醫保基金管理使用紀律

⑴ 醫保基金管理問題在哪兒

簡介：

今天，審計署網站發布了醫療保險基金審計結果稱，從審計情況看，有關部門和單位能夠認真執行國家政策法規，醫保業務經辦和基金管理總體規范，但也發現一些管理不規范問題，以及15.78億元違法違規問題(約占抽查資金金額的0.46%)。

⑵ 醫保統籌基金怎麼用

醫保統籌管理，由個人帳戶和統籌帳戶組成。統籌基金支付就是用統籌帳戶資金支付參保人相關醫療費用。帳戶支付，也就是用你的醫保卡在葯店或門診的刷卡消費行為。 統籌基金是對於不記入帳戶部分的繳費，需要進入統籌基金。

⑶ 按照醫保基金管理制度,醫保局允許把醫保基金借給醫院使用嗎這樣做合理嗎

非常不合理，患者能預支醫保先看病再交錢嗎不足不夠的部分嗎。

⑷ 醫保基金是什麼意思

醫療保險屬於我國社會保障五大險種之一，醫療保險基金指通過法律或合同的形式，由參加醫療保險的企事業單位、機關團體或個人在事先確定的比例下，繳納規定數量的醫療保險費匯集而成的、為被保險人提供基本醫療保障的一種貨幣資金，醫療保險基金的籌集和管理帶有強制性，不以營利為目的。基金財務管理的任務是：認真貫徹執行國家有關法律、法規和政策，合理籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，組織落實基金的計劃、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金的安全。
應答時間：2020-12-07，最新業務變化請以平安銀行官網公布為准。
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⑸ 深圳市醫保卡管理使用規定

深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法

深勞社規〔2008〕11號

第一條 為保障我市社會醫療保險參保人（以下稱參保人）患門診大病的醫療待遇，規范管理，根據《深圳市社會醫療保險辦法》及《關於廣東省基本醫療保險門診特定病種管理的指導意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）的有關規定，制定本辦法。
第二條 本辦法所指門診大病如下：
第一類包括：高血壓病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂症。
第二類包括：慢性腎功能不全（尿毒症期）門診透析、器官移植術後（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。
腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植後的抗排異反應治療適用於基本醫療保險參保人；心臟和肝臟移植後的抗排異反應治療適用於地方補充醫療保險參保人。
市勞動保障行政部門根據基金收支等情況分期分批增加門診大病病種。
第三條 本辦法第一類門診大病的相關規定適用於綜合醫療保險參保人；本辦法第二類門診大病的相關規定適用於綜合醫療保險、住院醫療保險和農民工醫療保險參保人。
第四條 參保人患門診大病，應在市勞動保障行政部門指定的診斷醫院（詳細名單見附件一）按以下程序辦理確診審核手續：
（一）專科主診醫師填寫《深圳市社會醫療保險門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），經相應專科診斷小組2名醫師審核簽名（其中一名為該診斷小組組長），醫保辦確認蓋章後，由定點醫療機構將《證明書》內容錄入醫療保險信息系統，傳遞到市社會保險機構審核確認，《證明書》原件及相關疾病證明材料復印件由診斷醫院按月報市社會保險機構建檔保管。
參保人既往已確診患有門診大病、且近1個月繼續用葯治療者，應向診斷醫院的主診醫師提供近期門診就診記錄及原確診該疾病的相關資料(驗原件，留復印件)，再按以上程序辦理。
診斷醫院應當按照門診大病的准入標准為參保人提供《證明書》。
（二）符合條件辦理異地就醫的參保人，應當由本市診斷醫院或本人在市社會保險機構備案的當地二級以上醫療機構出具《證明書》，報市社會保險機構審核確認。
診斷醫院應將門診大病相關的專科診斷小組及醫生名單報市社會保險機構，診斷小組組長及成員應為具有本專科副主任醫師以上職稱的在職人員；診斷小組有人員變動時，診斷醫院應及時將變動情況報市社會保險機構。
第五條 參保人患門診大病、經市社會保險機構審核確認後，應持本人社會保障卡、《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》和《證明書》在我市定點醫療機構門診就醫，未在本市定點醫療機構就醫的，基金不支付其相應的社會醫療保險待遇，但以下情形除外：
（一）發生急診搶救的；
（二）在本市社會保險機構按月領取養老金的退休人員，在國內（不含港、澳、台地區，以下同）其他地區長期居住，在居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，並已經向市社會保險機構辦理了備案手續的；
（三）長期派駐在國內（不含港、澳、台地區，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人，在工作地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，並已經向市社會保險機構備案的。
參保人因慢性腎功能不全（尿毒症期）需要進行門診血液透析的，應在我市指定定點醫療機構（具體名單見附件二）進行血液透析。
參保人就醫時應使用《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》，並妥善保管病歷及輔助檢查結果備查。參保人同時患多種門診大病的，在確認第二種門診大病時，不再領取《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》。
《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》可在市社會保險機構或本市診斷醫院憑本人社會保障卡、身份證和《證明書》領取，更換時應提供舊的《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》備查。參保人遺失《證明書》或《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》的，應憑本人社會保障卡和身份證到原診斷醫院醫保辦或市社會保險機構申請補辦（領）。
定點醫療機構應將參保人更換的病歷統一交社保機構存檔。
第六條 綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）、經市社會保險機構審核確認後，享受以下門診醫療保險待遇：
綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）在門診發生的基本醫療保險和地方補充醫療保險葯品目錄內的葯品費用、診療項目目錄內的診療項目費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，其在一個醫療保險年度內超過市上年度在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用，屬於門診大病相應的門診專科範圍內的，按70％分別列入基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險統籌基金記賬范圍。門診大型設備檢查和治療項目不列入本條規定的記賬范圍。
第七條 綜合醫療保險、住院醫療保險及農民工醫療保險參保人因門診大病（第二類），經市社會保險機構核准，其發生的基本醫療費用按90%列入基本醫療保險大病統籌基金支付范圍，地方補充醫療費用由地方補充醫療保險基金按80%支付。
第八條 參保人發生的門診大病（第一類）醫療費按醫療保險年度進行審核報銷，逐步實行記賬。
第九條 綜合醫療保險參保人因門診大病（第一類）在定點醫療機構就醫發生的門診專科醫療費，屬於基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記賬，屬於個人支付的部分，由個人賬戶或現金支付，因個人賬戶資金不足個人所付現金也應記賬。
參保人因慢性腎功能不全（尿毒症期）在門診進行血液透析的透析費用，屬於基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用的，由指定定點醫療機構按規定記賬。
第十條 參保人有以下情形之一的，可按規定到市社會保險機構辦理審核報銷：
（一）在我市定點醫療機構因慢性腎功能不全（尿毒症期）進行門診腹膜透析、器官移植術後（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的；
（二）本辦法第五條第一款規定的三種情形。
第十一條 定點醫療機構將門診大病的費用情況每月匯總後向市社會保險經辦機構申請結算。
第十二條 參保人被認定患門診大病（第一類），享受本辦法所規定的門診大病（第一類）待遇的有效期為兩年，如所患疾病仍未治癒、需繼續門診治療的，應在有效期滿前三個月內重新辦理認定手續。
第十三條 在門診大病的認定過程中，診斷醫院、參保人弄虛作假的，其所做的認定無效，參保人應重新進行門診大病的認定。
第十四條 本辦法自2008年4月1日起實行。

第一條 為保障我市社會醫療保險參保人的權益，規范參保人的就醫行為，合理使用醫療保險基金，根據《深圳市社會醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本辦法。

第二條 已參加社會醫療保險的人員，包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險、生育醫療保險的參保人就醫管理工作適用本辦法。

第三條 參保人到定點醫療機構就醫應出示其本人社會保障卡，將其作為參保人就醫記賬、報銷的憑證，同時持市衛生行政部門統一格式的《門診病歷本》就診，因病施治、合理用葯；就診時的病情、檢查治療和用葯等情況應在《門診病歷本》上做詳細記載。

第四條 住院醫療保險、農民工醫療保險參保人應按以下規定選定本市一家社康中心，並在選定社康中心門診就醫：

（一）住院醫療保險在職參保人和農民工醫療保險參保人，由用人單位到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（二）農村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（三）其他人員由本人根據住所地，到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定。

第五條 參保人在定點醫療機構就醫時使用基本醫療保險和地方補充醫療保險的目錄葯品、診療項目和醫療服務設施發生的醫療費用，由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金按《辦法》規定支付。

參保人在定點醫療機構就醫時發生的屬於本辦法附件一所列的醫療費用，基本醫療保險基金不予償付。

生育醫療保險參保人在就醫時發生的屬於本辦法附件二規定的醫療費用由生育醫療保險基金支付。

第六條 參保人到定點醫療機構門診就醫時，應按以下規定進行：

（一）持門診病歷本、本人社會保障卡就診；

（二）患門診大病的參保人就醫時應持本市社會醫療保險門診大病專用門診病歷本；

（三）參保人門診就醫時不得將本人社會保障卡轉借他人使用，不得要求超量開葯、非治療性的葯品、修改病歷，不得以葯換葯、以葯換物、套取現金。

第七條 參保人到定點醫療機構住院就醫時，應按以下規定進行：

（一）辦理入院手續時應提供本人社會保障卡、身份證、在入院證明書上由本人或其家屬簽名並按指紋；

（二）辦理入院手續時不能提供社會保障卡的，應在辦理入院手續之日起三日內提供，逾期不提供的，其住院醫療費用不予記賬；

（三）住院治療期間，應配合醫生積極治療；

（四）不得掛床、冒名住院，不得輕病入院；

（五）符合出院條件的，不得延遲出院；

（六）出院時不得超量帶葯、帶診療項目，參保人出院後所做檢查、化驗的費用不得記入住院賬目內；

（七）農民工醫療保險參保人應在選定社康中心的結算醫院住院治療；

（八）農民工醫療保險參保人因病情需要轉診的，應由原結算醫院出具轉診證明逐級轉診，或轉診到市內同級或上一級有專科特長的醫療機構。

（九）參保人不得違反醫療原則，提出其他不合理的醫療、用葯要求；

第八條 參保人辦理市外轉診就醫時，應按以下規定進行：

（一）所患疾病本市能診治的，不得要求市外轉診；

（二）市外轉診時應按所轉診的項目治療，若再轉診的需再開具轉診證明；

（三）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信不得多次使用；

（四）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信一個療程有效；需回原收診醫療機構住院復診的，不用辦理轉院手續，但應在復診前到社會保險機構辦理復診備案手續；需再次轉診市外就醫的，需重新辦理轉診審批手續；

（五）轉出醫院應為當地非盈利性的、三級以上的定點醫療機構。

第九條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休後居住在國內其他城市的參保人在當地就診時，應按以下規定進行：

（一）參保人選擇三家當地的定點醫療機構作為當地就醫的醫療機構，並向市社會保險機構備案；

（二）參保人在當地選定的醫療機構就醫，按《辦法》規定享受醫療保險待遇；參保人備案之前在當地醫療機構就醫所發生的醫療費用，按自行市外就醫處理；

（三）參保人參返回本市工作或定居的，應及時向市社會保險機構取消備案。

第十條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休後居住在國內其他城市的參保人在當地選擇定點醫療機構應按以下規定進行：

（一）填寫《深圳市社會醫療保險參保人異地就醫定點醫療機構登記表》（一式三份）；

（二）選擇三家當地鎮（鄉）級以上的公立醫療機構作為其就醫的醫療機構，經該醫療機構蓋章後，報當地社保機構審核蓋章；

（三）由參保單位或本人持蓋章後的登記表單位到所屬社會保險機構辦理備案；

（四）符合當地就醫備案條件的，由社會保險機構出具備案憑證。

第十一條 經市社會保險機構審核確定為門診大病的參保人就醫的，按《深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法》的規定執行。

第十二條 生育醫療保險參保人，符合計劃生育政策的，其進行圍產期產前檢查、分娩住院、產後訪視、計劃生育手術（不含嬰兒費用）時，應按以下規定進行：

（一）在本市定點醫療機構就醫時出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷本、結婚證和計劃生育服務證（計劃生育證明）；

（二）程序在內地人員的就醫(二)( ((( (9 在國內其他城市進行圍產期產前檢查、分娩住院、產後訪視和計劃生育手術（不含嬰兒費用）的，按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》執行。

第十三條 參保人有以下情形之一的，市社會保險機構可進行調查，參保人應予以配合，如實反映情況，並提供相關材料：

（一）月普通門診就診次數累計15次以上的；（每四小時人次）

（二）連續三個月內普通門診就診次數累計30次以上的；（每四小時人次）

（三）月內門診醫療費用累計6000元以上的；

（四）同一醫保年度內普通門診醫療費用累計20000元以上的。

（五）住院保險參保人在一個醫療保險年度內門診費用總額超過800元。

（六）腫瘤放、化療等月門診費用大於1萬元的；

（七）尿毒症透析月門診費用大於1.5萬元的；

（八）腎移植術後抗排異治療月門診費用大於1.5萬元的；

（九）弄虛作假參保的；

（十）將本人的社會保障卡轉借他人使用的，冒用他人社會保障卡的；

（十一）將本人社會保障卡存放定點醫療機構或定點零售葯店的；

（十二）經舉報有違反《辦法》規定行為的；

（十三）其他違規情形。

第十四條 參保人有本辦法第十三條情形的，社會保險機構可通知參保人在10個工作日內，攜帶本人社會保障卡、身份證、病歷本、醫療費用收費收據等資料，到社會保險機構說明情況。參保人逾期不說明情況或說明理由不充分的，社會保險機構可立案調查，並自立案調查之日起暫停其社會醫療保險記賬，並書面通知參保人。

暫停社會醫療保險記賬的參保人仍享受社會醫療保險待遇，但改為現金結算，其現金支付的醫療費用按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》的規定審核報銷。

市社會保險機構應當在暫停社會醫療保險記賬之日起90日內完成核實工作，並於10個工作日內送達。

第十五條 調查核實後，市社會保險機構將按以下規定處理：

（一）未違反社會醫療保險規定的，自核實之日起5個工作日內，恢復其社會醫療保險記賬；

（二）有違反社會醫療保險規定的，由市社會保險機構按《辦法》相關規定查處；

（三）參保人有犯罪嫌疑的，市社會保險機構應當移送司法機關處理。

第十六條 離休人員及一至六級殘疾軍人的就醫管理參照此辦法執行

第十七條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人就醫管理辦法》（深社保發〔2003〕82號）自本辦法實施之日起廢止。

⑹ 山西省醫療保險管理規章制度

關於印發城鎮職工基本醫療保險業務管理規定的通知

文號：勞社部函〔2000〕4號 頒布日期：5/1/2000

各省、自治區、直轄市勞動（勞動和社會保障）廳（局）：
為了貫徹落實《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），加快推進醫療保險制度改革，按照系統化、規范化、科學化的要求開展醫療保險經辦業務，我部制定了《城鎮職工基本醫療保險業務管理規定》（以下簡稱《管理規定》）。現印發給你們，請認真貫徹執行，並就有關問題通知如下：
一、各級勞動保障部門所屬的社會保險經辦機構負責統一經辦基本醫療保險事務，特別是要做好基金的征繳、管理和支付工作。省級勞動保障部門和統籌地區勞動保障部門要組織社會保險經辦機構認真執行《管理規定》，並結合本地實際，研究制定具體實施辦法，建立各管理環節的崗位職責與工作制度，加強基金管理各操作環節的監控。省一級的實施辦法要報我部社會保險事業管理局備案。
二、各級勞動保障部門要指導社會保險經辦機構切實加強基本醫療保險的基礎管理工作，建立健全統計信息、檔案資料的管理制度，並按部的統一規劃開發相關的資料庫。
三、要注意做好基本醫療保險管理人員的業務培訓。我部將有計劃地組織各地及統籌地區經辦醫療保險業務的骨幹進行業務培訓。各地勞動保障部門也要制定培訓計劃，組織對具體經辦人員進行專業培訓。
四、各地在落實《管理規定》的過程中，要善於發現、認真研究、及時解決基本醫療保險管理工作中的新情況、新問題，不斷改進工作、完善管理。涉及全局的問題，請及時向我部社會保險事業管理局反映。
二〇〇〇年一月五日
城鎮職工基本醫療保險業務管理規定
為規范全國基本醫療保險業務管理工作，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和其他有關規定，制定本規定。
一、登記與繳費核定
（一）受理繳費單位（或個人）填報的社會保險登記表及其所提供的證件和資料，並在自受理之日起的10個工作日內審核完畢。對符合規定者予以登記，並發給社會保險登記證。負責辦理社會保險登記的變更、注銷事宜。
（二）建立和調整統籌地區內繳費單位和個人參加城鎮職工基本醫療保險的基礎檔案資料（繳費單位與繳費個人的基礎檔案資料主要項目見附件2與附件3）。
（三）根據上年度基本醫療保險繳費情況，以及統籌基金和個人帳戶的支出情況，本著收支平衡的原則，制定本年度的基本醫療保險費徵集計劃。
（四）對繳費單位送達的申報表、代扣代繳明細表及其他有關資料進行審核，認真核定參保人數和繳費單位與個人的繳費工資基數、繳費金額等項目。向用人單位發放繳費核定通知單。
（五）對於按規定應參加而末參加基本醫療保險的單位（或個人），要及時發放《辦理社會保險手續通知單》，督促其盡快補辦參保手續。
（六）按規定為在統籌地區內流動的參保人員核轉基本醫療保險關系。對跨統籌地區流動的，除按規定核轉其基本醫療保險關系外，還應通知費用記錄處理和待遇支付環節，對個人帳戶進行結算，為其轉移個人帳戶余額，並出具轉移情況表。
（七）定期稽核基本醫療保險繳費單位的職工人數、工資基數和財務狀況，以確認其是否依法足額繳納基本醫療保險費。
（八）由稅務機關徵收基本醫療保險費的地區，社會保險經辦機構要逐月向稅務機關提供繳費單位（或個人）的基本醫療保險登記情況及繳費核定情況。
二、費用徵集
（一）根據基本醫療保險繳費單位和個人的基礎檔案資料，確認繳費單位（或個人）的開戶銀行、戶名、帳號、基本醫療保險主管負責人及專管員的姓名、聯系電話等情況。並與繳費單位建立固定業務聯系。
（二）依據核定的基本醫療保險費數額，開具委託收款及其他結算憑證，通過基本醫療保險基金收入戶徵集基本醫療保險費，或者由社會保險經辦機構直接徵集。
（三）以支票或現金形式徵集基本醫療保險費時，必須開具「社會保險費收款收據」。
（四）及時整理匯總基本醫療保險費收繳情況，對已辦理申報手續但未及時、足額繳納基本醫療保險費的單位（或個人），經辦機構要及時向其發出《社會保險費催繳通知書》；對拒不執行者，將有關情況及時上報勞動保障行政部門，由其下達《勞動保障限期改正指令書》；逾期不繳納者，除責其補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。
（五）保費徵集情況要及時通知待遇審核和費用記錄處理環節。對欠繳基本醫療保險費的單位（或個人），從次月起暫停其享受社會統籌基金支付的待遇；欠繳期內暫停記載個人帳戶資金，不計算參保人員繳費年限，待補齊欠費和滯納金後，方可恢復其待遇享受資格，補記個人帳戶。
（六）定期匯總、分析、上報基本醫療保險費征繳情況，提出加強基本醫療保險費徵集工作的意見和建議。
三、費用記錄處理
（一）根據繳費單位或個人的基礎檔案資料，及時建立基礎檔案庫及個人帳戶。
（二）根據費用徵集環節提供的數據，對單位和個人的繳費情況進行記錄，及時建立並記錄個人帳戶（個人帳戶主要記錄項目見附件4）。個人繳納的保險費計入個人帳戶；單位繳納的保險費按規定分別計入個人帳戶和統籌基金。根據待遇支付環節提供的數據，對個人帳戶及統籌基金的支出情況進行記錄，以反映個人帳戶和統籌基金的動態變更情況。
（三）由稅務機關徵收基本醫療保險費的地區，社會保險經辦機構要根據稅務機關提供的繳費單位（或個人）的繳費情況對個人帳戶進行記錄，同時將有關情況匯總，報勞動保障行政部門。
（四）按有關規定計算並登記繳費個人的個人帳戶本息和繳費年限。
（五）負責向繳費單位和個人提供繳費情況及個人帳戶記錄情況的查詢服務。對繳費記錄中出現的差錯，要及時向相關業務管理環節核實後予以糾正。
（六）根據登記與繳費核定環節提供的繳費單位和個人的變動情況，隨時向登記與繳費核定環節及待遇支付環節提供變動單位和個人的基礎資料及個人帳戶的相關情況。
（七）對繳費單位、定點醫療機構、定點零售葯店等報送的基本醫療保險統計報表，定期進行統計匯總與分析。按規定及時向上級社會保險經辦機構報送。
（八）繳費年度初應向社會公布上一年度參保單位的繳費情況；每年至少向繳費單位或個人發送一次個人帳戶通知單，內容包括個人帳戶的劃入、支出及結存等情況；每半年應向社會公布一次保險費徵收情況和統籌基金支出情況，以接受社會監督。
四、待遇審核
（一）按照有關規定確定定點醫療機構和定點零售葯店，並與之簽訂服務協議，發放定點標牌。
（二）向繳費單位和個人發放定點醫療機構選擇登記表，並組織、指導其填報。根據參保人員的選擇意向、定點醫療機構的服務能力及區域分布，進行統籌規劃，為參保人員確定定點醫療機構。
（三）指導繳費單位的基本醫療保險專管員（或繳費個人）填寫基本醫療保險待遇審批表，按規定進行審核，並向參保人員發放基本醫療保險證（卡），同時將相關信息及時提供給定點醫療機構和定點零售葯店。
（四）及時掌握參保人員的繳費情況及醫療保險費用支出的相關信息。對欠繳基本醫療保險費的單位（或個人），從次月起暫停由社會統籌基金向參保人員支付待遇。
（五）接受定點醫療機構、定點零售葯店的費用申報以及參保人員因急診、經批準的轉診轉院等特殊情況而發生的費用申報，按有關規定進行審核。核准後向待遇支付環節傳送核准通知，對未被核准者發送拒付通知。
（六）負責建立參保人員的基本醫療保險檔案，主要包括就醫記錄、個人帳戶及統籌基金的使用情況等。
（七）按照有關政策規定，負責定期審核、調整參保人員所應享受的保險待遇。
（八）按照有關法規和協議、對定點醫療機構和定點零售葯店進行監督檢查，對查出的問題及時處理。
五、待遇支付
（一）確認繳費單位或個人享受基本醫療保險待遇的資料，編制人員名冊與台帳或資料庫。
（二）根據有關規定，研究確定基本醫療保險待遇的支付方式以及與定點醫療機構、定點零售葯店的結算方式和結算時間。
（三）根據待遇審核環節提供的核准通知及申報資料，按協議規定的時間與定點醫療機構和定點零售葯店進行結算，及時撥付結算款。
根據有關規定，核退個人墊付的應由基本醫療保險統籌基金支付的款項；為跨統籌地區流動的參保人員轉移個人帳戶余額；向參保人員繼承人支付個人帳戶結餘款。
（四）對個人帳戶和統籌基金的支出情況及時進行登記，並將有關支出數據提供給費用記錄處理環節。
（五）與銀行、繳費單位、定點醫療機構和定點零售葯店等建立經常性的業務聯系，以便於相互協調配合。
六、基金會計核算與財務管理
（一）根據國家有關規定，在國有商業銀行設立基金收入戶和支出戶。收入戶只能向財政專戶劃轉基金，不得發生其他支付業務；支出戶只接受財政專戶撥付的基金及該帳戶的利息收入，不得發生其他收入業務。
（二）根據審核後的原始憑證及時編制基本醫療保險費收入和支出記帳憑證，同時按規定對基本醫療保險費的實際收支進行審核。
（三）根據原始憑證、匯總憑證或記帳憑證，登記基本 醫療保險明細分類帳或現金日記帳、收入戶存款日記帳、支 出戶存款日記帳、財政專戶存款日記帳。定期匯總記帳憑證，填制記帳憑證科目匯總表，試算平衡後登記總帳，並將明細帳金額分別與總帳進行核對，無誤後進行結帳。
（四）每月與開戶銀行對帳，確保帳帳、帳款相符；編制銀行存款余額調節表，及時調整未達帳項；對因銀行退票等原因造成的保險費欠收，要及時通知費用徵集環節，查明原因、採取措施，確保保險費收繳到位。按照有關規定，與財政部門（稅務部門）定期對帳。
（五）按期計算、提取保險費用，並編制憑證。保險基金當年入不敷出時，按《社會保險基金財務制度》有關條款的規定執行。
（六）根據保險基金的實際結存情況，在滿足周轉需要的前提下，按照有關規定，及時辦理基金存儲或購買國債的手續；建立銀行定期存款和各種有價證券備查帳，掌握銀行存款及有價證券的存儲時間與金額，按時辦理銀行存款及有價證券的轉存、兌付及保管工作。
（七）指導和監督費用徵集、費用記錄處理和待遇支付等工作，建立應繳未繳、應付未付保險基金備查簿，以及各種業務台帳，定期進行核對、清理，加強對各種暫付款、借入款、暫收款等的管理。
（八）按要求定期編報會計報表，正確反映基金的收支結存情況，並提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報告。
（九）年度終了前，根據本年度基金預算執行情況和下年度基金收支預測，編制次年的基金預算草案。基金預算草案由勞動保障部門審核後報財政部門審核，經同級人民政府批准後執行。在預算執行中，遇有特殊情況需調整預算時，應編制預算調整方案，並按上述報批程序執行。定期向同級勞動保障行政部門和財政部門報告預算執行情況。
（十）年度終了後，編制年度基金財務報告。年度基金財務報告經勞動保障部門核准後報同級財政部門審核，經同級人民政府批准形成基金決算，並逐級上報。
（十一）制定、完善內部的財務管理制度，充分發揮會計的反映、監督職能。
（十二）建立和完善保險基金預警制度，定期組織有關人員對基金收支情況進行分析、預測。計算機管理系統要具備較為完善的基金監控、分析、評價、預測功能。
附件：
1. 城鎮職工基本醫療保險業務管理圖（略）
2. 繳費單位基礎檔案資料主要項目
3. 繳費個人基礎檔案資料主要項目
4. 個人帳戶主要記錄項目
附件2
繳費單位基礎檔案資料主要項目
一、單位名稱
二、組織機構統一代碼
三、單位注冊地址
四、單位現所在地地址
五、單位郵政編碼
六、單位類型
七、單位隸屬關系
八、單位所有制性質
九、單位主管部門或總機構
十、單位所屬行業
十一、單位社會保險登記證編號
十二、單位法人代表
十三、單位基本醫療保險主管負責人的姓名及聯系電話
十四、單位基本醫療保險專管員的姓名及聯系電話
十五、單位的開戶銀行、戶名及帳號
十六、單位實行醫療保險的基本情況（含投保人數、人員分類、工資及退休金總額等項目）
十七、事業單位、民辦非企業單位及社會團體的經費來源
十八、其他情況

附件3
繳費個人基礎檔案資料主要項目
一、姓名
二、性別
三、出生年月日
四、社會保障號
五、所在單位的組織機構統一代碼
六、參加工作時間
七、勞動用工形式
八、人員分類（在職／退休）
九、通訊地址、郵政編碼及聯系電話
十、婚姻狀況
十一、女職工生育情況
十二、投保日期
十三、個人繳費基數
十四、跨統籌地區流動情況
十五、其他情況

附件4
個人帳戶主要記錄項目
一、姓名
二、社會保障號
三、基本醫療保險證（卡）狀態（有效／無效）
四、人員分類（在職／退休）
五、上年工資總額
六、個人應繳費金額
七、單位應繳費金額
八、年劃撥額度及劃撥日期
九、實際劃撥額度及托收日期
十、歷年結轉額
十一、醫療費用支出情況
十二、個人帳戶支付額
十三、個人帳戶余額