醫保基金使用規范管理辦法

1. 醫保費用結算管理辦法

據了解，按照此前人社部和財政部聯合印發的通知規定，跨省異地就醫原則上執行就醫地支付范圍及有關規定，而醫保統籌基金的起付標准、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。那麼，2017異地醫保怎麼辦理，異地醫保結算什麼時候實施呢？
2017異地醫保怎麼辦理？
2017異地醫保怎麼辦理呢？一、適合對象的參保人員。1、參保單位派駐外地工作的，2、參保的離退休人員長期居住在外地的，3、在外地就業，以個人或城鄉居民身份在參保的，4、參加未成年人醫保，隨父、母長期居住外地的，5、參加城鄉居民醫保，隨子、女長期居住外地的。
二、辦理醫療報備的程序。1、領取或在社保網站上下載《市基本醫療保險異地工作、居住人員情況申報表》（以下簡稱《申報表》），2、按規定填寫，並經外地社會保險(醫療保險)經辦機構蓋章認定的《申報表》。
3、將填好後《申報表》拿回分工負責的社會保險經辦機構審核，並進行確認。須辦理省內異地就醫卡的，經審核確認後憑《申報表》到市社保中心稽核科進行登記，然後到社保卡管理科辦理全省異地聯網卡的制卡手續。
4、辦理報備後參保人員的個人社會保障卡不能在使用;參保人員回到須在就醫的，應到市社保機構取消醫療報備，從次日起其個人社會保障卡方可在定點醫療機構使用，5、醫療報備實行有變動就報，未變動就不報的原則。
三、辦理窗口。按市、區分工管理辦法，市社保機構管轄的參保單位的參保人員，由市社保中心醫療費審核結算科33、34號櫃台辦理；區社保機構管轄的參保單位的參保，以及異地就業的參保人員、參加城鄉居民醫保、未成年人醫保且長期異地居住的參保人員，就近由區社保機構負責辦理確認的報備手續。
須在省內異地就醫，可申請辦理全省異地就醫卡的，經確認報備手續後，參保人員憑《申報表》到市社保中心醫療費審核結算科33、34號櫃台確認後，再到社保卡管理科辦理全省異地聯網卡的制卡手續。
異地醫保結算什麼時候實施？
目前，全國已有26省（區、市）70個統籌地區的跨省異地就醫直接結算系統通過國家驗收，實現聯網，已開通跨省異地就醫直接結算的定點醫療機構達675家。下一步，市人社局將以擴大異地就醫結算范圍、提高異地就醫結算效率作為推進本市醫保惠民工程的重要工作措施，更好地為異地就醫人員提供服務。基本醫療保險葯品、診療項目和醫療服務設施目錄執行居住地標准，基本醫保統籌基金的住院起付標准、支付比例和年度最高支付限額執行參保地標准。
2017異地醫保結算流程：
1、選擇在居住地或工作地聯網定點醫院實時結算的參保人員，須由本人或代辦人持參保職工激活的社保卡到參保地醫保中心異地就醫窗口登記並領取《遼寧省大連市跨省/省內異地就醫登記備案表》。2、之後持社保卡和
《備案表》到居住地或工作地聯網定點醫院指定部門進行確認登記，方可在居住地或工作地各聯網定點醫院按規定辦理住院。

擴展閱讀：【保險】怎麼買，哪個好，手把手教你避開保險的這些"坑"

2. 深圳市醫保卡管理使用規定

深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法

深勞社規〔2008〕11號

第一條 為保障我市社會醫療保險參保人（以下稱參保人）患門診大病的醫療待遇，規范管理，根據《深圳市社會醫療保險辦法》及《關於廣東省基本醫療保險門診特定病種管理的指導意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）的有關規定，制定本辦法。
第二條 本辦法所指門診大病如下：
第一類包括：高血壓病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂症。
第二類包括：慢性腎功能不全（尿毒症期）門診透析、器官移植術後（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。
腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植後的抗排異反應治療適用於基本醫療保險參保人；心臟和肝臟移植後的抗排異反應治療適用於地方補充醫療保險參保人。
市勞動保障行政部門根據基金收支等情況分期分批增加門診大病病種。
第三條 本辦法第一類門診大病的相關規定適用於綜合醫療保險參保人；本辦法第二類門診大病的相關規定適用於綜合醫療保險、住院醫療保險和農民工醫療保險參保人。
第四條 參保人患門診大病，應在市勞動保障行政部門指定的診斷醫院（詳細名單見附件一）按以下程序辦理確診審核手續：
（一）專科主診醫師填寫《深圳市社會醫療保險門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），經相應專科診斷小組2名醫師審核簽名（其中一名為該診斷小組組長），醫保辦確認蓋章後，由定點醫療機構將《證明書》內容錄入醫療保險信息系統，傳遞到市社會保險機構審核確認，《證明書》原件及相關疾病證明材料復印件由診斷醫院按月報市社會保險機構建檔保管。
參保人既往已確診患有門診大病、且近1個月繼續用葯治療者，應向診斷醫院的主診醫師提供近期門診就診記錄及原確診該疾病的相關資料(驗原件，留復印件)，再按以上程序辦理。
診斷醫院應當按照門診大病的准入標准為參保人提供《證明書》。
（二）符合條件辦理異地就醫的參保人，應當由本市診斷醫院或本人在市社會保險機構備案的當地二級以上醫療機構出具《證明書》，報市社會保險機構審核確認。
診斷醫院應將門診大病相關的專科診斷小組及醫生名單報市社會保險機構，診斷小組組長及成員應為具有本專科副主任醫師以上職稱的在職人員；診斷小組有人員變動時，診斷醫院應及時將變動情況報市社會保險機構。
第五條 參保人患門診大病、經市社會保險機構審核確認後，應持本人社會保障卡、《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》和《證明書》在我市定點醫療機構門診就醫，未在本市定點醫療機構就醫的，基金不支付其相應的社會醫療保險待遇，但以下情形除外：
（一）發生急診搶救的；
（二）在本市社會保險機構按月領取養老金的退休人員，在國內（不含港、澳、台地區，以下同）其他地區長期居住，在居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，並已經向市社會保險機構辦理了備案手續的；
（三）長期派駐在國內（不含港、澳、台地區，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人，在工作地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，並已經向市社會保險機構備案的。
參保人因慢性腎功能不全（尿毒症期）需要進行門診血液透析的，應在我市指定定點醫療機構（具體名單見附件二）進行血液透析。
參保人就醫時應使用《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》，並妥善保管病歷及輔助檢查結果備查。參保人同時患多種門診大病的，在確認第二種門診大病時，不再領取《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》。
《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》可在市社會保險機構或本市診斷醫院憑本人社會保障卡、身份證和《證明書》領取，更換時應提供舊的《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》備查。參保人遺失《證明書》或《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》的，應憑本人社會保障卡和身份證到原診斷醫院醫保辦或市社會保險機構申請補辦（領）。
定點醫療機構應將參保人更換的病歷統一交社保機構存檔。
第六條 綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）、經市社會保險機構審核確認後，享受以下門診醫療保險待遇：
綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）在門診發生的基本醫療保險和地方補充醫療保險葯品目錄內的葯品費用、診療項目目錄內的診療項目費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，其在一個醫療保險年度內超過市上年度在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用，屬於門診大病相應的門診專科範圍內的，按70％分別列入基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險統籌基金記賬范圍。門診大型設備檢查和治療項目不列入本條規定的記賬范圍。
第七條 綜合醫療保險、住院醫療保險及農民工醫療保險參保人因門診大病（第二類），經市社會保險機構核准，其發生的基本醫療費用按90%列入基本醫療保險大病統籌基金支付范圍，地方補充醫療費用由地方補充醫療保險基金按80%支付。
第八條 參保人發生的門診大病（第一類）醫療費按醫療保險年度進行審核報銷，逐步實行記賬。
第九條 綜合醫療保險參保人因門診大病（第一類）在定點醫療機構就醫發生的門診專科醫療費，屬於基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記賬，屬於個人支付的部分，由個人賬戶或現金支付，因個人賬戶資金不足個人所付現金也應記賬。
參保人因慢性腎功能不全（尿毒症期）在門診進行血液透析的透析費用，屬於基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用的，由指定定點醫療機構按規定記賬。
第十條 參保人有以下情形之一的，可按規定到市社會保險機構辦理審核報銷：
（一）在我市定點醫療機構因慢性腎功能不全（尿毒症期）進行門診腹膜透析、器官移植術後（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的；
（二）本辦法第五條第一款規定的三種情形。
第十一條 定點醫療機構將門診大病的費用情況每月匯總後向市社會保險經辦機構申請結算。
第十二條 參保人被認定患門診大病（第一類），享受本辦法所規定的門診大病（第一類）待遇的有效期為兩年，如所患疾病仍未治癒、需繼續門診治療的，應在有效期滿前三個月內重新辦理認定手續。
第十三條 在門診大病的認定過程中，診斷醫院、參保人弄虛作假的，其所做的認定無效，參保人應重新進行門診大病的認定。
第十四條 本辦法自2008年4月1日起實行。

第一條 為保障我市社會醫療保險參保人的權益，規范參保人的就醫行為，合理使用醫療保險基金，根據《深圳市社會醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本辦法。

第二條 已參加社會醫療保險的人員，包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險、生育醫療保險的參保人就醫管理工作適用本辦法。

第三條 參保人到定點醫療機構就醫應出示其本人社會保障卡，將其作為參保人就醫記賬、報銷的憑證，同時持市衛生行政部門統一格式的《門診病歷本》就診，因病施治、合理用葯；就診時的病情、檢查治療和用葯等情況應在《門診病歷本》上做詳細記載。

第四條 住院醫療保險、農民工醫療保險參保人應按以下規定選定本市一家社康中心，並在選定社康中心門診就醫：

（一）住院醫療保險在職參保人和農民工醫療保險參保人，由用人單位到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（二）農村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（三）其他人員由本人根據住所地，到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定。

第五條 參保人在定點醫療機構就醫時使用基本醫療保險和地方補充醫療保險的目錄葯品、診療項目和醫療服務設施發生的醫療費用，由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金按《辦法》規定支付。

參保人在定點醫療機構就醫時發生的屬於本辦法附件一所列的醫療費用，基本醫療保險基金不予償付。

生育醫療保險參保人在就醫時發生的屬於本辦法附件二規定的醫療費用由生育醫療保險基金支付。

第六條 參保人到定點醫療機構門診就醫時，應按以下規定進行：

（一）持門診病歷本、本人社會保障卡就診；

（二）患門診大病的參保人就醫時應持本市社會醫療保險門診大病專用門診病歷本；

（三）參保人門診就醫時不得將本人社會保障卡轉借他人使用，不得要求超量開葯、非治療性的葯品、修改病歷，不得以葯換葯、以葯換物、套取現金。

第七條 參保人到定點醫療機構住院就醫時，應按以下規定進行：

（一）辦理入院手續時應提供本人社會保障卡、身份證、在入院證明書上由本人或其家屬簽名並按指紋；

（二）辦理入院手續時不能提供社會保障卡的，應在辦理入院手續之日起三日內提供，逾期不提供的，其住院醫療費用不予記賬；

（三）住院治療期間，應配合醫生積極治療；

（四）不得掛床、冒名住院，不得輕病入院；

（五）符合出院條件的，不得延遲出院；

（六）出院時不得超量帶葯、帶診療項目，參保人出院後所做檢查、化驗的費用不得記入住院賬目內；

（七）農民工醫療保險參保人應在選定社康中心的結算醫院住院治療；

（八）農民工醫療保險參保人因病情需要轉診的，應由原結算醫院出具轉診證明逐級轉診，或轉診到市內同級或上一級有專科特長的醫療機構。

（九）參保人不得違反醫療原則，提出其他不合理的醫療、用葯要求；

第八條 參保人辦理市外轉診就醫時，應按以下規定進行：

（一）所患疾病本市能診治的，不得要求市外轉診；

（二）市外轉診時應按所轉診的項目治療，若再轉診的需再開具轉診證明；

（三）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信不得多次使用；

（四）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信一個療程有效；需回原收診醫療機構住院復診的，不用辦理轉院手續，但應在復診前到社會保險機構辦理復診備案手續；需再次轉診市外就醫的，需重新辦理轉診審批手續；

（五）轉出醫院應為當地非盈利性的、三級以上的定點醫療機構。

第九條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休後居住在國內其他城市的參保人在當地就診時，應按以下規定進行：

（一）參保人選擇三家當地的定點醫療機構作為當地就醫的醫療機構，並向市社會保險機構備案；

（二）參保人在當地選定的醫療機構就醫，按《辦法》規定享受醫療保險待遇；參保人備案之前在當地醫療機構就醫所發生的醫療費用，按自行市外就醫處理；

（三）參保人參返回本市工作或定居的，應及時向市社會保險機構取消備案。

第十條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休後居住在國內其他城市的參保人在當地選擇定點醫療機構應按以下規定進行：

（一）填寫《深圳市社會醫療保險參保人異地就醫定點醫療機構登記表》（一式三份）；

（二）選擇三家當地鎮（鄉）級以上的公立醫療機構作為其就醫的醫療機構，經該醫療機構蓋章後，報當地社保機構審核蓋章；

（三）由參保單位或本人持蓋章後的登記表單位到所屬社會保險機構辦理備案；

（四）符合當地就醫備案條件的，由社會保險機構出具備案憑證。

第十一條 經市社會保險機構審核確定為門診大病的參保人就醫的，按《深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法》的規定執行。

第十二條 生育醫療保險參保人，符合計劃生育政策的，其進行圍產期產前檢查、分娩住院、產後訪視、計劃生育手術（不含嬰兒費用）時，應按以下規定進行：

（一）在本市定點醫療機構就醫時出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷本、結婚證和計劃生育服務證（計劃生育證明）；

（二）程序在內地人員的就醫(二)( ((( (9 在國內其他城市進行圍產期產前檢查、分娩住院、產後訪視和計劃生育手術（不含嬰兒費用）的，按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》執行。

第十三條 參保人有以下情形之一的，市社會保險機構可進行調查，參保人應予以配合，如實反映情況，並提供相關材料：

（一）月普通門診就診次數累計15次以上的；（每四小時人次）

（二）連續三個月內普通門診就診次數累計30次以上的；（每四小時人次）

（三）月內門診醫療費用累計6000元以上的；

（四）同一醫保年度內普通門診醫療費用累計20000元以上的。

（五）住院保險參保人在一個醫療保險年度內門診費用總額超過800元。

（六）腫瘤放、化療等月門診費用大於1萬元的；

（七）尿毒症透析月門診費用大於1.5萬元的；

（八）腎移植術後抗排異治療月門診費用大於1.5萬元的；

（九）弄虛作假參保的；

（十）將本人的社會保障卡轉借他人使用的，冒用他人社會保障卡的；

（十一）將本人社會保障卡存放定點醫療機構或定點零售葯店的；

（十二）經舉報有違反《辦法》規定行為的；

（十三）其他違規情形。

第十四條 參保人有本辦法第十三條情形的，社會保險機構可通知參保人在10個工作日內，攜帶本人社會保障卡、身份證、病歷本、醫療費用收費收據等資料，到社會保險機構說明情況。參保人逾期不說明情況或說明理由不充分的，社會保險機構可立案調查，並自立案調查之日起暫停其社會醫療保險記賬，並書面通知參保人。

暫停社會醫療保險記賬的參保人仍享受社會醫療保險待遇，但改為現金結算，其現金支付的醫療費用按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》的規定審核報銷。

市社會保險機構應當在暫停社會醫療保險記賬之日起90日內完成核實工作，並於10個工作日內送達。

第十五條 調查核實後，市社會保險機構將按以下規定處理：

（一）未違反社會醫療保險規定的，自核實之日起5個工作日內，恢復其社會醫療保險記賬；

（二）有違反社會醫療保險規定的，由市社會保險機構按《辦法》相關規定查處；

（三）參保人有犯罪嫌疑的，市社會保險機構應當移送司法機關處理。

第十六條 離休人員及一至六級殘疾軍人的就醫管理參照此辦法執行

第十七條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人就醫管理辦法》（深社保發〔2003〕82號）自本辦法實施之日起廢止。

3. 按照醫保基金管理制度,醫保局允許把醫保基金借給醫院使用嗎這樣做合理嗎

非常不合理，患者能預支醫保先看病再交錢嗎不足不夠的部分嗎。

4. 《醫療保障基金使用監督管理條例》正式發布，對個人使用醫保有哪些要求

今年2月19日，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式發布，文件將於5月1日落地實施。

其實，這對於普通老百姓的影響不大。從文件內容來看，新規要點有三大塊：醫保基金的使用、監督以及法律懲戒。根本目的在於遏制、解決醫保基金套現、醫保卡套刷、代刷等違法違規亂象。

如果你是醫療機構工作人員：

建議遵規守法，恪守本職。

隨著老齡化速度加快，我國醫保基金收支壓力越來越大。作為醫療機構工作人員，把好守門關，杜絕違規使用，既是個人崗位職責要求，也是為國為民做貢獻。

俗話說，君子取財、取之有道。不是嗎？

5. 醫保門規的辦理規定

您好，濟南市辦理醫保門規的條件如下：

1.參保人所患疾病符合《濟南市職工基本醫療保險辦法實施細則》附件一規定病種范圍的，可申請門規待遇。

2.門規參保人需要變更下年度門規定點醫療機構的。

3.參保人在其異地備案的醫療機構發生的門規醫療費和參保人在職轉退休期間發生的暫緩支付的門診規定病種醫療費用，可辦理門規醫療費現金報銷。

參保人住院時，應憑醫保卡和居民身份證辦理住院手續。沒有居民身份證的，可憑戶口簿或學生證等辦理，新生兒還應同時出具監護人的身份證明。證件材料不全的，應自入院之日起3個工作日內補辦。
參保人申請門診規定病種治療的，應准備病歷、二級及以上定點醫療機構診斷證明以及相關檢查結果、個人申請等原始材料。學生及入托兒童應由監護人或本人將上述材料報學校及托幼機構，其他參保人應將上述材料報街道(鎮)勞動保障工作機構。納入門診規定病種管理的參保人，可選擇2所定點醫療機構作為就醫定點醫療機構，所選定點醫療機構一個醫療年度內不得變更。
在校學生、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害需門診急診治療的，可就近就醫，醫療費用先由個人墊付。治療結束後，憑門診原始病歷、有效費用單據原件和費用清單到所在區醫療保險經辦機構辦理報銷手續。
拓展資料：醫保指社會醫療保險。社會醫療保險是國家和社會根據一定的法律法規，為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用於建立統籌基金。

參考資料:醫保_網路

6. 《醫保基金監管條例》落地，將會如何落實下去

近日，《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱為“《醫保基金監管條例》”）已經通過國務院常務會議審議通過，並於日前公布，20日舉行的國務院政策例行吹風會。我們都在關注這一部與我們息息相關的條例落地後，將會如何開展實施，我們從幾個方面談談將會如何落實這一條例：

根據專業統計部門統計，去年全國基金的總收入為2.4萬億元，支出大概為2.1億萬元，當年結餘2700億元，歷年滾存結余超過3萬億元。按照這組數據來分析，我國的醫療基金並無產生赤字仍有結余，甚至在結余方面還是比較充裕的，支撐起醫療保障的開支還有基本應急都沒有問題，不會影響廣大群眾醫保待遇的降低，接下來只要找專業的基金部門來落實政策並運行，還是可以長期維持於平穩狀態的。

每部政策的落實都是為了我們的生活越來越好，希望大家都能做個守規矩的人。

7. 醫院醫保基金與收入佔比管理辦法

醫院醫保提出與瘦弱佔比管理辦法，忙也是工資半職吧？

8. 您對醫保基金監管相關政策措施有哪些意見建議

醫保基金監管政策措施應該有三道關設置，基金的收交，交費資金由誰負責管理和支出審核報批。三是監督與督察相配合。這樣才能保證醫保基金的安全。因為這些錢都是用來看病和救命的，所以國家必須嚴格管控。謝謝！

9. 我國首部《醫保基金監管使用條例》5月1日落地實施，落實起來有何困難

相信很多網友對於網路上最近流傳的關於我國現在首部《醫保基金監管使用條例》正式開始實行比較關心，因為這部條例將會更好的去保障我國老年人甚至是有我國居民更好得去維護自己的權益，以免再被在這一領域裡面的不法分子受到欺騙，不僅僅如此，因為醫療保障基金是老百姓看病的救命錢。所以我們也是要明白哪些紅線是不能碰的。而這部法律法規的頒布將會從一定程度上去達到這樣的保證，雖然落地的時候可能會有一些困難。

無論是個人還是國家，我們都希望這項政策能夠得到很好的施行，能夠從一定程度上去保證居民的使用安全，能夠讓大家擁有著更好的醫療環境和醫療條件，因為只有這樣子國家才會有更好的發展，百姓才會有更好的生活。