醫保基金支付管理辦法

㈠ 清遠市城鎮職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標准管理暫行辦法

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

醫療保險主要法規政策：
一、職工醫療保險：
中央政策文件：
1、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）1998-12-14
2、《關於印發城鎮職工基本醫療保險業務管理規定的通知》（勞社部函〔2000〕4號）2000.1.5.
3、《關於加強城鎮職工基本醫療保險個人帳戶管理的通知》（勞社廳發〔2002〕6號）2002-08-12
4、《關於進一步做好擴大城鎮職工基本醫療保險覆
蓋范圍工作的通知》（勞社廳發〔2003〕6號）2003-04-07
河南省政策文件：
1、《河南省人民政府關於印發<河南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見>的通知》（豫政[1999]38號）
2、《河南省人民政府關於印發<河南省省直職工基本醫療保險實施辦法>的通知》（豫政[2001]51號）
3、《河南省人力資源和社會保障廳河南省財政廳關於調整省直職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額的通知》（豫人社[2009]486號）2009-12-22
鄭州市政策文件：
1、《鄭州市人民政府辦公廳關於印發鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定實施細則等12個醫療保險制度改革文件的通知》（鄭政辦文(2000)152號）
（1）《＜鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定＞實施細則》
（2）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險用葯管理暫行辦法》
（3）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標准管理暫行辦法》
（4）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險轉診、急診、外地就醫管理暫行辦法》
（5）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險家庭病床管理暫行辦法》
（6）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險「特種病」、「慢性病」管理暫行辦法》
（7）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》
（8）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險定點零售葯店管理暫行辦法》
（9）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險IC卡使用及管理暫行辦法》
（10）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險費用結算管理暫行辦法》
（11）《鄭州市基本醫療保險服務質量監督考核暫行辦法》
（12）《鄭州市城鎮職工商業補充醫療保險暫行辦法》
2、《鄭州市人民政府關於印發<鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫
行規定>的通知》（鄭政(2001)21號）2001-12-31
3、《鄭州市人民政府辦公廳關於印發<鄭州市城鎮職工基本醫療
保險門診規定病種門診治療管理暫行辦法>的通知》（鄭政辦(2004)72號）
4、《鄭州市人民政府辦公廳關於調整<鄭州市城鎮職工商業補充醫療保險繳費標准>的通知》（鄭政辦文(2004)105號）
5、
《鄭州市社會醫療保險中心關於印發鄭州市城鎮職工基本醫療保險門診規定病種暫行定額標準的通知》（鄭社醫(2005)13號）2005-7-27
6、《鄭州市人民政府辦公廳關於提高城鎮職工基本醫療保險參
保人員住院統籌基金支付比例的通知》（鄭政辦文〔2007〕44號）
7、《鄭州市勞動和社會保障局關於印發<鄭州市城鎮職工基本醫
療保險外地就醫人員門診規定病種鑒定實施細則>的通知》（鄭勞社醫療〔2008〕6號）2008-10-16
企業醫療保險：
1、《河南省省直企業補充醫療保險暫行辦法》（豫勞社醫療[2001]16號）
2、《鄭州市人民政府辦公廳關於印發<鄭州市企業補充醫療保險
管理暫行辦法>的通知》（鄭政辦(2002)2號）
3、《關於國有困難企業參加基本醫療保險的
指導意見》（豫勞社醫療〔2002〕27號）2002-12-9
4、《鄭州市人民政府關於印發<鄭州市市屬國有破產企業和市屬
國有困難企業退休人員大病統籌醫療保險暫行辦法的通知》（鄭政(2004)75號）2004-11-26
5、《鄭州市市屬企業、自收自支、差補事業單位離休幹部醫療保障管理暫行辦法》（鄭辦(2004)24號）
混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員醫療保險：
混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員醫療保險
《關於推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的意見》（勞社廳發[2004]5號）2004-05-28
《關於轉發勞動和社會保障部辦公廳<推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險意見>的通知》（豫勞社醫療
〔2004〕5號）2004-07-05
其它
（一）城鎮個體勞動者基本醫療保險：鎮個體勞動者基本醫療保險《鄭州市人民政府關於印發<鄭州市城鎮個體勞動者參加基本醫療保險暫行辦法>的通知》（鄭政(2002)23號）
（二）城鎮靈活就業人員基本醫療保險：城鎮靈活就業人員基本醫療保險
1、《關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見》（勞社廳發〔2003〕10號）2003-05-26
2、《轉發勞動和社會保障部辦公廳<關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見>的通知》豫勞社醫療[2003]21號）（2003-8-12
3、《轉發河南省勞動和社會保障廳關於<轉發勞動和社會保障部辦公廳關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見的通知>的通知》（鄭勞社醫療〔2003〕14號）2003-8-29
4、《關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的意見》（豫勞社醫療〔2003〕27號）
5、《關於轉發河南省勞動和社會保障廳<關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的
意見>的通知》（鄭勞社醫療〔2003〕16號）2003-11-12
（三）農民工醫療保險：農民工醫療保險
《關於開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知》（勞社廳發(2006)11號）
《關於印發<河南省勞動和社會保障廳關於開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的實施方案>的通知》（豫勞社醫療〔2006〕5號）
2006-06-19
國家公務員醫療補助：
《國務院辦公廳轉發勞動保障部財政部關於實行國家公務員醫療補助意見的通知》（國辦發(2000)37號）2000-04-29
河南國家公務員醫療補助：
1、《河南省人民政府辦公廳轉發省勞動和社會保障廳省財政廳關
於我省國家公務員醫療補助意見的通知》（豫政辦(2000)105號）2000-9-26
2、
《河南省人民政府辦公廳關於印發河南省省直國家公務員醫療補助暫行辦法和河南省省直職工大額醫療費補充保險暫行辦法的通知》
（豫政辦(2001)106號）
3、《轉發省勞動和社會保障廳財政廳關於調整省直國家公務員醫
療補助暫行辦法的意見的通知》（豫政辦[2002]70號）
鄭州市市直國家公務員醫療補助：
1、
《鄭州市人民政府關於印發鄭州市市直國家公務員醫療補助暫行辦法的通知》（鄭政(2002)1號）
2、
《鄭州市人民政府辦公廳關於印發鄭州市市直國家公務員醫療補助暫行辦法的通知》（鄭政辦(2002)1號）
3、《鄭州市人民政府辦公廳關於調整鄭州市市直國家公務員醫療補助暫行辦法的通知》（鄭政辦(2002)67號）
二、城鎮居民基本醫療保險城鎮居民基本醫療保險：
中央政策文件：
1、《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）2007-07-10
2、《關於印發城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務工作意見的通知》（勞社部發〔2007〕34號）2007-09-04
3、《關於城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的意見》（勞社部發〔2007〕40號）2007-10-10
河南省政策文件
1、《河南省人民政府關於建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（豫政〔2007〕68號）
2、《關於轉發人社部發〔2009〕35號文件全面開展城鎮居民基本醫療保險工作的通知》2009-06-17
鄭州市政策文件：
1、《鄭州市人民政府關於印發<鄭州市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）>的通知》（鄭政〔2007〕4號）2007-1-29
2、《鄭州市人民政府辦公廳關於印發<鄭州市城鎮居民補充醫療保險辦法（試行）>的通知》（鄭政辦〔2007〕2號）2007-1-29
3、《鄭州市城鎮居民基本醫療保險領導小組關於繳納城鎮居民醫療保險費的通知》（鄭居民醫保(2007)8號）
4、《鄭州市人民政府辦公廳關於啟動和實施鄭州市城鎮居民基本醫療保險制度的通知》（鄭政辦文〔2007〕10號）2007-1-30
5、《鄭州市人民政府關於印發<鄭州市城鎮居民基本醫療保險和補充醫療保險補充規定(試行)的通知》（鄭政〔2008〕18號）
在校大學生城鎮居民基本醫療保險：
1、《國務院辦公廳關於將在校大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（國辦發（2008）119號）
2、《關於駐鄭院校全日制在校大中專學生參加鄭州市城鎮居民基本醫療保險的意見》（豫勞社醫療〔2008〕10號）2008-06-24
3、《河南省人民政府辦公廳轉發關於將在校大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍實施意見的通知》（豫政辦（2009）126號）
4、河南省人力資源和社會保障廳辦公室《關於高校大學生參加城鎮居民基本醫療保險門
診醫療費統籌的意見》2009-10-29
5、河南省人力資源和社會保障廳河南省教育廳《關於做好大學生
參加醫療保險有關工作的通知》（豫人社〔2009〕438號）2009-12-01
6、鄭州市勞動和社會保障局、鄭州市財政局關於印發《全日制在校大中專學生參加鄭州市城鎮居民基本醫療保險門診醫
》

㈡ 醫保費用結算管理辦法

據了解，按照此前人社部和財政部聯合印發的通知規定，跨省異地就醫原則上執行就醫地支付范圍及有關規定，而醫保統籌基金的起付標准、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。那麼，2017異地醫保怎麼辦理，異地醫保結算什麼時候實施呢？
2017異地醫保怎麼辦理？
2017異地醫保怎麼辦理呢？一、適合對象的參保人員。1、參保單位派駐外地工作的，2、參保的離退休人員長期居住在外地的，3、在外地就業，以個人或城鄉居民身份在參保的，4、參加未成年人醫保，隨父、母長期居住外地的，5、參加城鄉居民醫保，隨子、女長期居住外地的。
二、辦理醫療報備的程序。1、領取或在社保網站上下載《市基本醫療保險異地工作、居住人員情況申報表》（以下簡稱《申報表》），2、按規定填寫，並經外地社會保險(醫療保險)經辦機構蓋章認定的《申報表》。
3、將填好後《申報表》拿回分工負責的社會保險經辦機構審核，並進行確認。須辦理省內異地就醫卡的，經審核確認後憑《申報表》到市社保中心稽核科進行登記，然後到社保卡管理科辦理全省異地聯網卡的制卡手續。
4、辦理報備後參保人員的個人社會保障卡不能在使用;參保人員回到須在就醫的，應到市社保機構取消醫療報備，從次日起其個人社會保障卡方可在定點醫療機構使用，5、醫療報備實行有變動就報，未變動就不報的原則。
三、辦理窗口。按市、區分工管理辦法，市社保機構管轄的參保單位的參保人員，由市社保中心醫療費審核結算科33、34號櫃台辦理；區社保機構管轄的參保單位的參保，以及異地就業的參保人員、參加城鄉居民醫保、未成年人醫保且長期異地居住的參保人員，就近由區社保機構負責辦理確認的報備手續。
須在省內異地就醫，可申請辦理全省異地就醫卡的，經確認報備手續後，參保人員憑《申報表》到市社保中心醫療費審核結算科33、34號櫃台確認後，再到社保卡管理科辦理全省異地聯網卡的制卡手續。
異地醫保結算什麼時候實施？
目前，全國已有26省（區、市）70個統籌地區的跨省異地就醫直接結算系統通過國家驗收，實現聯網，已開通跨省異地就醫直接結算的定點醫療機構達675家。下一步，市人社局將以擴大異地就醫結算范圍、提高異地就醫結算效率作為推進本市醫保惠民工程的重要工作措施，更好地為異地就醫人員提供服務。基本醫療保險葯品、診療項目和醫療服務設施目錄執行居住地標准，基本醫保統籌基金的住院起付標准、支付比例和年度最高支付限額執行參保地標准。
2017異地醫保結算流程：
1、選擇在居住地或工作地聯網定點醫院實時結算的參保人員，須由本人或代辦人持參保職工激活的社保卡到參保地醫保中心異地就醫窗口登記並領取《遼寧省大連市跨省/省內異地就醫登記備案表》。2、之後持社保卡和
《備案表》到居住地或工作地聯網定點醫院指定部門進行確認登記，方可在居住地或工作地各聯網定點醫院按規定辦理住院。

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㈢ 醫保個人賬戶的相關法規

《北京市基本醫療保險個人賬戶管理暫行辦法》

第一條為做好基本醫療保險個人賬戶管理工作，根據《北京市基本醫療保險規定》（2001年2月20日北京市人民政府令第68號，以下簡稱《規定》），制定本辦法。

第二條本市行政區域內基本醫療保險個人賬戶管理按照本辦法執行。

第三條北京市社會保險基金管理中心負責全市基本醫療保險個人賬戶管理與指導工作，區、縣社會保險基金管理中心及所屬的社會保險經辦分支機構（以下簡稱區、縣社保基金管理機構）負責經辦本轄區基本醫療保險個人賬戶的具體業務工作。

(3)醫保基金支付管理辦法擴展閱讀

2018年7月1日起，廣西在全區范圍內實施個人醫保賬戶「家庭共享」政策，充分發揮職工基本醫療保險個人賬戶資金的保障功能，增強互助共濟性，提高個人賬戶資金的使用效率，切實減輕參保人員及其家庭成員醫療費用負擔。

廣西全區范圍內，職工基本醫療保險參保人員個人賬戶上的資金，可用於支付本人和已參加基本醫療保險的配偶、子女、父母、配偶父母在定點醫療機構門診就診或住院治療產生的、個人負擔的醫療費用及健康體檢的費用。其中，由個人負擔的醫療費用，既包括政策范圍內應由個人自付的費用，也包括個人自費的醫療費用。

㈣ 石家莊市職工醫保細則

石家莊市人民政府辦公廳關於印發石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行）和大額補充醫療保險暫行辦法的通知
石家莊市人民政府辦公廳文件
石政辦發〔2007〕83號
石家莊市人民政府辦公廳關於印發石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行）和大額補充醫療保險暫行辦法的通知
市內五區人民政府，高新區管委會，市政府各部門，市屬各單位：
《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行）》、《石家莊市市區居民大額補充醫療保險暫行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真抓好貫徹落實。
二○○七年十月二十九日
石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則（試行）
第一章總則
第一條根據《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施方案》制定本實施細則。
第二條本市市區（新華區、橋西區、長安區、橋東區、裕華區、高新技術開發區）內所有不屬於城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度覆蓋范圍的，具有本市市區戶籍的非從業居民，均可參加石家莊市市區的城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。戶口在農村常年隨父母在本市市區就學的中小學生、入托幼兒可自願參加石家莊市市區居民醫保。
第三條居民醫保遵循「低水平、廣覆蓋、群眾自願、屬地管理、統籌協調」的原則，重點保障城鎮居民住院和門診大病的醫療需求。
第四條居民基本醫療保險費（以下簡稱居民基本醫保費）的籌集實行居民個人或家庭繳費、政府補助、社會捐助相結合的辦法。居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民基本醫保基金）堅持「以收定支、收支平衡、略有節余」的原則。
第五條居民醫保由市勞動和社會保障局主管，由市財政局、市衛生局、市公安局、市民政局、市殘聯、市教育局及各區政府協管，由市醫療保險管理中心（以下簡稱醫保中心）經辦，由各區人事勞動和社會保障局組織本轄區勞動保障工作站開展居民醫保工作。
第二章管理機構職責
第六條市勞動和社會保障局為全市居民醫保的行政管理部門,其主要職責是：（一）制定居民醫保試點的總體規劃。（二）擬訂居民醫保的政策、規定。（三）負責居民醫保政策的貫徹落實。（四）對居民醫保的實施過程進行監督、指導。（五）負責市區定點醫療機構的資格審定。（六）協調處理有關居民醫保的爭議。（七）對執行居民醫保政策的單位和個人實施獎懲。
第七條市醫療保險管理中心（以下簡稱醫保中心）為市區居民醫保的經辦機構，其主要職責是：（一）認真執行居民醫保的政策、規定，提出改進和完善居民醫保制度的建議。（二）編制居民基本醫保基金收支預、決算。（三）負責居民基本醫保基金的籌集、支付和管理。（四）選擇和確定居民醫保定點醫療機構。（五）會同物價部門監督、檢查定點醫療機構的收費標准及葯品價格。（六）負責對定點醫療機構醫葯費及相關資料的審核。（七）受市勞動和社會保障局委託，對定點醫療機構、社區勞動保障工作站和個人執行居民醫保政策情況進行檢查、考核和獎懲。（八）負責居民醫保各項財務、會計報表、統計報表的匯總和填報工作。（九）承辦社區勞動保障工作站和居民對居民醫保的咨詢、查詢事宜。（十）負責全市居民醫保經辦業務的指導。
第八條各區人事勞動和社會保障部門負責組織本轄區勞動保障工作站開展居民醫保工作。勞動保障工作站的主要職責是：（一）認真執行居民醫保的政策、規定，並做好宣傳教育工作。（二）負責居民醫保入戶調查、參保登記和計算機信息建立、上傳工作。（三）負責協助收繳居民個人或家庭繳納的醫保費和申報居民醫保政府補助資金工作。（四）負責居民醫保有關報表的編制和呈報工作。（五）負責居民醫保卡、病歷本、醫療保險手冊的發放等工作。（六）負責居民醫療費的報銷事宜。（七）負責居民醫保的查詢事宜。（八）承辦有關居民醫保的其他事宜。
第九條定點醫療機構應設立醫保科或確定專人負責居民醫保工作。其主要職責是：（一）承辦居民醫保的醫療服務業務，並制定相關的管理制度。（二）認真執行居民醫保的政策、規定，並做好宣傳教育工作。（三）負責居民的健康檔案建立、就醫及醫療消費情況的登記和匯總，並按規定實行計算機信息化管理，及時向醫保中心傳輸信息和報送有關報表。（四）負責按規定承辦參保居民首診定點、轉診工作；（五）負責對本單位工作人員執行居民醫保政策、規定情況的監督、檢查。（六）承辦有關居民醫保的其他事宜。
第三章保障范圍及對象
第十條居民醫保的實施范圍和具體對象包括：（一）在校的中小學生（含職業高中、中專、技校學生）。（二）戶口在農村常年隨父母在本市市區就學的中小學生、入托幼兒。（三）18周歲及以下年齡的非在校居民。（四）勞動就業年齡段（女18周歲以上至50周歲，男18周歲以上至60周歲）內，未參加職工醫保，並持有《中華人民共和國殘疾人證》，且屬於一、二級殘疾的居民；無用人單位，並持有《石家莊市城市居民最低生活保障金領取證》，領取最低生活保障金的居民。（五）在勞動就業年齡段內有勞動能力，經政府就業扶持不能就業的居民，可以自願參加居民醫保，就業後必須參加職工醫保。（六）女50周歲以上和男60周歲以上居民。
第十一條居民醫保對象不包括下列人員：（一）現役軍人。（二）異地退休享受養老金或退休金待遇人員。（三）已參加新型農村合作醫療的人員。
第四章參保登記
第十二條符合參保條件的居民，應憑本人家庭戶口本及復印件、本人居民身份證及復印件、學生手冊（學生證）、殘疾證及復印件、低保證及復印件，戶口在農村常年隨父母在本市市區上學的中小學生、入托幼兒應憑父母一方《暫住證》、教育部門的相關證明，到本人戶籍或暫住證所在地勞動保障工作站申請參加居民醫保，並根據本人情況填報《石家莊市市區城鎮居民醫療保險登記表》，辦理基本醫保登記（以下簡稱參保登記）。
第十三條勞動保障工作站、醫保中心受理居民參保登記、核定繳費標准和基本醫保信息變更備案時，應按本實施細則第十條、第十二條的規定，嚴格審核申請人提供的有關部門認可的相關證件，對符合條件的予以登記和備案。
第十四條居民年齡計算至參保登記當年的12月31日。
第十五條勞動保障工作站根據參保登記獲得的信息，按醫保中心要求的內容及格式，為每個申請參保居民建立有關計算機信息，並及時向醫保中心傳輸或報送有關信息。
第十六條醫保中心根據勞動保障工作站傳輸或報送的信息及時進行復核和確認，並根據確認的信息分別編制《石家莊市市區城鎮居民醫療保險費征繳計劃》和《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險卡、病歷本和醫療保險手冊制發明細表》，反饋至相應勞動保障工作站，作為向居民收繳基本醫療保險費和發放醫保卡、病歷本、醫療保險手冊的依據。
第十七條居民就業、戶籍遷移出本市市區、死亡等，應分別辦理終止醫保關系和醫保卡注銷手續。本人所繳納的醫保費，不予返還。勞動保障工作站應嚴格審核申請人提交的相關證件，對符合條件的於每月10日前到醫保中心辦理。（一）居民由無業變為就業，需辦理終止醫保關系的，應提交下列證件及材料：1就業的勞動合同。2醫保卡。3居民身份證。（二）戶籍遷出本市市區，需辦理終止醫保關系的，應提交下列證件及材料：1、醫保卡。2、戶籍遷移證及復印件。（三）居民死亡的，醫保關系自行終止，直系親屬在30日內辦理醫保卡注銷手續，辦理時應提交下列證件及材料：1、醫保卡。2、死亡證明。
第五章基本醫療保險費的籌集
第十八條居民基本醫保費由居民個人或家庭繳費、政府補助資金和社會捐助構成。居民個人或家庭繳費，由醫保中心負責收繳，勞動保障工作站協助收繳；政府補助資金，由市財政局負責歸集。
第十九條居民繳費和政府補助標准如下：一、在校的中小學生和18周歲及以下年齡的非在校居民，籌資標准為每人每年100元（其中6元用於意外傷害費用）。其中一、二級殘疾人、領取城市最低生活保障金居民個人不繳費，全額由各級政府補助；其他人員個人繳納50元，各級政府補助50元。二、18周歲以上居民籌資標准為每人每年300元（其中6元用於意外傷害費用）。其中：一、二級殘疾人、領取城市最低生活保障金居民個人不繳費，由各級政府全額補助；低收入家庭的60周歲以上居民個人繳納100元，各級政府補助200元；女50周歲以上、男60周歲以上居民個人繳納200元，各級政府補助100元；其他人員個人繳納250元，各級政府補助50元。
第二十條居民個人或家庭繳費、政府補助標准需調整時，在醫保中心根據收支情況提出建議後，由勞動保障部門和財政部門提出調整方案，報石家莊市人民政府批准。
第二十一條居民基本醫保費實行預繳費制，按年度繳納。每年9月1日至11月25日為集中辦理參保登記、繳費及居民醫保信息變更時間。居民應按規定的時限參保，按規定的標准及時足額繳納居民醫保費。啟動階段自本實施細則發布之日起兩個月內為集中辦理參保登記和費用繳納期。新生兒和新遷入中小學生、18周歲及以下年齡非在校居民，自戶籍落戶之日起3個月內可以參保和繳費，但未在集中辦理期限辦理的，當年居民基本醫保費全部由個人或家庭繳納。
第二十二條醫保中心在石家莊市商業銀行設居民醫保基金收入過渡戶。居民個人或家庭繳費由石家莊市商業銀行代收，居民應在規定的參保登記繳費期內憑醫保卡或居民身份證到石家莊市商業銀行營業網點向收入過渡戶繳費，醫保中心月末將居民繳納的醫保費劃入財政專戶，月末收入戶無余額。商業銀行應滿足居民繳費需求，及時向醫保中心傳輸居民個人繳費信息。
第二十三條醫保中心根據居民實際繳費情況分區編制居民繳費匯總表，各區人事勞動和社會保障局據此及時向本級財政申報居民醫保政府補助資金，區財政局接到資金請示後20日內將本級政府補助資金上繳市財政局醫保基金財政專戶；市財政局應將中央、省、市政府補助資金及時劃入財政專戶，確保居民基本醫保基金的正常使用。市、區兩級財政負擔的居民醫保政府補助資金應足額列入同級財政預算。
第六章基本醫療保險基金管理和使用
第二十四條本市市區居民醫保，不建立個人賬戶，用居民基本醫保費為參保居民建立居民基本醫保基金。
第二十五條居民基本醫保基金設立財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨設賬，獨立核算，專款專用，任何單位及個人不得擠占和挪用。
第二十六條醫保中心設立居民基本醫保基金支出戶，每月根據上月支出情況編制居民基本醫保基金撥款申請，由市財政局及時將居民基本醫保基金劃入醫保中心居民基本醫保基金支出戶，確保按時結算。
第二十七條居民基本醫保基金不計征各種稅、費。
第二十八條居民基本醫保基金的計息，參照職工醫保基金計息辦法執行。
第二十九條居民基本醫保基金用於支付居民住院、門診急診搶救屬於《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險急診搶救病種目錄》所列病種、惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、白內障門診超聲乳化人工晶體置入術、器官移植後門診使用抗排異葯物的個人負擔以外的費用。
第三十條居民基本醫保基金支付住院醫療費的起付標准按醫療機構的級別分別確定，具體數額如下：在一級醫療機構（含社區衛生服務中心）就醫時為400元；在二級醫療機構就醫時為600元；在三級醫療機構就醫時為900元；醫療機構未評定級別的，參照基本標准相同的醫療機構級別執行。一例白內障門診超聲乳化人工晶體置入術視為一次住院，其起付標准執行就醫定點醫療機構的數額。
第三十一條居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。一次住院診治過程跨年度的，按出院結算時間確定醫保年度。
第三十二條居民住院超過起付標准部分的醫療費主要由居民基本醫保基金支付，但個人也要負擔一定比例，居民基本醫保基金支付比例按醫療機構的級別分別確定。具體標准如下：在一級醫療機構（含社區衛生服務中心）就醫為70%；在二級醫療機構就醫為60%；在三級醫療機構就醫為50%。居民繳納基本醫保費的年限與居民基本醫保基金支付比例掛鉤，連續參保5年以上的，繳納基本醫保費年限每增加一年，居民基本醫保基金支付比例可相應提高05個百分點，但提高的比例最高不超過10個百分點。居民醫保與職工醫保繳費年限互不視同。惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植後門診使用抗排異葯物、白內障門診超聲乳化人工晶體置入術的醫療費個人負擔比例，執行就醫定點醫療機構的標准。居民住院採用屬於基本醫保基金支付部分費用的診療項目，個人先自付15%，其餘85%再按規定由個人和基本醫保基金支付。使用屬於基本醫保葯品目錄中「乙類目錄」葯品的，個人先自付10%，其餘90%再按規定由個人和基本醫保基金支付。居民使用單價在1000元及以上一次性醫用材料的費用，個人先自付50%，其餘50%再按規定由個人和基本醫保基金支付。
第三十三條經批准轉往外地醫療機構發生的醫療費，居民基本醫保基金支付比例較在本市相應級別定點醫療機構就醫時的比例降低5個百分點。
第三十四條按年度計算，居民基本醫保基金支付醫療費的最高限額為25000元。超過最高限額以後，按《石家莊市市區居民大額補充醫療保險暫行辦法》執行。
第三十五條居民意外傷害住院費用另行制定支付管理辦法。
第七章醫療服務管理
第三十六條居民就醫實行首診定點制度。
第三十七條居民應根據本人實際情況，就近就便選定一家一級定點醫療機構，作為本人的首診定點醫療機構，一定一年不變。居民患病需要住院治療時，必須首先在本人選定的首診定點醫療機構就醫。因病情需要確需轉院診治的，應由首診定點醫療機構提出意見，方可在二級及以上定點醫療機構就醫。首診定點醫療機構有條件診治的，不得隨意轉出。
第三十八條居民患病時憑醫保卡和病歷本就醫。
第三十九條居民就醫時，定點醫療機構應當核驗患者的病歷本和醫保卡，發現冒用的，應扣留病歷本和醫保卡，並及時報告醫保中心。
第四十條居民因急診搶救屬於《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險急診搶救病種目錄》所列疾病病種的，可以就近就便就醫，但應在五日內到醫保中心辦理急診搶救病種認定手續，認定後，住院費可以使用醫保卡在就醫醫療機構記賬結算;不符合急診搶救要求或未辦理認定手續的，所發生的醫療費用居民基本醫保基金不予支付。
第四十一條居民未經首診定點醫療機構批准，擅自到其他醫療機構就醫的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。
第四十二條醫保中心應與定點醫療機構簽定有關醫療保險服務項目范圍、服務質量標准、監督檢查、費用結算等內容的協議，明確雙方的責任和義務。
第四十三條居民使用基本醫保基金就醫，所用葯品、所採用診療項目、所使用的醫療服務設施和收費標准參照石家莊市市區職工基本醫療保險的規定執行。
第四十四條首診定點醫療機構要按醫保中心要求為居民建立健康檔案、醫療服務管理資料和病歷。
第四十五條為便於醫療費的結算和醫療服務管理，定點醫療機構應按醫保中心的要求建立居民醫保計算機系統，並與醫保中心聯網。
第四十六條定點醫療機構應嚴格執行醫療保險的有關規定，規范醫療行為，根據就醫居民的實際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用葯的原則，提供相應的醫療服務，並嚴格執行住院、出院標准和轉診、轉院制度，不得無故拒絕、推諉、滯留和轉讓就醫居民。
第四十七條在居民住院時，定點醫療機構應按要求進行登記,及時准確地將居民住院的醫療費用明細輸入計算機，並通過計算機網路系統上傳醫保中心。居民出院時，定點醫療機構應讓患者或其親屬核實住院醫療費用明細並簽字，未經患者或其親屬簽字的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。如有爭議，報醫保中心處理。居民出院或急診搶救終結帶葯量，急性病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量，中草葯不得超過7天劑量。
第四十八條居民因所住定點醫療機構條件所限，在不轉院情況下，需到其他醫療機構檢查、治療、購葯的，需經所住定點醫療機構醫保科審批。
第四十九條惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植後門診使用抗排異葯物，實行定點管理，所患病種經醫保中心認定後到指定的定點綜合醫療機構或專科醫療機構治療。定點管理結算辦法另行制定。
第五十條居民因本市市區定點醫療機構條件所限，需轉往外地診治的，應由三級醫療機構副主任及以上醫師提出意見，醫保科審核，主管領導簽署意見，報醫保中心核准，方可轉院。
第五十一條居民醫保不辦理常駐外地和異地安置人員就醫。
第五十二條居民出國以及赴港、澳、台地區期間發生的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。
第五十三條居民因違法犯罪、交通肇事、打架斗毆、酗酒、自殺、故意自傷自殘、醫療事故等由他方承擔責任的醫療費用，居民基本醫保基金不予支付。
第八章醫療費的結算與報銷
第五十四條居民在定點醫療機構住院發生的醫療費，應由居民基本醫保基金支付的費用由本人憑醫保卡與定點醫療機構記賬結算；應由個人負擔的費用，由本人與定點醫療機構結算。
第五十五條醫保中心與定點醫療機構的醫療費結算參考《石家莊市市區城鎮職工醫療保險醫療費結算辦法》。
第五十六條居民一次住院醫療費在起付標准以下（含起付標准）的，不視為一個住院人次。
第五十七條居民外出期間因診治急診搶救病種目錄所列疾病而發生的醫療費，通過所在社區勞動保障工作站，憑當地醫院全部病歷資料、住院醫療費明細、醫療費收據、醫保卡，到醫保中心按規定審核報銷。
第五十八條居民在定點醫療機構住院期間，經批准到其他醫療機構檢查、治療、購葯的，其費用先由個人墊付，由批准醫療機構按規定報銷，並列入本次住院費用。
第五十九條轉往外地醫療機構診治的醫療費，先由個人墊付，診治終結後，通過所在社區勞動保障工作站，憑轉往外地審批表、全部病歷資料、住院醫療費明細、醫療費收據、醫保卡，到醫保中心按規定審核報銷。
第九章監督考核
第六十條各勞動保障工作站應當每年向本轄區居民公示低收入家庭60周歲以上年齡居民參保名單，接受群眾監督。
第六十一條居民有權對醫保中心、勞動保障工作站、定點醫療機構執行居民醫保政策的情況實施監督，群眾對有關單位及人員的投訴和舉報受法律保護。
第六十二條成立由勞動保障主管部門、財政部門、審計部門、經辦機構、醫療機構和居民代表參加的居民醫保基金監督委員會，對居民醫保基金運營情況實施監督。
第六十三條醫保中心負責對參保居民、定點醫療機構和勞動保障工作站執行居民基本醫保政策、規定的情況進行監督、檢查和考核。參保居民、定點醫療機構和勞動保障工作站應積極配合。
第十章獎懲
第六十四條符合下列情況且成績突出的，予以表彰或獎勵。（一）定點醫療機構認真執行居民醫保的政策規定，按照要求及時、准確地提供居民就醫的各種信息，積極配合有關檢查和考核，為保障居民基本醫療作出貢獻的。（二）勞動保障工作站認真執行居民醫保的政策規定，認真進行入戶調查，按時辦理參保登記，及時足額收繳居民醫保費，及時呈送各種報表，如實提供居民在非定點醫療機構就醫情況，對其醫療費報銷嚴格把關的。（三）醫保中心工作人員積極宣傳和認真執行居民醫保政策、規定，堅持原則，敢於抵制不正之風，及時糾正或處理違反政策、規定的行為，為居民醫療保險事業做出突出成績的。（四）居民主動檢舉和揭發定點醫療機構、勞動保障工作站、醫保中心違反居民醫保政策、規定的行為，使居民醫保基金免受損失的。
第六十五條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，醫保中心應按合同規定，追究違約責任，並給予通報批評；通報批評超過3次的，停機限期整改；整改無效的，中止協議；情節嚴重的，取消其定點；必要時，提請有關部門依法對責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（一）不核實患者是否屬於參保居民，造成冒名頂替就醫的。（二）採用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院醫療費明細不符的。（三）推諉、滯留或轉讓病人的。（四）不能保證居民必需的檢查、治療和用葯，造成不良後果的。（五）串換診療項目和葯品，將不符合規定的診療項目和葯品列入居民醫保基金支付醫療費范圍的。（六）違反診療項目收費標准和葯品價格規定亂收費的。（七）檢查、治療、用葯與病情不相符的。（八）利用工作之便搭車開葯的。（九）其他違反居民醫保政策規定的。
第六十六條居民有下列行為之一，造成居民醫保基金損失的，醫保中心除追回損失外，可給予通報批評，並可暫停其享受醫保待遇。必要時，提請有關部門對責任人依法予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（一）向他人提供本人醫保卡和病歷本，造成冒名頂替就醫的。（二）虛報冒領醫療費的。（三）其他違反居民醫保政策、規定的。
第六十七條醫保中心工作人員有下列行為之一的，由所在單位或勞動保障部門追回非法所得，並視情節輕重，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（一）在醫療保險管理工作中徇私舞弊，損公肥私的。（二）利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利的。（三）違反規定，將居民醫保基金挪作他用的。（四）因瀆職造成居民醫保基金損失的。
第十一章附則
第六十八條居民因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫療費，由政府綜合協調解決。
第六十九條本細則由石家莊市勞動和社會保障局負責解釋。
第七十條本細則自二○○七年十二月二十六日起實施。

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㈤ 蘇州市社會基本醫療保險管理辦法的第三章

職工醫療保險
第十一條 職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金。
（一）基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照職工醫療保險繳費基數的11%按月繳納。職工醫療保險繳費基數的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經市政府批准後每年公布。
（二）地方補充醫療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業單位）繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經辦機構從基本醫療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；各社會保險統籌地區（以下簡稱統籌地區）本級財政按退休人員每人每年100元標准列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數的1%按月繳納。
（三）大額醫療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。
由財政全額撥款的機關事業單位和人員在參加基本醫療保險的基礎上按有關規定享受國家公務員醫療補助。企業在按規定參加本統籌地區基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險，用於本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業補充醫療保險費在工資總額3%以內的部分，可以從成本中列支。
第十二條 基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。
（一）社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標准和使用范圍為：
1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。
2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業退休的勞動模範個人賬戶在以上標准基礎上另行增加，其中：國家級勞動模範每人每年增加400元，省級勞動模範每人每年增加300元，市級勞動模範每人每年增加200元。
3．參保職工個人賬戶主要用於支付符合規定的門診醫療費用。往年個人賬戶既可以用於支付符合規定的門診費用，也可以用於支付住院醫療費用中的自負部分。
4．參保職工個人賬戶往年結余金額超過3000元的，可以按自願原則，於每年4月向市社保經辦機構提出申請，申領市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡；往年賬戶結余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用於健身以外的其他消費。
5．凡養老金實行異地社會化發放、已辦理長期居住外地醫療手續、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經社保經辦機構核准，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保經辦機構統一管理，統籌使用。基本醫療保險統籌基金主要用於支付參保職工在定點醫療機構住院以及門診特定項目的醫療費用。
第十三條 參保職工在定點醫療機構或定點零售葯店發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完後發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元後，在2500元以內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標准予以補助。
第十四條 門診特定項目包括：尿毒症透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植後的抗排異葯物治療、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑鬱症、伴有精神病症狀的躁狂症、雙相情感障礙症）、老年性白內障以及家庭病床。以上門診特定項目經定點醫療機構診斷，社保經辦機構確認後，在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付：
（一）尿毒症透析、器官移植後抗排異葯物治療、惡性腫瘤化療放療的葯品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。
（二）重症精神病使用治療精神病葯品時所發生的費用，在2000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
（四）家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標准為400元，超過起付標准累計在3000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
第十五條 在結算年度內，參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標准以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：
（一）參保職工住院起付標准按不同等級醫院確定：市級及市級以上醫院首次住院起付標准為在職職工800元，退休人員700元；區（縣）級醫院、專科醫院首次住院起付標准為在職職工600元，退休人員500元；鄉鎮等基層醫院首次住院起付標准為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標准為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標准統一為200元。職工連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標准內的醫療費用由參保職工個人自負。
（二）參保職工住院費用超過起付標准，在最高支付限額10萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。
第十六條 參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。
第十七條 殘疾軍人參加職工醫療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標准，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、專款專用。
（一）社保經辦機構應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發生的符合規定的醫療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完後再發生的費用由殘疾軍人專項基金結付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬於個人所有，不能繼承，當年結余可結轉下年使用。
（二）殘疾軍人發生的符合規定的住院醫療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。
（三）殘疾軍人因舊傷復發而發生的醫療費用，按工傷保險有關規定結付。

㈥ 揚州居民醫保管理辦法

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（市民政局、財政局、衛生院局、勞動節保障局
揚政民〔2009〕41號、揚財社〔2009〕17號發布）
各縣（市、區）民政局、財政局、衛生局、勞動和社會保障局：
為了認真貫徹市政府《揚州市區社會基本醫療救助實施暫行辦法》（揚府辦發〔2004〕127號）和《揚州市區臨時困難應急救助管理辦法》（揚府辦發〔2008〕107號）精神，現將《揚州市區困難群眾醫療救助實施細則》印發給你們，請認真遵照執行。
二〇〇九年二月二十七日
揚州市區困難群眾醫療救助實施細則
根據市政府《揚州市區社會基本醫療救助實施暫行辦法》（揚府辦發〔2004〕127號）和《揚州市區臨時困難應急救助管理辦法》（揚府辦發〔2008〕107號）精神，為完善我市臨時救助制度，加大困難群眾醫療救助力度，現結合我市實際，制定本實施細則。
一、醫療救助對象
本辦法所稱的市區居民是指廣陵區、維揚區、開發區行政區域內參加城鎮職工、居民醫療保險的城市居民。具體包括：
1、持有民政部門發放的《城市居民最低生活保障救濟金領取證》（低保證）市區低保人員
2、持有市總工會發放的《特困職工證》的市區特困職工
3、三無對象，主要包括市社會福利中心收養的三無對象，市五台山醫院、惠民醫院收治的三無精神病人，流浪乞討人員和社會散居的三無對象
4、患有惡性腫瘤、白血病、尿毒症等重大疾病的低保邊緣人群（享受民政部門定期定量生活補助費的60年代精減退職職工、優撫對象等）和其他困難居民
5、因病致貧的困難對象
6、市政府確定的其他救助對象
二、醫療救助方式和救助標准
1、參保救助。低保對象和特困職工中除已參加城鎮職工醫療保險的人員外，其他符合條件的對象，全額資助其參加城市居民醫療保險，參保後享受《揚州市區城市居民醫療保險暫行辦法》規定的醫療保險待遇。
2、醫前救助。對患惡性腫瘤、白血病（含骨髓移植）、尿毒症（含腎移植）的低保對象、特困職工中急需要搶救的患者，首付醫療費用超過其家庭年收入的，區民政、財政部門預付不超過2000元的醫前救助資金，打入定點醫療機構賬戶。
3、慢性病救助。對低保對象和特困職工中的高血壓、糖尿病、肺結核、類風濕、精神病、肝炎、哮喘、紅斑狼瘡等慢性疾病患者，由區財政提供每人每年300元的購葯補助。
4、即時救助。參加城鎮居民醫療保險的低保對象和特困職工在定點醫療救助醫院就醫，除按照居民醫保政策正常結算以外，凡符合居民醫保可報范圍內的醫療費用，由定點醫院給予如下即時救助：
⑴普通病門診費用（三個特殊病種除外），在患者個人帳戶費用用完以後，繼續發生的醫療費用，年度累計在5000元以內的部分，享受60%的費用減免。
⑵住院費用（含三個特殊病種門診費用），年度費用在1000元至70000元之間的部分享受20%的費用減免。
5、大病救助。重大疾病（惡性腫瘤、白血病、尿毒症）患者年度個人累計自付門診和住院醫療費用在2000元（在醫保可報銷范圍內）以上的部分給予臨時性救助，年度最高救助限額為3萬元。
（1）對低保對象、特困職工給予40%的救助。
（2）對低保邊緣對象給予30%的救助。
（3）對其他困難群眾（指家庭年收入低於個人自付醫療費用且無其他資金支付醫療費用的困難對象）給予20%的救助。
6、按實救助。對三無對象由政府指定醫療機構實行定點救助。
三、醫療救助申報審批程序和資金結算方式
1、參保救助。每年4月底前，市民政部門將救助人員名單報送市社保中心核對後，為符合條件的救助對象統一申報城市居民醫療保險。市勞動保障部門負責審批，並發放醫保卡。
2、醫前救助。申請人向戶籍所在地的區民政部門提出書面申請，並附戶口簿、居民身份證、收入證明及重大疾病診斷證明等有關材料，區民政部門在7個工作日內完成調查核實，符合醫前救助條件的，由區財政部門實施救助，救助資金打入定點醫療機構賬戶。
3、慢性病救助。患有規定的慢性病的低保對象和特困職工，向戶籍所在地的區民政部門提出書面申請，並附戶口簿、居民身份證、收入證明及慢性疾病診斷證明等有關材料，經區民政、財政部門審核後，由區財政部門給予救助。
4、即時救助。低保對象、特困職工在政府指定醫療機構就醫，按規定直接減免救助資金，醫療機構在每季度終了後5個工作日內，將相關材料上報市醫保中心審核後，由市財政部門結算資金。
5、大病救助。
①對低保對象、特困職工和低保邊緣對象，在政府指定醫療機構就醫，按規定直接給予大病救助減免，事後醫療機構將相關材料上報市民政局、醫保中心審核後，由市財政部門結算資金。
②其他救助對象按季向戶籍所在地的區民政部門提出書面申請，並附戶口簿、居民身份證、收入證明、重大疾病診斷證明和醫療保險報銷結算清單及有關憑據等有關材料，區級民政部門、財政部門初審後，對符合重大疾病醫療救助條件的，每季度終了後5個工作日內，將《揚州市區臨時救助申請審批表》和《揚州市區臨時救助申請匯總表》（一式四份）上報市民政、勞動保障、衛生等部門聯審，5個工作日內完成聯審工作。由市民政匯總聯審材料報市財政部門。經市財政審核後將補貼資金直接撥付各區，由各區民政部門組織發放。
6、按實救助。對三無對象，每年由市民政、財政部門核定基數和定額，按實給予救助。
（1）對市社會福利中心收養的三無對象，市五台山醫院、惠民醫院收治的三無精神病人和流浪乞討人員，每年年底前由相關單位據實上報救助對象名單和費用清單，經市民政部門審核後報市財政部門。
（2）對社會散居的三無對象，由區民政、財政部門先給予救助，每年年底前據實上報救助對象名單和費用清單，經市民政部門審核後報市財政部門。
四、定點醫院和就醫
1、確定揚州市惠民醫院為社會基本醫療救助定點醫院，揚州市第一人民醫院為技術指導醫院和首次轉診醫院，揚州五台山醫院為精神科協作醫院，揚州市第三人民醫院為傳染病定點醫院。
2、救助對象原則上應在定點醫院就醫，搶救的急診病人可在就近醫療機構急診搶救，但應憑急診證明，由其家屬在5個工作日內，到定點醫院補辦轉診登記手續，其發生的醫療費用，按本細則相關規定結算。
定點醫院確因條件所限，需將病人轉其他醫院就診，轉診時須由本院專科主任提出，經醫院醫務處審核，定點醫院醫療救助辦公室批准，方可到基本醫療保險確定的本市或市外醫院就診，其發生的醫療費用，按本細則相關規定結算。
五、醫療救助工作的職責分工
各有關部門應當認真做好臨時救助對象的認定與審核工作，健全完善臨時救助信息互通機制，做到職責明確、資源共享。
民政部門負責臨時救助工作的組織協調和對救助對象的審核工作。
財政部門負責救助資金的預算安排和使用監管。
勞動保障部門負責救助對象參加城鎮居民醫療保險工作和醫療救助費用核算工作。
衛生部門負責做好為救助對象的診療服務工作，對醫療服務行為的監管和定點醫療機構的督查。
六、醫療救助資金的籌集和管理
醫療救助資金通過以下方式籌集：
1、市財政每年在預算中安排專項資金；
2、公民、法人、團體及其他社會組織的捐贈；
3、市民政部門福利彩票公益金地方留成部分；
4、社會基本醫療保險大病統籌基金結余部分（按參保對象實際救助金額劃撥）；
5、殘疾人就業保障金按規定提取8%；
6、醫療救助基金的增值部分；
7、其他合法收入。
社會基本醫療救助資金由市財政部門管理，建立揚州市社會基本醫療救助金財政專戶，專款專用。按規定籌集的醫療救助基金收入全部上繳財政專戶。
七、監督與處罰
1、醫療救助的具體執行，應按照公開、公平、公正的原則，堅持民主評議和公示制度，廣泛接受社會監督。救助對象審核、救助資金發放單位和救助定點醫院應接受民政、財政、勞動保障等機構對醫療救助工作的走訪和調查，如實反應情況，提供所需材料。
2、醫療救助對象如有下列行為時，將被取消獲得醫療救助金的資格。
⑴不如實填寫各項申請表，弄虛作假；
⑵將《低保證》、《特困職工證》給他人使用的；
⑶無正當理由，不支付應由個人支付的費用的；
⑷以其他不正當手段謀取醫療救助金的。
3、醫療救助相關部門及經辦人員因工作失職或徇私舞弊、濫用職權造成醫療救助資金流失的，應依法追究有關部門和有關人員的責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
八、各縣（市）可以參照本實施細則制定當地醫療救助辦法。
九、本實施細則自下發之日起施行。

㈦ 深圳市醫保卡管理使用規定

深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法

深勞社規〔2008〕11號

第一條 為保障我市社會醫療保險參保人（以下稱參保人）患門診大病的醫療待遇，規范管理，根據《深圳市社會醫療保險辦法》及《關於廣東省基本醫療保險門診特定病種管理的指導意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）的有關規定，制定本辦法。
第二條 本辦法所指門診大病如下：
第一類包括：高血壓病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂症。
第二類包括：慢性腎功能不全（尿毒症期）門診透析、器官移植術後（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。
腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植後的抗排異反應治療適用於基本醫療保險參保人；心臟和肝臟移植後的抗排異反應治療適用於地方補充醫療保險參保人。
市勞動保障行政部門根據基金收支等情況分期分批增加門診大病病種。
第三條 本辦法第一類門診大病的相關規定適用於綜合醫療保險參保人；本辦法第二類門診大病的相關規定適用於綜合醫療保險、住院醫療保險和農民工醫療保險參保人。
第四條 參保人患門診大病，應在市勞動保障行政部門指定的診斷醫院（詳細名單見附件一）按以下程序辦理確診審核手續：
（一）專科主診醫師填寫《深圳市社會醫療保險門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），經相應專科診斷小組2名醫師審核簽名（其中一名為該診斷小組組長），醫保辦確認蓋章後，由定點醫療機構將《證明書》內容錄入醫療保險信息系統，傳遞到市社會保險機構審核確認，《證明書》原件及相關疾病證明材料復印件由診斷醫院按月報市社會保險機構建檔保管。
參保人既往已確診患有門診大病、且近1個月繼續用葯治療者，應向診斷醫院的主診醫師提供近期門診就診記錄及原確診該疾病的相關資料(驗原件，留復印件)，再按以上程序辦理。
診斷醫院應當按照門診大病的准入標准為參保人提供《證明書》。
（二）符合條件辦理異地就醫的參保人，應當由本市診斷醫院或本人在市社會保險機構備案的當地二級以上醫療機構出具《證明書》，報市社會保險機構審核確認。
診斷醫院應將門診大病相關的專科診斷小組及醫生名單報市社會保險機構，診斷小組組長及成員應為具有本專科副主任醫師以上職稱的在職人員；診斷小組有人員變動時，診斷醫院應及時將變動情況報市社會保險機構。
第五條 參保人患門診大病、經市社會保險機構審核確認後，應持本人社會保障卡、《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》和《證明書》在我市定點醫療機構門診就醫，未在本市定點醫療機構就醫的，基金不支付其相應的社會醫療保險待遇，但以下情形除外：
（一）發生急診搶救的；
（二）在本市社會保險機構按月領取養老金的退休人員，在國內（不含港、澳、台地區，以下同）其他地區長期居住，在居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，並已經向市社會保險機構辦理了備案手續的；
（三）長期派駐在國內（不含港、澳、台地區，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人，在工作地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，並已經向市社會保險機構備案的。
參保人因慢性腎功能不全（尿毒症期）需要進行門診血液透析的，應在我市指定定點醫療機構（具體名單見附件二）進行血液透析。
參保人就醫時應使用《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》，並妥善保管病歷及輔助檢查結果備查。參保人同時患多種門診大病的，在確認第二種門診大病時，不再領取《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》。
《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》可在市社會保險機構或本市診斷醫院憑本人社會保障卡、身份證和《證明書》領取，更換時應提供舊的《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》備查。參保人遺失《證明書》或《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》的，應憑本人社會保障卡和身份證到原診斷醫院醫保辦或市社會保險機構申請補辦（領）。
定點醫療機構應將參保人更換的病歷統一交社保機構存檔。
第六條 綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）、經市社會保險機構審核確認後，享受以下門診醫療保險待遇：
綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）在門診發生的基本醫療保險和地方補充醫療保險葯品目錄內的葯品費用、診療項目目錄內的診療項目費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，其在一個醫療保險年度內超過市上年度在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用，屬於門診大病相應的門診專科範圍內的，按70％分別列入基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險統籌基金記賬范圍。門診大型設備檢查和治療項目不列入本條規定的記賬范圍。
第七條 綜合醫療保險、住院醫療保險及農民工醫療保險參保人因門診大病（第二類），經市社會保險機構核准，其發生的基本醫療費用按90%列入基本醫療保險大病統籌基金支付范圍，地方補充醫療費用由地方補充醫療保險基金按80%支付。
第八條 參保人發生的門診大病（第一類）醫療費按醫療保險年度進行審核報銷，逐步實行記賬。
第九條 綜合醫療保險參保人因門診大病（第一類）在定點醫療機構就醫發生的門診專科醫療費，屬於基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記賬，屬於個人支付的部分，由個人賬戶或現金支付，因個人賬戶資金不足個人所付現金也應記賬。
參保人因慢性腎功能不全（尿毒症期）在門診進行血液透析的透析費用，屬於基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用的，由指定定點醫療機構按規定記賬。
第十條 參保人有以下情形之一的，可按規定到市社會保險機構辦理審核報銷：
（一）在我市定點醫療機構因慢性腎功能不全（尿毒症期）進行門診腹膜透析、器官移植術後（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的；
（二）本辦法第五條第一款規定的三種情形。
第十一條 定點醫療機構將門診大病的費用情況每月匯總後向市社會保險經辦機構申請結算。
第十二條 參保人被認定患門診大病（第一類），享受本辦法所規定的門診大病（第一類）待遇的有效期為兩年，如所患疾病仍未治癒、需繼續門診治療的，應在有效期滿前三個月內重新辦理認定手續。
第十三條 在門診大病的認定過程中，診斷醫院、參保人弄虛作假的，其所做的認定無效，參保人應重新進行門診大病的認定。
第十四條 本辦法自2008年4月1日起實行。

第一條 為保障我市社會醫療保險參保人的權益，規范參保人的就醫行為，合理使用醫療保險基金，根據《深圳市社會醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本辦法。

第二條 已參加社會醫療保險的人員，包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險、生育醫療保險的參保人就醫管理工作適用本辦法。

第三條 參保人到定點醫療機構就醫應出示其本人社會保障卡，將其作為參保人就醫記賬、報銷的憑證，同時持市衛生行政部門統一格式的《門診病歷本》就診，因病施治、合理用葯；就診時的病情、檢查治療和用葯等情況應在《門診病歷本》上做詳細記載。

第四條 住院醫療保險、農民工醫療保險參保人應按以下規定選定本市一家社康中心，並在選定社康中心門診就醫：

（一）住院醫療保險在職參保人和農民工醫療保險參保人，由用人單位到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（二）農村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（三）其他人員由本人根據住所地，到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定。

第五條 參保人在定點醫療機構就醫時使用基本醫療保險和地方補充醫療保險的目錄葯品、診療項目和醫療服務設施發生的醫療費用，由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金按《辦法》規定支付。

參保人在定點醫療機構就醫時發生的屬於本辦法附件一所列的醫療費用，基本醫療保險基金不予償付。

生育醫療保險參保人在就醫時發生的屬於本辦法附件二規定的醫療費用由生育醫療保險基金支付。

第六條 參保人到定點醫療機構門診就醫時，應按以下規定進行：

（一）持門診病歷本、本人社會保障卡就診；

（二）患門診大病的參保人就醫時應持本市社會醫療保險門診大病專用門診病歷本；

（三）參保人門診就醫時不得將本人社會保障卡轉借他人使用，不得要求超量開葯、非治療性的葯品、修改病歷，不得以葯換葯、以葯換物、套取現金。

第七條 參保人到定點醫療機構住院就醫時，應按以下規定進行：

（一）辦理入院手續時應提供本人社會保障卡、身份證、在入院證明書上由本人或其家屬簽名並按指紋；

（二）辦理入院手續時不能提供社會保障卡的，應在辦理入院手續之日起三日內提供，逾期不提供的，其住院醫療費用不予記賬；

（三）住院治療期間，應配合醫生積極治療；

（四）不得掛床、冒名住院，不得輕病入院；

（五）符合出院條件的，不得延遲出院；

（六）出院時不得超量帶葯、帶診療項目，參保人出院後所做檢查、化驗的費用不得記入住院賬目內；

（七）農民工醫療保險參保人應在選定社康中心的結算醫院住院治療；

（八）農民工醫療保險參保人因病情需要轉診的，應由原結算醫院出具轉診證明逐級轉診，或轉診到市內同級或上一級有專科特長的醫療機構。

（九）參保人不得違反醫療原則，提出其他不合理的醫療、用葯要求；

第八條 參保人辦理市外轉診就醫時，應按以下規定進行：

（一）所患疾病本市能診治的，不得要求市外轉診；

（二）市外轉診時應按所轉診的項目治療，若再轉診的需再開具轉診證明；

（三）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信不得多次使用；

（四）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信一個療程有效；需回原收診醫療機構住院復診的，不用辦理轉院手續，但應在復診前到社會保險機構辦理復診備案手續；需再次轉診市外就醫的，需重新辦理轉診審批手續；

（五）轉出醫院應為當地非盈利性的、三級以上的定點醫療機構。

第九條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休後居住在國內其他城市的參保人在當地就診時，應按以下規定進行：

（一）參保人選擇三家當地的定點醫療機構作為當地就醫的醫療機構，並向市社會保險機構備案；

（二）參保人在當地選定的醫療機構就醫，按《辦法》規定享受醫療保險待遇；參保人備案之前在當地醫療機構就醫所發生的醫療費用，按自行市外就醫處理；

（三）參保人參返回本市工作或定居的，應及時向市社會保險機構取消備案。

第十條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休後居住在國內其他城市的參保人在當地選擇定點醫療機構應按以下規定進行：

（一）填寫《深圳市社會醫療保險參保人異地就醫定點醫療機構登記表》（一式三份）；

（二）選擇三家當地鎮（鄉）級以上的公立醫療機構作為其就醫的醫療機構，經該醫療機構蓋章後，報當地社保機構審核蓋章；

（三）由參保單位或本人持蓋章後的登記表單位到所屬社會保險機構辦理備案；

（四）符合當地就醫備案條件的，由社會保險機構出具備案憑證。

第十一條 經市社會保險機構審核確定為門診大病的參保人就醫的，按《深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法》的規定執行。

第十二條 生育醫療保險參保人，符合計劃生育政策的，其進行圍產期產前檢查、分娩住院、產後訪視、計劃生育手術（不含嬰兒費用）時，應按以下規定進行：

（一）在本市定點醫療機構就醫時出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷本、結婚證和計劃生育服務證（計劃生育證明）；

（二）程序在內地人員的就醫(二)( ((( (9 在國內其他城市進行圍產期產前檢查、分娩住院、產後訪視和計劃生育手術（不含嬰兒費用）的，按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》執行。

第十三條 參保人有以下情形之一的，市社會保險機構可進行調查，參保人應予以配合，如實反映情況，並提供相關材料：

（一）月普通門診就診次數累計15次以上的；（每四小時人次）

（二）連續三個月內普通門診就診次數累計30次以上的；（每四小時人次）

（三）月內門診醫療費用累計6000元以上的；

（四）同一醫保年度內普通門診醫療費用累計20000元以上的。

（五）住院保險參保人在一個醫療保險年度內門診費用總額超過800元。

（六）腫瘤放、化療等月門診費用大於1萬元的；

（七）尿毒症透析月門診費用大於1.5萬元的；

（八）腎移植術後抗排異治療月門診費用大於1.5萬元的；

（九）弄虛作假參保的；

（十）將本人的社會保障卡轉借他人使用的，冒用他人社會保障卡的；

（十一）將本人社會保障卡存放定點醫療機構或定點零售葯店的；

（十二）經舉報有違反《辦法》規定行為的；

（十三）其他違規情形。

第十四條 參保人有本辦法第十三條情形的，社會保險機構可通知參保人在10個工作日內，攜帶本人社會保障卡、身份證、病歷本、醫療費用收費收據等資料，到社會保險機構說明情況。參保人逾期不說明情況或說明理由不充分的，社會保險機構可立案調查，並自立案調查之日起暫停其社會醫療保險記賬，並書面通知參保人。

暫停社會醫療保險記賬的參保人仍享受社會醫療保險待遇，但改為現金結算，其現金支付的醫療費用按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》的規定審核報銷。

市社會保險機構應當在暫停社會醫療保險記賬之日起90日內完成核實工作，並於10個工作日內送達。

第十五條 調查核實後，市社會保險機構將按以下規定處理：

（一）未違反社會醫療保險規定的，自核實之日起5個工作日內，恢復其社會醫療保險記賬；

（二）有違反社會醫療保險規定的，由市社會保險機構按《辦法》相關規定查處；

（三）參保人有犯罪嫌疑的，市社會保險機構應當移送司法機關處理。

第十六條 離休人員及一至六級殘疾軍人的就醫管理參照此辦法執行

第十七條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人就醫管理辦法》（深社保發〔2003〕82號）自本辦法實施之日起廢止。

㈧ 《基本醫療保險用葯管理暫行辦法》什麼時候開始實施

7月31日，國家醫療保障局發布《基本醫療保險用葯管理暫行辦法》，該《暫行辦法》已經國家醫療保障局局務會審議通過，自2020年9月1日起施行。

辦法明確了包括預防性疫苗，滋補葯品，保健葯品，脫發、美容減肥類等在內的八類不得進入《葯品目錄》的葯品；規定了醫保基金的支付辦法等。

《葯品目錄》內的葯品，有下列情況之一的，經專家評審後，直接調出《葯品目錄》：

1、被葯品監管部門撤銷、吊銷或者注銷葯品批准證明文件的葯品；

2、被有關部門列入負面清單的葯品；

3、綜合考慮臨床價值、不良反應、葯物經濟性等因素，經評估認為風險大於收益的葯品；

4、通過弄虛作假等違規手段進入《葯品目錄》的葯品；

5、國家規定的應當直接調出的其他情形。

(8)醫保基金支付管理辦法擴展閱讀：

「預防性疫苗不納入基本醫保」去年已明確

預防性疫苗不納入基本醫保的消息引起關注。記者從有關方面獲悉，其實早在去年4月，國家醫保局對《2019年國家醫保葯品目錄調整工作方案》進行政策解讀時，已明確預防性疫苗等公共衛生用葯是不能納入目錄范圍的。

國家醫保局解讀中指出：「根據醫療保障制度保障功能定位及醫保用葯的基本原則，一些葯品是不能納入目錄范圍的：比如主要起滋補作用的葯品，含國家瀕危野生動植物葯材的葯品，預防性的疫苗和避孕葯品等公共衛生用葯，用於減肥、美容、戒煙等的葯品。

這些有的是改善生活品質的，有的是起預防作用的，有的屬於公共衛生保障范圍，均不納入目錄調整的范圍內。」