國家醫保基金監督管理辦法

A. 醫院醫保基金與收入佔比管理辦法

醫院醫保提出與瘦弱佔比管理辦法，忙也是工資半職吧？

B. 天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法的天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法

第四條 市人力社保部門應當按照國家和本市有關規定，遵循區域布局合理、醫療質量擇優的原則確定醫保定點服務機構（包括定點醫療機構和定點零售葯店，下同）。
第五條 醫保經辦機構與定點服務機構應當按照平等、自願、協商一致的原則簽訂醫保服務協議，建立醫療費用結算關系。醫保服務協議應當明確下列內容：
（一）協議雙方法人基本情況；
（二）定點醫療機構和醫保經辦機構服務范圍；
（三）醫保基金結算方式和結算標准；
（四）協議雙方不能履行服務協議應當承擔的責任；
（五）協議中止、解除、終止的條件；
（六）協議有效期限；
（七）應當約定的其他內容。
第六條 定點醫療機構應當具備下列條件：
（一）具有醫療機構執業許可證，中國人民解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構應當具有軍隊單位對外有償服務許可證和有償收費許可證；
（二）符合醫療機構評審標准；
（三）嚴格執行《中華人民共和國葯品管理法》、《醫療機構管理條例》（國務院令第149號）、《醫療機構管理條例實施細則》（衛生部令第35號）、《葯品流通監督管理辦法》（國家食品葯品監管局令第26號）等法律法規和標准，有健全和完善的醫療服務管理制度；
（四）嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的醫療服務和葯品的價格政策。
第七條 屬於公共衛生服務體系的城鄉社區（村）衛生站（室）實行醫保定點管理，其人員、財務、票據、葯品、信息化系統等應當納入醫療衛生服務一體化管理。
第八條 定點零售葯店應當具備下列條件：
（一）持有葯品經營企業許可證和營業執照；
（二）嚴格執行《中華人民共和國葯品管理法》等有關法律法規；
（三）能夠保證醫保用葯的質量和品種，為參保人員提供合理用葯咨詢服務；
（四）嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的葯品價格政策；
（五）具備及時為參保人員提供處方外配服務的能力；
（六）具備與葯品零售調劑業務相適應的葯學專業技術人員，保證營業時間內至少有1名葯師在崗。
第九條 申請成為定點服務機構的醫療機構和零售葯店應當向所在區縣人力社保部門提交必要的證明和相關材料。初步審查合格的，由市人力社保部門進行公示考察。公示考察期為6個月，公示考察期內按照定點服務機構的要求進行管理，但不與醫保經辦機構發生費用結算關系。
第十條 考察的主要內容包括：
（一）與醫保定點管理相適應的內部管理制度的建立和落實情況；
（二）醫保管理機構建設或醫保管理人員配備情況；
（三）醫保信息化系統建設情況，包括醫院管理系統、葯店管理系統、聯網結算準備情況等；
（四）所屬工作人員對醫保政策及相關規定掌握情況；
（五）醫療服務質量情況；
（六）醫療費用數量、結構及葯品銷售情況；
（七）醫療服務資源實際利用情況；
（八）患者滿意率測評情況。
第十一條 公示考察期滿後，市人力社保部門組織醫保政策、經辦、信息化等方面專家和參保患者代表進行驗收，對驗收合格的，頒發定點服務機構證書，同時向社會公布。
第十二條 定點服務機構證書有效期為3年，期滿前3個月內辦理續期手續；未辦理續期手續的，期滿後定點服務機構證書自動失效。
第十三條 定點服務機構的合並、分立或機構名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務對象、機構等級等情況經市衛生、葯品監管等部門批准變更的，定點服務機構應當攜帶有關批准文件，及時到市人力社保部門重新辦理資格審核手續，市人力社保部門應當於10個工作日內審核完畢。
第十四條 市人力社保、衛生、葯品監管等部門每年向社會公布定點醫療機構、定點零售葯店和醫保服務醫師（葯師）名錄。 第十五條 定點醫療機構應當按照規定的服務范圍為參保人員提供醫葯衛生服務，實行計算機實時聯網管理，並嚴格執行國家和本市醫保葯品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標准等有關規定。定點醫療機構應當嚴格執行本市有關醫療機構手術分級管理規范，對超出衛生部門審批准入的，醫保基金不予支付。
第十六條 定點醫療機構應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容。醫保服務協議履行期間，定點醫療機構及其工作人員不得有下列行為：
（一）將未參保人員的醫療費用納入醫保基金支付；
（二）利用參保人員醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫保資金；
（三）將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷；
（四）將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關證明等手段登記為門診特殊病並給予治療，騙取醫保資金；
（五）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據，不按規定時限銷毀票據；
（六）轉借POS機（醫保費用信息化結算終端）給非定點單位或個人使用；
（七）重復收費、分解收費；
（八）聘用非衛生技術人員行醫，將科室出租、承包給非本醫療機構人員或其他機構開展診療活動；
（九）將未經備案的醫師為參保人員服務發生的醫療費用套用備案醫師名義申報，騙取醫保資金；
（十）以天津市醫保定點服務機構名義做廣告；
（十一）違反《中華人民共和國葯品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關法律法規的行為；
（十二）其他造成醫保資金損失的行為。
第十七條 定點醫療機構有本辦法第十六條規定行為之一的，經市人力社保部門認定，醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協議，中止期為3個月以上12個月以下，並追回騙取的醫保資金。協議中止期間，定點醫療機構應當整改。情節嚴重的，由醫保經辦機構解除協議。協議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、葯品監管部門可以不再將其列入定點醫療機構名錄。
第十八條 實行定點醫療機構誠信等級管理，具體辦法按照有關規定執行。 第十九條 納入醫保定點管理的零售葯店應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容。醫保服務協議履行期間，定點零售葯店及其工作人員不得有下列行為：
（一）不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售葯品；
（二）編造、變造外購處方，騙取醫保資金；
（三）將非醫保支付的葯品或其他物品替換為醫保支付的葯品出售，騙取醫保資金；
（四）將未參保人員葯品費以參保人員名義申報，騙取醫保資金；
（五）利用參保人員醫保憑證，通過編造購葯記錄等非法手段，騙取醫保資金；
（六）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓定點零售葯店專用票據，不按規定時限銷毀票據；
（七）編造、變造票據及葯品費明細等醫保有關材料，騙取醫保資金；
（八）葯品的實際金額與票據、申報金額不符，處方日期與票據日期不符且超過3天以上（特殊情況須有醫師說明）；
（九）將未經備案的葯師為參保人員服務發生的葯品費套用備案葯師名義申報，騙取醫保資金；
（十）將定點零售葯店出租或承包給非定點零售葯店；
（十一）以天津市醫保定點服務機構名義做廣告；
（十二）違反《中華人民共和國葯品管理法》等有關法律法規的行為；
（十三）其他造成醫保資金損失的行為。
第二十條 定點零售葯店有本辦法第十九條規定行為之一的，經市人力社保部門認定，醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協議，中止期為3個月以上12個月以下，並追回騙取的醫保資金。協議中止期間，定點零售葯店應當整改。情節嚴重的，由醫保經辦機構解除協議。協議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、葯品監管部門可以不再將其列入定點零售葯店名錄。
第二十一條 實行定點零售葯店誠信等級管理，具體辦法按照有關規定執行。 第二十二條 定點服務機構執業醫師（葯師）應當嚴格執行醫保政策規定，自覺規范診療和醫保葯品購銷行為，認真履行醫保誠信義務。
第二十三條 定點服務機構執業醫師（葯師）應當誠信履行職責，不得有下列行為：
（一）編造醫療文書或醫學證明；
（二）不核實患者醫保身份；
（三）不經參保患者或其家屬同意，使用非醫保支付的葯品和檢查、治療項目；
（四）將醫保葯品目錄外的葯品或其他物品等篡改為醫保葯品目錄內的葯品；
（五）將非醫保支付的病種和診療項目篡改為醫保支付的項目；
（六）以為參保患者治療為名開具葯品處方或購葯憑證，串通參保患者不取葯而兌換現金或有價證券；
（七）開具虛假處方，虛報基本醫療、生育保險有關材料；
（八）不按病情隨意使用貴重葯品和大型檢查等診療措施；
（九）故意分解處方、超量開葯、重復開葯；
（十）其他造成醫保資金損失的行為。
第二十四條 定點服務機構執業醫師（葯師）有本辦法第二十三條規定行為之一、情節嚴重的，醫保經辦機構可以隨時終止其為參保人員提供醫療服務的資格，追回騙取的醫保資金，限期整改。情節特別嚴重的，可以不再列入醫保服務醫師（葯師）名錄。
第二十五條 醫保誠信督察管理機構應當每年對定點服務機構執業醫師（葯師）履行醫保誠信服務協議情況進行評估，評估結果納入定點服務機構誠信等級評定內容。對評估不合格的，不列入下一年度醫保服務醫師（葯師）名錄。 第二十六條 參保人員應當履行誠信義務，自覺接受監督管理。
第二十七條 參保人員就醫、購葯不得有下列行為：
（一）冒用他人醫保憑證看病購葯；
（二）將本人的醫保憑證借給他人使用；
（三）隱瞞、編造病史，篡改診療憑證；
（四）參保人員與定點服務機構執業醫師（葯師）共同採取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇；
（五）違規向定點醫療機構或定點零售葯店提供醫保憑證；
（六）轉賣通過醫保資金報銷的葯品，謀取不正當利益，造成醫保資金損失；
（七）其他造成醫保資金損失的行為。
經查證屬實，參保人員有上述行為之一的，醫保經辦機構應當追回騙取的醫保資金，並停止其刷卡報銷，改為全額墊付報銷。
第二十八條 醫保誠信督察管理機構通過醫保信息網路監控系統、舉報和經辦等途徑，掌握參保人員執行醫保政策的情況。 第二十九條 醫保經辦機構應當按照本市醫保經辦管理的有關規定模範履行醫保服務協議，公開經辦程序，審核支付醫療費用，全面履行經辦職責。
第三十條 醫保誠信督察管理機構應當對醫保經辦機構履行職責情況進行監督檢查，主要包括醫保政策執行、醫保服務協議履行、信息化系統建設與管理、醫保結算管理、醫保服務等內容。
第三十一條 醫保經辦機構違反醫保服務協議以及不履行職責的，由市人力社保部門責令其改正，並可追究其行政責任。 第三十二條 市和區縣的醫保誠信督察管理機構，具體負責協調並組織對定點服務機構、執業醫師（葯師）、參保人員的誠信督察工作。市醫保誠信督察管理機構負責全市定點服務機構及其執業醫師（葯師）、參保人員和醫保經辦機構執行醫保政策情況的監督管理。區縣醫保誠信督察管理機構負責本行政區域內的一、二級定點醫療機構和定點零售葯店及其執業醫師（葯師）、參保人員執行醫保政策情況的監督管理，並接受市醫保誠信督察管理機構指導和監督。
第三十三條 加強信息網路監控。建立醫保費用實時監控系統，重點監控參保人員就醫和定點醫療機構執業醫師的診療行為，特別要對就診次數、用葯種類和數量、次均費用、醫學檢查等指標發生情況進行在線監管。
第三十四條 醫保誠信督察管理機構設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督途徑。對查處違反醫保法規政策的重大案件提供主要線索和證據的舉報人，給予現金獎勵，並嚴格為舉報人保密。
第三十五條 醫保誠信督察管理機構定期公開定點服務機構及其執業醫師（葯師）醫保服務指標情況、誠信等級評定情況。 第三十六條 定點服務機構和醫保經辦機構在履行醫保服務協議過程中發生爭議的，可以向天津市基本醫療保險結算爭議調處委員會申請調處。
第三十七條 醫保服務協議爭議調處按照相關規定辦理。 第三十八條 中國人民解放軍、武裝警察部隊及中央駐津單位所屬醫療機構參照本辦法執行。
天津市人力資源和社會保障局
天津市衛生局
天津市財政局
天津市食品葯品監督管理局
天津市發展和改革委員會
二○一○年四月二十三日

C. 首部醫保監管條例發布，裡面都說了什麼內容

《醫療保障基金使用監督管理條例》19日發布，將於2021年5月1日起實施。條例首次明確參保人員義務，若個人以騙保為目的，將醫保憑證交由他人冒名使用，或重復享受醫保待遇等，將暫停其醫療費用聯網結算3至12個月，並處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。同時，條例明確要求，醫保基金專款專用，任何組織和個人不得侵佔或者挪用。

D. 按照醫保基金管理制度,醫保局允許把醫保基金借給醫院使用嗎這樣做合理嗎

非常不合理，患者能預支醫保先看病再交錢嗎不足不夠的部分嗎。

E. 《醫療保障基金使用監督管理條例》正式發布，對個人使用醫保有哪些要求

今年2月19日，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式發布，文件將於5月1日落地實施。

其實，這對於普通老百姓的影響不大。從文件內容來看，新規要點有三大塊：醫保基金的使用、監督以及法律懲戒。根本目的在於遏制、解決醫保基金套現、醫保卡套刷、代刷等違法違規亂象。

如果你是醫療機構工作人員：

建議遵規守法，恪守本職。

隨著老齡化速度加快，我國醫保基金收支壓力越來越大。作為醫療機構工作人員，把好守門關，杜絕違規使用，既是個人崗位職責要求，也是為國為民做貢獻。

俗話說，君子取財、取之有道。不是嗎？

F. 首部醫保監管條例允許代人購葯，這有什麼意義

醫療保障基金使用監督管理條例

第八條醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。

醫療保障基金支付范圍由國務院醫療保障行政部門依法組織制定。省、自治區、直轄市人民政府按照國家規定的許可權和程序，補充制定本行政區域內醫療保障基金支付的具體項目和標准，並報國務院醫療保障行政部門備案。

第九條國家建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系，提供標准化、規范化的醫療保障經辦服務，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。

第十條醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，並定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。

第十一條醫療保障經辦機構應當與定點醫葯機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫葯機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，並根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫葯機構協商簽訂服務協議，規范醫葯服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。

醫療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫葯機構名單。

醫療保障行政部門應當加強對服務協議訂立、履行等情況的監督。

第十二條醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金。

定點醫葯機構應當按照規定提供醫葯服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。

G. 《醫保基金監管條例》落地，將會如何落實下去

近日，《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱為“《醫保基金監管條例》”）已經通過國務院常務會議審議通過，並於日前公布，20日舉行的國務院政策例行吹風會。我們都在關注這一部與我們息息相關的條例落地後，將會如何開展實施，我們從幾個方面談談將會如何落實這一條例：

根據專業統計部門統計，去年全國基金的總收入為2.4萬億元，支出大概為2.1億萬元，當年結餘2700億元，歷年滾存結余超過3萬億元。按照這組數據來分析，我國的醫療基金並無產生赤字仍有結余，甚至在結余方面還是比較充裕的，支撐起醫療保障的開支還有基本應急都沒有問題，不會影響廣大群眾醫保待遇的降低，接下來只要找專業的基金部門來落實政策並運行，還是可以長期維持於平穩狀態的。

每部政策的落實都是為了我們的生活越來越好，希望大家都能做個守規矩的人。

H. 醫療保險條例

第一章總則

第一條為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家的有關規定，結合本省實際，制定本條例。

第二條本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險：

（一）企業及其從業人員；

（二）機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員；

（三）部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。

上述單位的退休人員適用本條例。

第三條建立城鎮從業人員基本醫療保險基金，實行個人醫療帳戶（以下簡稱個人帳戶）與基本醫療統籌基金（以下簡稱統籌基金）支付相結合的制度。

個人帳戶的所有權屬於個人。統籌基金的所有權屬於參加基本醫療保險的全體人員。

第四條基本醫療保險費由用人單位和從業人員雙方共同負擔。

第五條基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地化管理。

第六條基本醫療保險費由本省地方稅務機關（以下簡稱徵收機關）征繳。

第二章基本醫療保險費征繳

第七條基本醫療保險費由用人單位和從業人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業人員月工資總額的5％—7％繳納，從業人員繳納基本醫療保險費費率不低於本人月工資總額的2％。

第八條從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低於所在市、縣、自治縣上年度從業人員月平均工資的60％，低於部分應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。

第九條從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資300％以上的部分，不繳納基本醫療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數。

第十條用人單位在取得營業執照或者獲准成立後30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。登記事項發生變更或者依法終止繳納義務時，應當及時辦理變更登記或者注銷登記。社會保險經辦機構應當將登記情況及時通知徵收機關。

用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續後的10日內，按照有關規定到徵收機關辦理繳納基本醫療保險費登記。

第十一條用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向徵收機關申報，並由徵收機關核定。

用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由徵收機關暫按該單位上月繳費數額的110％確定應繳數額；沒有上月繳費數額的，徵收機關按該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定其應當繳納人數和金額。繳費單位補辦申報手續並按規定數額繳納基本醫療保險費後，由徵收機關據實結算。

第十二條基本醫療保險費按月征繳，用人單位和從業人員應當在規定的期限內向徵收機關繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

基本醫療保險費不得減免。

第十三條繳納基本醫療保險費的工資總額的構成，按國家有關規定計算。

用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。

基本醫療保險費不計入個人當期的工資收入，免徵個人所得稅。

用人單位不得以為從業人員繳納基本醫療保險費為由而降低其工資標准。

第十四條基本醫療保險繳費實行年檢制度。凡未經徵收機關辦理基本醫療保險繳費年檢手續的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢手續。

用人單位在辦理營業執照注銷手續時，工商行政管理部門應當先審核由社會保險經辦機構出具的基本醫療保險關系終結書。

第十五條從業人員退休後，本人不再繳納基本醫療保險費，所在單位也不再為其繳納基本醫療保險費。

第十六條用人單位依法破產、關閉以及因其他原因終止的，或改制減員達2／3以上的，其退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不足10年的，應當交納基本醫療保險基金補償金。基金補償金按每名退休人員現年至75周歲的年數乘以同期退休人員平均基本醫療費的標准計算，從清算後變現的資產中一次性繳納，確無能力繳納的，其處理辦法由省人民政府另行規定。國家另有規定的，從其規定。

第十七條用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。

用人單位合並、分立、轉讓時，由合並、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。國家另有規定的，從其規定。

第十八條本條例實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。

第三章基本醫療保險基金管理

第十九條從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。

用人單位繳納基本醫療保險費的25—35％用於建立退休人員和從業人員的個人帳戶，具體分配辦法由省人民政府按照顧年長者原則制定；所余資金用於建立統籌基金。

第二十條基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，專款專用，全部用於從業人員和退休人員的基本醫療，不得挪作他用。

第二十一條基本醫療保險基金的計息辦法按國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。

第二十二條個人帳戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。從業人員、退休人員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以繼承。

第二十三條用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。

第二十四條社會保險經辦機構應當為從業人員和退休人員建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。

第二十五條遷離本省或者在本省內流動的，個人帳戶的資金余額可以轉移使用；無法轉移的，應當退還本人。

劃入統籌基金的基本醫療保險費，歸原統籌單位全體參保人員所有，不予轉移，也不退還。

第二十六條基本醫療保險基金的年度預算、決算，應按國家和本省有關規定編制和審定。

第四章基本醫療保險待遇

第二十七條依照本條例繳納基本醫療保險費的用人單位的人員，享受基本醫療保險待遇。

第二十八條個人帳戶用於支付統籌基金支付范圍之外的醫療費；個人帳戶不足支付的，由本人自負。

第二十九條嚴重疾病住院治療的醫療費，按下列辦法支付：

（一）起付標准原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的9％—11％。

（二）最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的3—5倍。

（三）起付標准以上、最高支付限額以下的醫療費，主要由統籌基金支付，個人負擔一定比例。對退休人員負擔醫療費的比例，給予適當照顧。

嚴重疾病的范圍，起付標准、最高支付限額的具體標准，起付標准以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例，由省人民政府確定。

第三十條起付標准以下、最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。

第三十一條基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類目錄的葯品，其個人自付比例，由省人民政府確定。

第三十二條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全部支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。

第三十三條國家公務員及符合規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助。

為解決前款規定以外人員最高支付限額以上的醫療費用問題，省人民政府可以組織實施補充醫療保險。

第三十四條凡參加基本醫療保險時年滿50歲，且按國家規定計算連續工齡或工作年限不足5年的人員，參加基本醫療保險滿1年後，方能享受統籌基金支付醫療費的待遇。

第三十五條本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。

上款所稱視同繳費年限，指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或工作年限。

第三十六條本條例修訂施行後退休的從業人員，繳納基本醫療保險費的年限，男性滿30年、女性滿25年的，退休後其基本醫療保險待遇標准按本條例規定執行。

從業人員退休時，繳納基本醫療保險費的年限未達到前款規定的，繳費年限每少1年，其退休後享受的基本醫療保險待遇，在規定的待遇標准上相應降低5％。

第三十七條退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費滿10年的，退休後原單位不繳納基本醫療保險費，不影響其享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不滿10年，退休後原單位不繳納基本醫療保險費的，不享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

第三十八條從業人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費，統籌基金不予支付。

因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。

第三十九條經社會保險經辦機構批准在異地醫療機構治療，退休人員在異地居住1年以上的，其基本醫療保險待遇依照本條例執行。

第四十條從業人員、退休人員在國外或者香港、澳門、台灣地區期間發生的醫療費用依照本條例執行。

第五章基本醫療保險的醫療服務管理

第四十一條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、經貿、財政、衛生行政、葯品監督管理部門確定基本醫療保險葯品目錄。

省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、財政、衛生行政、葯品監督管理部門確定基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標准。

使用未納入基本醫療保險范圍的葯品、診療項目、醫療服務設施，其費用統籌基金不得支付。

第四十二條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生行政、葯品監督管理部門制定基本醫療保險定點醫療機構管理辦法。

省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同葯品監督管理部門制定基本醫療保險定點葯店管理辦法。

勞動保障、衛生行政和葯品監督管理部門對定點醫療機構和定點葯店的資格實行動態管理。

第四十三條勞動保障、衛生行政、葯品監督管理部門和社會保險經辦機構依據定點醫療機構和定點葯店管理辦法，按中西醫並舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則，確定定點醫療機構和定點葯店，並向參保人員公布。

第四十四條病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫療機構和定點葯店就醫、購葯。

醫療費用按規定由統籌基金支付的，病人應當到指定的定點醫療機構就醫。

第四十五條統籌基金支付醫療費用，根據總量控制原則，可以實行總額預付制結算。

社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量、質量及參保人員合法醫療權益保障情況，對預付的統籌基金數量進行調控。

第四十六條定點醫療機構和定點葯店應當遵守國家和本省醫葯衛生和基本醫療保險規定，不得以任何方式損害參保人員的合法醫療權益。

定點醫療機構必須向病人告知有關醫療服務及收費明細情況。

第四十七條基本醫療服務項目的收費標准由省勞動保障和價格管理部門會同衛生行政、財政等部門制定和修訂，並報省政府批准。

基本醫療保險葯品價格，應當符合國家有關葯品定價的規定。

違反基本醫療服務項目收費標准和葯品價格規定的，基本醫療保險基金各帳戶不支付超標準的醫療費。

第六章基本醫療保險的組織管理和監督

第四十八條省勞動保障行政部門是本省城鎮從業人員基本醫療保險的行政主管機關，其職責是：

（一）編制從業人員基本醫療保險事業發展規劃；

（二）會同有關部門制定基本醫療保險基金的財務管理制度、統計制度和內部審計制度；

（三）對全省基本醫療保險工作進行監督管理，依法行使行政處罰權；

（四）每年向社會公告基本醫療保險工作情況；

（五）其他應當由行政主管機關履行的職責。

市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規定，對本行政區域內城鎮從業人員基本醫療保險工作進行管理和監督。

第四十九條社會保險經辦機構負責管理城鎮從業人員基本醫療保險業務，其職責是：

（一）負責辦理基本醫療保險登記；

（二）管理基本醫療保險基金；

（三）對基本醫療保險的醫療服務進行監督；

（四）負責給付基本醫療保險待遇；

（五）提出基本醫療保險基金支出的預算、決算編制建議；

（六）經勞動保障行政部門委託，進行與基本醫療保險有關的檢查和調查工作；

（七）按國家規定負責基本醫療保險基金的保值、增值；

（八）提供有關基本醫療保險政策咨詢及其他服務；

（九）負責辦理國家及本省規定的其他基本醫療保險事項。

第五十條徵收機關負責辦理基本醫療保險繳費登記；提出基本醫療保險基金收入的預算、決算編制建議；依法征繳基本醫療保險費；對繳費單位和個人繳納的基本醫療保險費進行監督檢查和違規處理。

第五十一條衛生行政主管部門和葯品監督管理部門應當加強對定點醫療機構和定點葯店的管理和監督，協助社會保險經辦機構開展基本醫療保險工作。

衛生行政主管部門應當對醫療機構違反醫療衛生和基本醫療保險有關規定，損害參保人合法醫療權益的行為進行處理。

葯品監督管理部門應當加大葯品監督管理力度，保證醫療機構和定點葯店為病人提供質量合格、安全有效的葯品；依法對定點醫療機構和定點葯店發生的葯事事故進行處理。

價格管理部門應當對基本醫療保險收費項目和收費標准進行檢查監督，加強管理，對擅自增加收費項目和提高收費標準的行為依法予以處理。

第五十二條社會保險經辦機構應當每年至少向繳費個人發送一次個人帳戶記錄清單。

用人單位應當每年向本單位從業人員和退休人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

第五十三條徵收機關、勞動保障行政部門和社會保險經辦機構，有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或者機構應當保守用人單位的商業秘密。

用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十四條勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構和定點葯店在診斷、檢查、治療、供葯及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況；有權在支付醫療費用前審驗醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生行政、葯品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。

定點醫療機構和定點葯店或其他當事人應當如實提供醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十五條定點醫療機構、定點葯店違反基本醫療保險有關規定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

第五十六條財政、審計、監察等部門及社會保險基金監事會應當依法對基本醫療保險基金徵收、管理工作進行監督，加強對用人單位和從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

基本醫療保險基金的年度收支情況應當由審計機關審計後，於次年6月30日前向社會公告，接受社會監督。

第五十七條用人單位和個人有權查詢繳納基本醫療保險費、個人帳戶繳費記錄和享受基本醫療保險待遇情況，徵收機關、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供服務。

用人單位和個人有權對徵收機關的基本醫療保險費徵收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督；有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

第五十八條用人單位和個人對基本醫療保險費徵收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為有權舉報。勞動保障行政、監察等部門接到舉報後應當及時調查，按有關規定處理，並為舉報人保密。

第五十九條社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級財政預算。

第七章法律責任

第六十條用人單位未按本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十一條用人單位未按本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由徵收機關責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按本條例規定的數額、期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由徵收機關責令限期繳納欠繳的款額及利息；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但不同時計繳利息。滯納金並入基本醫療保險統籌基金。

第六十三條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除按有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規定征繳；遲延繳納的，由徵收機關依照前條規定決定加收滯納金，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

第六十四條社會保險經辦機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令其給付；拒不給付的，對有關責任人員給予行政處分。

定點醫療機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構責令其給付；拒不給付的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構依照有關規定給予相應處理。

當事人對處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。

第六十五條勞動保障行政部門、財政部門、徵收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金；有違法所得的，沒收違法所得，並入基本醫療保險統籌基金；對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規定將基本醫療保險費記入個人帳戶、統籌基金的；

（二）未按規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的；

（三）貪污、挪用基本醫療保險基金的；

（四）違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的；

（五）擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的；

（六）擅自更改基本醫療保險待遇的。

第六十六條勞動保障行政部門、審計部門、徵收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

第六十七條定點醫療機構、定點葯店或其他當事人採用下列行為之一，騙取基本醫療保險費用的，社會保險經辦機構應當拒絕支付基本醫療保險費用或者如數追回已支付的基本醫療保險費用及利息；情節嚴重的，由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對有關醫療機構和葯店或者其他當事人處以發生金額2倍的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的；

（二）謊報、虛列就醫人員名單、診療項目、治療時間、醫用材料、葯品的；

（三）違反政府價格規定，虛報診療項目、醫用材料和葯品價格的。

第六十八條用人單位或者其他當事人對徵收機關或勞動保障行政部門作出的徵收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，徵收機關或勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執行。

第八章附則

第六十九條離休人員、老紅軍、二等乙級傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。

第七十條城鎮個體經濟組織和鄉鎮企業的從業人員是否參加基本醫療保險，由省人民政府決定。

第七十一條省人民政府可以根據本條例制定實施細則。

第七十二條本條例自公布之日起施行。

I. 醫保監管新規來了，將於何時開始實施

2月19日，中國政府網消息，國務院發布《醫療保障基金使用監督管理條例》（下稱《條例》，明確了我國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金的使用及監管，並自2021年5月1日起施行。

業內人士認為，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。基金使用監督管理條例的推出可保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益。

(9)國家醫保基金監督管理辦法擴展閱讀

專款專用、不得侵佔或挪用

《條例》共計50條具體內容，包括總則、基金使用、監督管理、法律責任、附則五大方面。

《條例》明確，醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金；定點醫葯機構應當按照規定提供醫葯服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。

「醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵佔或者挪用。」《條例》強調。

在醫療保障基金使用過程中，醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫葯機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣葯品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

定點醫葯機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣葯品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

醫療保障經辦機構、定點醫葯機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫葯服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

J. 做好《基金監管條例》落地的3個關鍵點是什麼

近日來《醫療保障金及使用監督管理條例》已經由國務院常務會議審核通過，並即將公布落實。這是一部與我們生活息息相關的監管條例，在我們生活中的常見度非常高，就讓小編作為一個醫保的使用人來粗淺的談談關於這部《基金監管條例》落地的3個關鍵點是什麼吧。

國家醫保局副局長施子海表示：“在立法過程中，始終堅持以人民健康為中心的價值取向。一是要在立法目的方面體現為民，二是要在醫保基金使用和享受醫保經辦服務方面體現便民，三是要在提供醫葯服務方面體現利民。”由此看了，國家立法落地的首要關鍵點就是為了服務人民，把人民的生活和健康擺在首位。

每一部新法律法規的實施都需要一段時間的完善，就讓我們一起期待更好的明天吧。