險報銷比例

鄉鎮新農合大病保險有效地緩解了農民抵禦大病風險的能力，使農民得到了實實在在的實惠。2017年新農合大病保險報銷比例：個人年度累計負擔的合規醫療費用扣減新農合大病保險起付線後，5萬元以內部分，補償比例為50%；5萬元以上至10萬元部分，補償比例為60%；10萬元以上部分，補償比例為70%。

河北省新農合大病保險報銷范圍及流程

新型農村合作醫療，簡稱「新農合」，是指由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。採取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

Ⅶ [注意]上海市城鄉居民大病保險辦法公布

這個大病社保的話基本上他都是在社保裡面的，直接在上海市那個地方的，可能跟其他地方不一樣。

Ⅷ 深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法

深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法
深勞社規〔2008〕11號
第一條為保障我市社會醫療保險參保人（以下稱參保人）患門診大病的醫療待遇，規范管理，根據《深圳市社會醫療保險辦法》及《關於廣東省基本醫療保險門診特定病種管理的指導意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）的有關規定，制定本辦法。
第二條本辦法所指門診大病如下：
第一類包括：高血壓病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂症。
第二類包括：慢性腎功能不全（尿毒症期）門診透析、器官移植術後（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。
腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植後的抗排異反應治療適用於基本醫療保險參保人；心臟和肝臟移植後的抗排異反應治療適用於地方補充醫療保險參保人。
市勞動保障行政部門根據基金收支等情況分期分批增加門診大病病種。
第三條本辦法第一類門診大病的相關規定適用於綜合醫療保險參保人；本辦法第二類門診大病的相關規定適用於綜合醫療保險、住院醫療保險和農民工醫療保險參保人。
第四條參保人患門診大病，應在市勞動保障行政部門指定的診斷醫院（詳細名單見附件一）按以下程序辦理確診審核手續：
（一）專科主診醫師填寫《深圳市社會醫療保險門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），經相應專科診斷小組2名醫師審核簽名（其中一名為該診斷小組組長），醫保辦確認蓋章後，由定點醫療機構將《證明書》內容錄入醫療保險信息系統，傳遞到市社會保險機構審核確認，《證明書》原件及相關疾病證明材料復印件由診斷醫院按月報市社會保險機構建檔保管。
參保人既往已確診患有門診大病、且近1個月繼續用葯治療者，應向診斷醫院的主診醫師提供近期門診就診記錄及原確診該疾病的相關資料(驗原件，留復印件)，再按以上程序辦理。
診斷醫院應當按照門診大病的准入標准為參保人提供《證明書》。
（二）符合條件辦理異地就醫的參保人，應當由本市診斷醫院或本人在市社會保險機構備案的當地二級以上醫療機構出具《證明書》，報市社會保險機構審核確認。
診斷醫院應將門診大病相關的專科診斷小組及醫生名單報市社會保險機構，診斷小組組長及成員應為具有本專科副主任醫師以上職稱的在職人員；診斷小組有人員變動時，診斷醫院應及時將變動情況報市社會保險機構。
第五條參保人患門診大病、經市社會保險機構審核確認後，應持本人社會保障卡、《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》和《證明書》在我市定點醫療機構門診就醫，未在本市定點醫療機構就醫的，基金不支付其相應的社會醫療保險待遇，但以下情形除外：
（一）發生急診搶救的；
（二）在本市社會保險機構按月領取養老金的退休人員，在國內（不含港、澳、台地區，以下同）其他地區長期居住，在居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，並已經向市社會保險機構辦理了備案手續的；
（三）長期派駐在國內（不含港、澳、台地區，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人，在工作地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，並已經向市社會保險機構備案的。
參保人因慢性腎功能不全（尿毒症期）需要進行門診血液透析的，應在我市指定定點醫療機構（具體名單見附件二）進行血液透析。
參保人就醫時應使用《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》，並妥善保管病歷及輔助檢查結果備查。參保人同時患多種門診大病的，在確認第二種門診大病時，不再領取《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》。
《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》可在市社會保險機構或本市診斷醫院憑本人社會保障卡、身份證和《證明書》領取，更換時應提供舊的《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》備查。參保人遺失《證明書》或《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》的，應憑本人社會保障卡和身份證到原診斷醫院醫保辦或市社會保險機構申請補辦（領）。
定點醫療機構應將參保人更換的病歷統一交社保機構存檔。
第六條綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）、經市社會保險機構審核確認後，享受以下門診醫療保險待遇：
綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）在門診發生的基本醫療保險和地方補充醫療保險葯品目錄內的葯品費用、診療項目目錄內的診療項目費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，其在一個醫療保險年度內超過市上年度在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用，屬於門診大病相應的門診專科範圍內的，按70％分別列入基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險統籌基金記賬范圍。門診大型設備檢查和治療項目不列入本條規定的記賬范圍。
第七條綜合醫療保險、住院醫療保險及農民工醫療保險參保人因門診大病（第二類），經市社會保險機構核准，其發生的基本醫療費用按90%列入基本醫療保險大病統籌基金支付范圍，地方補充醫療費用由地方補充醫療保險基金按80%支付。
第八條參保人發生的門診大病（第一類）醫療費按醫療保險年度進行審核報銷，逐步實行記賬。
第九條綜合醫療保險參保人因門診大病（第一類）在定點醫療機構就醫發生的門診專科醫療費，屬於基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記賬，屬於個人支付的部分，由個人賬戶或現金支付，因個人賬戶資金不足個人所付現金也應記賬。
參保人因慢性腎功能不全（尿毒症期）在門診進行血液透析的透析費用，屬於基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用的，由指定定點醫療機構按規定記賬。
第十條參保人有以下情形之一的，可按規定到市社會保險機構辦理審核報銷：
（一）在我市定點醫療機構因慢性腎功能不全（尿毒症期）進行門診腹膜透析、器官移植術後（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的；
（二）本辦法第五條第一款規定的三種情形。
第十一條定點醫療機構將門診大病的費用情況每月匯總後向市社會保險經辦機構申請結算。
第十二條參保人被認定患門診大病（第一類），享受本辦法所規定的門診大病（第一類）待遇的有效期為兩年，如所患疾病仍未治癒、需繼續門診治療的，應在有效期滿前三個月內重新辦理認定手續。
第十三條在門診大病的認定過程中，診斷醫院、參保人弄虛作假的，其所做的認定無效，參保人應重新進行門診大病的認定。
第十四條本辦法自2008年4月1日起實行。
第一條為保障我市社會醫療保險參保人的權益，規范參保人的就醫行為，合理使用醫療保險基金，根據《深圳市社會醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本辦法。
第二條已參加社會醫療保險的人員，包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險、生育醫療保險的參保人就醫管理工作適用本辦法。
第三條參保人到定點醫療機構就醫應出示其本人社會保障卡，將其作為參保人就醫記賬、報銷的憑證，同時持市衛生行政部門統一格式的《門診病歷本》就診，因病施治、合理用葯；就診時的病情、檢查治療和用葯等情況應在《門診病歷本》上做詳細記載。
第四條住院醫療保險、農民工醫療保險參保人應按以下規定選定本市一家社康中心，並在選定社康中心門診就醫：
（一）住院醫療保險在職參保人和農民工醫療保險參保人，由用人單位到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；
（二）農村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；
（三）其他人員由本人根據住所地，到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定。
第五條參保人在定點醫療機構就醫時使用基本醫療保險和地方補充醫療保險的目錄葯品、診療項目和醫療服務設施發生的醫療費用，由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金按《辦法》規定支付。
參保人在定點醫療機構就醫時發生的屬於本辦法附件一所列的醫療費用，基本醫療保險基金不予償付。
生育醫療保險參保人在就醫時發生的屬於本辦法附件二規定的醫療費用由生育醫療保險基金支付。
第六條參保人到定點醫療機構門診就醫時，應按以下規定進行：
（一）持門診病歷本、本人社會保障卡就診；
（二）患門診大病的參保人就醫時應持本市社會醫療保險門診大病專用門診病歷本；
（三）參保人門診就醫時不得將本人社會保障卡轉借他人使用，不得要求超量開葯、非治療性的葯品、修改病歷，不得以葯換葯、以葯換物、套取現金。
第七條參保人到定點醫療機構住院就醫時，應按以下規定進行：
（一）辦理入院手續時應提供本人社會保障卡、身份證、在入院證明書上由本人或其家屬簽名並按指紋；
（二）辦理入院手續時不能提供社會保障卡的，應在辦理入院手續之日起三日內提供，逾期不提供的，其住院醫療費用不予記賬；
（三）住院治療期間，應配合醫生積極治療；
（四）不得掛床、冒名住院，不得輕病入院；
（五）符合出院條件的，不得延遲出院；
（六）出院時不得超量帶葯、帶診療項目，參保人出院後所做檢查、化驗的費用不得記入住院賬目內；
（七）農民工醫療保險參保人應在選定社康中心的結算醫院住院治療；
（八）農民工醫療保險參保人因病情需要轉診的，應由原結算醫院出具轉診證明逐級轉診，或轉診到市內同級或上一級有專科特長的醫療機構。
（九）參保人不得違反醫療原則，提出其他不合理的醫療、用葯要求；
第八條參保人辦理市外轉診就醫時，應按以下規定進行：
（一）所患疾病本市能診治的，不得要求市外轉診；
（二）市外轉診時應按所轉診的項目治療，若再轉診的需再開具轉診證明；
（三）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信不得多次使用；
（四）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信一個療程有效；需回原收診醫療機構住院復診的，不用辦理轉院手續，但應在復診前到社會保險機構辦理復診備案手續；需再次轉診市外就醫的，需重新辦理轉診審批手續；
（五）轉出醫院應為當地非盈利性的、三級以上的定點醫療機構。
第九條長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休後居住在國內其他城市的參保人在當地就診時，應按以下規定進行：
（一）參保人選擇三家當地的定點醫療機構作為當地就醫的醫療機構，並向市社會保險機構備案；
（二）參保人在當地選定的醫療機構就醫，按《辦法》規定享受醫療保險待遇；參保人備案之前在當地醫療機構就醫所發生的醫療費用，按自行市外就醫處理；
（三）參保人參返回本市工作或定居的，應及時向市社會保險機構取消備案。
第十條長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休後居住在國內其他城市的參保人在當地選擇定點醫療機構應按以下規定進行：
（一）填寫《深圳市社會醫療保險參保人異地就醫定點醫療機構登記表》（一式三份）；
（二）選擇三家當地鎮（鄉）級以上的公立醫療機構作為其就醫的醫療機構，經該醫療機構蓋章後，報當地社保機構審核蓋章；
（三）由參保單位或本人持蓋章後的登記表單位到所屬社會保險機構辦理備案；
（四）符合當地就醫備案條件的，由社會保險機構出具備案憑證。
第十一條經市社會保險機構審核確定為門診大病的參保人就醫的，按《深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法》的規定執行。
第十二條生育醫療保險參保人，符合計劃生育政策的，其進行圍產期產前檢查、分娩住院、產後訪視、計劃生育手術（不含嬰兒費用）時，應按以下規定進行：
（一）在本市定點醫療機構就醫時出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷本、結婚證和計劃生育服務證（計劃生育證明）；
（二）程序在內地人員的就醫(二)(((((9在國內其他城市進行圍產期產前檢查、分娩住院、產後訪視和計劃生育手術（不含嬰兒費用）的，按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》執行。
第十三條參保人有以下情形之一的，市社會保險機構可進行調查，參保人應予以配合，如實反映情況，並提供相關材料：
（一）月普通門診就診次數累計15次以上的；（每四小時人次）
（二）連續三個月內普通門診就診次數累計30次以上的；（每四小時人次）
（三）月內門診醫療費用累計6000元以上的；
（四）同一醫保年度內普通門診醫療費用累計20000元以上的。
（五）住院保險參保人在一個醫療保險年度內門診費用總額超過800元。
（六）腫瘤放、化療等月門診費用大於1萬元的；
（七）尿毒症透析月門診費用大於1.5萬元的；
（八）腎移植術後抗排異治療月門診費用大於1.5萬元的；
（九）弄虛作假參保的；
（十）將本人的社會保障卡轉借他人使用的，冒用他人社會保障卡的；
（十一）將本人社會保障卡存放定點醫療機構或定點零售葯店的；
（十二）經舉報有違反《辦法》規定行為的；
（十三）其他違規情形。
第十四條參保人有本辦法第十三條情形的，社會保險機構可通知參保人在10個工作日內，攜帶本人社會保障卡、身份證、病歷本、醫療費用收費收據等資料，到社會保險機構說明情況。參保人逾期不說明情況或說明理由不充分的，社會保險機構可立案調查，並自立案調查之日起暫停其社會醫療保險記賬，並書面通知參保人。
暫停社會醫療保險記賬的參保人仍享受社會醫療保險待遇，但改為現金結算，其現金支付的醫療費用按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》的規定審核報銷。
市社會保險機構應當在暫停社會醫療保險記賬之日起90日內完成核實工作，並於10個工作日內送達。
第十五條調查核實後，市社會保險機構將按以下規定處理：
（一）未違反社會醫療保險規定的，自核實之日起5個工作日內，恢復其社會醫療保險記賬；
（二）有違反社會醫療保險規定的，由市社會保險機構按《辦法》相關規定查處；
（三）參保人有犯罪嫌疑的，市社會保險機構應當移送司法機關處理。
第十六條離休人員及一至六級殘疾軍人的就醫管理參照此辦法執行
第十七條本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人就醫管理辦法》（深社保發〔2003〕82號）自本辦法實施之日起廢止。

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Ⅸ 湖北省新農合大病保險實施辦法

關於新農合大病保險報銷范圍的通知
鄂衛通〔2013〕162號

各市、州、縣衛生局：
根據國家發展改革委等六部委《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）和《省政府辦公廳關於印發湖北省城鄉居民大病保險工作的實施方案(試行)的通知》（鄂政辦發〔2013〕6號）的相關規定，大病保險合規醫療費用是指實際發生的、符合診療規范、治療必需、合理的醫療費用。根據我省新農合籌資標准和實際運行情況，現就我省2013年新農合大病保險報銷范圍即合規醫療費用范圍規定如下：
一、參合年度已享受新農合住院補償，新農合補償後個人自付的合規住院費用納入大病保險報銷范圍；納入我省提高農村居民重大疾病醫療保障水平管理的終末期腎病、血友病、慢性粒細胞白血病、Ⅰ型糖尿病等四種特殊慢性病患者，新農合基金按不低於70%比例報銷後的門診合規費用納入大病保險報銷范圍。
二、符合新農合報銷政策規定的國家基本葯物、省里增補非基本葯物、第四版新農合報銷葯品目錄范圍內葯品費用納入大病保險報銷范圍；各市（州）確定的治療22種重大疾病必需的、合理的葯品納入大病保險報銷范圍。
三、納入新農合報銷范圍的常規檢驗檢查項目全部納入大病保險報銷范圍，PET-CT、各類膠囊鏡檢查等新型昂貴的特殊檢查費用暫不納入大病保險報銷范圍。
四、納入新農合報銷范圍內的耗材品種，單個或年度累計費用在市（州）規定標准以內的部分納入大病保險合規醫療費用統計范圍，規定標准以上部分不納入。
五、下列費用不納入大病保險合規醫療費用范圍：
1、他方責任的意外傷害、因斗毆致傷、酗酒、吸毒、自殘、自殺、交通事故、刑事犯罪、戒煙、戒毒、職業病等發生的醫療費用；應由工傷保險以及其他涉及第三方責任人的醫療費用。
2、各種非功能性整形、矯形與美容、不孕不育等發生的醫療費用；應由公共衛生項目負擔和國家、省已有補助政策的疾病救治費用；醫葯費用中已經由醫療機構減免的部分；醫療事故或經鑒定屬已經產生醫療事故爭議尚未經過鑒定的醫療費用；境外就醫發生的醫療費用；各種科研性、臨床驗證性的診療項目費用。
3、非醫療機構發生的葯品、耗材等費用。
4、超出醫療服務價格項目規定的醫葯費用。
5、享受新農合定額補助的住院分娩（含剖宮產）當次住院發生的醫葯費用。
6、超出新農合報銷規定發生的床位費，以及其他不納入新農合報銷范圍的醫療服務設施收費。
7、各類器官、組織移植的器官源及組織源。
8、與治療當次疾病無關的葯品、檢查、耗材等費用。
六、實施單病種定額付費、按床日付費的參合患者自付費用全部納入大病保險合規醫葯費用范圍，不受相關目錄限制。
七、此大病保險報銷范圍規定暫行一年，今後隨著大病保險運行情況、籌資標准變化等情況適時調整。
湖北省衛生廳
2013年4月16日

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