健康保險管理辦法新規

㈠ 健康保險管理辦法的再保險管理

第四十二條 保險公司辦理健康保險再保險業務，應當遵守《保險法》和《再保險業務管理規定》等有關規定。
第四十三條 除再保險公司分支機構和外國保險公司分公司以外，保險公司分支機構不得辦理健康保險再保險業務。

㈡ 健康保險管理辦法的產品管理

第十二條 保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應當按照中國保監會的有關規定報送審批或者備案。
第十三條 保險公司擬定的健康保險產品包含兩種以上健康保障責任的，應當由精算責任人按照一般精算原理判斷主要責任，並根據主要責任確定產品類型。
第十四條 長期健康保險中的疾病保險產品，可以包含死亡保險責任，但死亡給付金額不得高於疾病最高給付金額。
前款規定以外的健康保險產品不得包含死亡保險責任，但因疾病引發的死亡保險責任除外。
醫療保險產品和疾病保險產品不得包含生存給付責任。
第十五條 長期健康保險產品應當設置合同猶豫期，並在保險條款中列明投保人在猶豫期內的權利。長期健康保險產品的猶豫期不得少於10天。
第十六條 短期個人健康保險產品可以進行費率浮動。
費率浮動是指，保險公司銷售產品時，在基準費率基礎上，在費率浮動范圍內，合理確定具體保險費率。
第十七條 保險公司將費率可浮動的短期個人健康保險產品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應當包含基準費率、費率浮動的辦法和范圍，並由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。
第十八條 短期團體健康保險產品可以對產品參數進行調整。
產品參數是指，保險產品條款中可以根據投保團體的具體情況進行合理調整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等事項。
第十九條 保險公司將產品參數可調的短期團體健康保險產品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應當包含產品參數調整辦法，並由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。
保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品，應當根據產品參數調整辦法計算相應的保險費率，且產品參數的調整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎數據。
保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品，如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎數據的，應當將該產品重新報送審批或者備案。
第二十條 含有保證續保條款的健康保險產品，應當明確約定保證續保條款的生效時間。
含有保證續保條款的健康保險產品不得約定在續保時保險公司有調整保險責任和責任免除范圍的權利。
保險公司將含有保證續保條款的健康保險產品報送審批或者備案的，應當在產品精算報告中說明保證續保的定價處理方法和責任准備金計算辦法。
第二十一條 保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。
保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標准應當符合通行的醫學診斷標准，並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷標准被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標准與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
第二十二條 保險公司設計費用補償型醫療保險產品，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待。
第二十三條 保險公司可以在醫療保險產品中約定，以被保險人在指定醫療服務機構網路中進行醫療為給付保險金的條件。
保險公司指定醫療服務機構網路應當遵循方便被保險人、合理管理醫療成本的原則，引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出，並對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。
第二十四條 保險公司應當根據健康保險產品實際賠付經驗，及時修訂新銷售的健康保險產品費率，並按照中國保監會有關規定進行審批或者備案。

㈢ 成都市社保局醫療保險管理辦法

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

根據2018年《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》規定，身患特殊疾病參保人經過特殊門診認定後，可以到定點醫療機構進行門診特殊疾病治療，享受特殊門診待遇，報銷相關治療費用。

㈣ 蘇州市社會基本醫療保險管理辦法的第九章

醫療費用結算管理
第五十三條 社保經辦機構應當為參保人員發放《社會醫療保險病歷》、《社會醫療保險證》和《社會保險卡》（以下統稱就醫憑證），其中參保大學生不發放《社會保險卡》。參保居民與參保學生首次參保時的就醫憑證由社保經辦機構免費發放。
第五十四條 參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應的醫療保險待遇。參保人員持就醫憑證按規定的就醫范圍在定點單位門診就診或配葯時發生的醫療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現金結付，其他屬於社會醫療保險基金結付的，由社保經辦機構與定點單位結算。參保居民在本人選定的社區衛生服務機構門診就診發生的醫療費用，按以上方法結付。參保居民經本人選定的社區衛生服務機構轉診，在定點醫院門診發生的醫療費用由個人現金結付後，持本人就醫憑證、原始發票、費用明細清單等在結算年度內到選定的社區衛生服務機構按規定報銷。
參保人員住院費用中除應當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現金結付外，其餘費用由社保經辦機構與定點醫療機構進行結算；精神病人在精神病專科醫院住院治療不設起付標准，住院費用直接由社會醫療保險基金按規定比例結付。
第五十五條 門診特定項目費用按照以下規定結付：器官移植後抗排異葯物治療、家庭病床的醫療費用，由參保人員個人墊付後，憑有效票據、費用明細清單、本人就醫憑證到社保經辦機構按規定審核結付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫憑證按規定在B級（含B級）以上定點醫療機構和定點零售葯店劃卡結付。
社保經辦機構應當加強對門診特定項目患者的跟蹤服務管理，並定期對重症患者組織體檢和專家會診，及時優化治療方案，提高重症患者治療效果。
第五十六條 定點醫療機構在與社保經辦機構和參保人員結算醫療費用時，需同時向付費方提供有關檢查、治療和用葯的明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費葯品和進行自費檢查治療前，應當對患者或親屬履行書面告知義務，如患者病情危重急需立即實施救治的，可於救治後履行書面告知義務。
第五十七條 社保經辦機構與定點單位實行按月結算。社保經辦機構對定點單位提交的結算單據經審核確認無誤後，對符合規定的醫療費用結付95%，其餘5%部分待年終考核後予以相應撥付。對收治參保人員較多、業務量較大的定點單位，可給予適量的周轉金。住院費用結算辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第五十八條 參保人員發生以下醫療費用，由個人現金墊付後，持本人就醫憑證、病歷記錄、費用明細清單和結算單據到社保經辦機構按結算年度累計審核結付：
（一）已辦理長期居外醫療手續的參保人員，居外期間在指定醫療機構發生的醫療費用；因患限於本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重症疾病，經市級以上醫院診斷並辦理轉往上海、北京、南京三級以上醫院就診手續後發生的住院醫療費用。參保人員轉外居外醫療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。
（二）因急診在非定點醫療機構發生的醫療費用。
（三）外出期間發生的急診和急救醫療費用。
第五十九條 參保職工在領取失業保險金期間，依照有關規定享受失業醫療補助待遇。各級勞動就業管理機構負責失業醫療補助待遇的審核與發放工作。
第六十條 參保人員的就醫憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現《社會保險卡》遺失或者損壞的，應當憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續，銀行在與社保經辦機構核實後於7個工作日內補發，補發《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔。

㈤ 健康保險管理辦法的法律責任

第四十四條 保險公司違反本辦法第八條規定的，由中國保監會責令保險公司限期改正；逾期不改正的，由中國保監會給予警告，處以3萬元以下罰款。
第四十五條 保險公司違反本辦法第十三條至第十五條、第二十條至第二十三條有關規定的，由中國保監會責令保險公司停止銷售該產品，並對保險公司處以3萬元以下罰款，對負有責任的精算責任人、法律責任人予以警告。
第四十六條 保險公司違反本辦法第二十四條規定，可能危害保險公司償付能力的，由中國保監會責令停止銷售該產品。
第四十七條 保險公司違反本辦法有關銷售管理規定的，由中國保監會給予警告，處以3萬元以下罰款；對負有直接責任的高級管理人員和其他直接責任人員予以警告、處以5000元以下罰款。
第四十八條 精算責任人違反本辦法有關精算規定的，由中國保監會根據有關法律、行政法規予以處罰。
第四十九條 保險公司分支機構違反本辦法第四十三條規定辦理健康保險再保險業務的，由中國保監會處以3萬元以下罰款，並對高級管理人員和其他直接責任人員處以5000元以下罰款。

㈥ 蘇州市社會基本醫療保險管理辦法的第三章

職工醫療保險
第十一條 職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金。
（一）基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照職工醫療保險繳費基數的11%按月繳納。職工醫療保險繳費基數的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經市政府批准後每年公布。
（二）地方補充醫療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業單位）繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經辦機構從基本醫療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；各社會保險統籌地區（以下簡稱統籌地區）本級財政按退休人員每人每年100元標准列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數的1%按月繳納。
（三）大額醫療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。
由財政全額撥款的機關事業單位和人員在參加基本醫療保險的基礎上按有關規定享受國家公務員醫療補助。企業在按規定參加本統籌地區基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險，用於本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業補充醫療保險費在工資總額3%以內的部分，可以從成本中列支。
第十二條 基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。
（一）社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標准和使用范圍為：
1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。
2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業退休的勞動模範個人賬戶在以上標准基礎上另行增加，其中：國家級勞動模範每人每年增加400元，省級勞動模範每人每年增加300元，市級勞動模範每人每年增加200元。
3．參保職工個人賬戶主要用於支付符合規定的門診醫療費用。往年個人賬戶既可以用於支付符合規定的門診費用，也可以用於支付住院醫療費用中的自負部分。
4．參保職工個人賬戶往年結余金額超過3000元的，可以按自願原則，於每年4月向市社保經辦機構提出申請，申領市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡；往年賬戶結余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用於健身以外的其他消費。
5．凡養老金實行異地社會化發放、已辦理長期居住外地醫療手續、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經社保經辦機構核准，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保經辦機構統一管理，統籌使用。基本醫療保險統籌基金主要用於支付參保職工在定點醫療機構住院以及門診特定項目的醫療費用。
第十三條 參保職工在定點醫療機構或定點零售葯店發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完後發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元後，在2500元以內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標准予以補助。
第十四條 門診特定項目包括：尿毒症透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植後的抗排異葯物治療、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑鬱症、伴有精神病症狀的躁狂症、雙相情感障礙症）、老年性白內障以及家庭病床。以上門診特定項目經定點醫療機構診斷，社保經辦機構確認後，在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付：
（一）尿毒症透析、器官移植後抗排異葯物治療、惡性腫瘤化療放療的葯品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。
（二）重症精神病使用治療精神病葯品時所發生的費用，在2000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
（四）家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標准為400元，超過起付標准累計在3000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
第十五條 在結算年度內，參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標准以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：
（一）參保職工住院起付標准按不同等級醫院確定：市級及市級以上醫院首次住院起付標准為在職職工800元，退休人員700元；區（縣）級醫院、專科醫院首次住院起付標准為在職職工600元，退休人員500元；鄉鎮等基層醫院首次住院起付標准為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標准為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標准統一為200元。職工連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標准內的醫療費用由參保職工個人自負。
（二）參保職工住院費用超過起付標准，在最高支付限額10萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。
第十六條 參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。
第十七條 殘疾軍人參加職工醫療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標准，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、專款專用。
（一）社保經辦機構應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發生的符合規定的醫療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完後再發生的費用由殘疾軍人專項基金結付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬於個人所有，不能繼承，當年結余可結轉下年使用。
（二）殘疾軍人發生的符合規定的住院醫療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。
（三）殘疾軍人因舊傷復發而發生的醫療費用，按工傷保險有關規定結付。

㈦ 健康保險管理辦法的銷售管理

第二十五條 保險公司銷售健康保險產品，應當嚴格執行經審批或者備案的保險條款和保險費率。
第二十六條 保險公司銷售健康保險產品，不得有下列行為：
（一）在醫療機構場所內銷售健康保險產品；
（二）委託醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。
第二十七條 保險公司銷售健康保險產品，應當向投保人說明保險合同的內容，並對下列事項作出書面告知，由投保人簽字確認：
（一）保險責任；
（二）責任免除；
（三）保險責任等待期；
（四）保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務；
（五）是否提供保證續保以及續保有效時間；
（六）理賠程序以及理賠文件要求；
（七）組合式健康保險產品中各產品的保險期間；
（八）中國保監會規定的其他告知事項。
第二十八條 保險公司銷售健康保險產品，不得誇大保險保障范圍，不得隱瞞責任免除，不得誤導投保人和被保險人。
投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫療和疾病等專業術語提出詢問的，保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。
第二十九條 保險公司銷售費用補償型醫療保險，應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險和其他費用補償型醫療保險的情況。
保險公司不得誘導被保險人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫療保險產品。
第三十條 保險公司銷售本辦法第二十三條規定的醫療保險，應當向投保人告知約定醫療服務機構的名單或者資質要求，並提供查詢服務。
保險公司調整約定醫療服務機構網路的，應當及時通知投保人或者被保險人。
第三十一條 保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款的健康保險產品的，附加健康保險的保險期限不得小於主險保險期限。
第三十二條 保險公司銷售費用補償型個人醫療保險產品，應當在猶豫期內對投保人進行回訪。
保險公司發現投保人被誤導的，應當做好解釋工作，並明確告知投保人在猶豫期內解除保險合同的權利。
第三十三條 保險公司承保團體健康保險，應當以通知書等形式書面告知每個被保險人其參保情況及相關權益。
第三十四條 投保人解除團體健康保險合同的，保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，退保金應當通過銀行轉賬方式退至投保人單位賬戶。

㈧ 補充醫療保險管理辦法

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

補充醫療保險：是相對於基本醫療保險而言的，包括企業補充醫療保險、商業醫療保險、社會互助和社區醫療保險等多種形式，是基本醫療保險的有力補充，也是多層次醫療保障體系的重要組成部分。
企業為員工辦理補充醫療保險方式：聯系商業保險公司辦理
注意事項：
第一，企業補充醫療保險必須由企業為職工辦理，職工不得個人自己進行辦理。
第二，企業補充醫療保險的辦理必須基於基本醫療保險已經辦理完畢，否則無法辦理補充醫療保險。
第三，企業補充醫療保險的對象是退休職工住院時需要支付的費用以及在職職工住院需要自己支付的醫療費用。
第四，北京企業補充醫療保險的保障范圍基本可以參照北京市醫療保險定點醫療管理規定，參考相關的基本醫療保險葯品目錄、診療項目目錄、支付標准給定和服務設施范圍。
第五，企業的補充醫療保險費用如果當年有結余的哈，可以轉到下一年進行使用。
第六，為職工建立補充醫療保險的企業需要在每年的1月30號之前在所屬的參保地區以及相關機構進行登記，並說明上一年資金的使用情況，如果不按時報到登記將會走很麻煩的程序。

㈨ 健康保險管理辦法的總則

本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。
本辦法所稱疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險。
本辦法所稱醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。
本辦法所稱失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。
本辦法所稱護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。
長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。
短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。
保證續保條款是指，在前一保險期間屆滿後，投保人提出續保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續承保的合同約定。 醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。
費用補償型醫療保險是指，根據被保險人實際發生的醫療費用支出，按照約定的標准確定保險金數額的醫療保險。
定額給付型醫療保險是指，按照約定的數額給付保險金的醫療保險。
費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額。 依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經中國保監會核定，可以經營健康保險業務。
前款規定以外的保險公司，經中國保監會核定，可以經營短期健康保險業務。 保險公司經營健康保險，應當持續具備下列條件：
（一）建立健康保險業務單獨核算制度；
（二）建立健康保險精算制度和風險管理制度；
（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；
（四）建立健康保險數據管理制度；
（五）建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統；
（六）配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員；
（七）中國保監會規定的其他條件。 保險公司經營費用補償型醫療保險，應當加強與醫療服務機構和健康管理服務機構的合作，加強對醫療服務成本的管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性。
保險公司與醫療服務機構和健康管理服務機構之間的合作，不得損害被保險人的合法權益。 保險公司應當高度重視被保險人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。