健康保險專業管理平台的建設

⑴ 健康險的發展現狀

中國健康保險行業發展現狀分析
1、優惠政策不足。商業健康保險雖然是市場化的產物，但由於具有一定的公共屬性，有很強的外部效應，對於全社會的穩定運行具有重要作用，因此不能單純被視為普通商品。從市場運行狀況看，無論是國內還是國際上，具有百餘年健康保險經營歷史的發達國家，其商業健康保險的經營效果均不太理想，主要表現在高賠付、高成本、無利潤或微利潤。據統計，目前中國經營商業健康險的保險公司中，80%以上業務賠付率超過80%，40%左右的賠付率超過100%。目前，需求端的稅優政策已逐步推出，但是供給端的政策支持仍然缺失，僅針對大病保險有免除營業稅的政策，其他健康保險產品優惠政策稍顯不足。
2、缺乏全行業數據共享系統
一方面，目前我國的醫療機構、保險公司各自有一套數據信息管理平台，由於系統多、介面多、標准不統一，形成了大量的「信息孤島」，商業醫療保險領域難以建立全行業的數據信息系統、行業信息系統。基於疾病發生率、醫療費用支出率、平均余命等統計資料積累不足等情況，保險公司很難了解既往病史以及醫療費用的開支，極易導致公司產生承保風險。另一方面，保險行業無法獲取醫療數據，商保社保之間數據不共享，這些都制約了保險機構數據分析能力的提升。同時由於核保核賠力量薄弱，保險公司對於患者是否存在帶病投保行為、醫生能否因病施治而減少醫療資源浪費等問題，都無法進行有效的核定和控制。
3、健康保險產品類型及服務形式單一
目前的健康險險種設計更多依賴金融設計專家，醫療專家參與的較少，專業化不夠，我國的健康險產品主要集中在醫療保險和疾病保險兩類，主要為費用補償型和住院津貼型，以常見的重大疾病保險和住院醫療保險為主，而護理與失能類保險產品僅佔2%，健康保險產品單一，各保險公司推出的產品同質化現象嚴重，無法滿足消費者需求。不僅如此，我國商業保險公司的健康保險服務形式也比較單一，多數在發生保險事故後進行賠付；而一些發達國家則不同，其健康險公司能真正監測醫療機構的診療質量、費用情況，且其商業健康保險產品從一般的醫療保險擴展到眼科、牙科、精神治療等領域，非常豐富，能夠很大程度的滿足健康保障的市場需求，而我國在這方面的發展同發達國家相比還存在較大的差距。
4、保險機構的經營管理能力參差不齊
我國商業健康保險起點低，發展時間較短，人才和技術積累還不夠，保險公司還需要進一步加大對健康保險的投入。例如產品價格較高的問題，受制於道德風險及信用體系不健全，且商業健康保險實行參保自由，為實現業務可持續，避免高風險人群的集中而影響對低風險人群的吸引力，保險機構對參保人群實行嚴格核保，提高了保險交易成本。部分保險機構由於定價水平不足，因此風險邊際較大，導致產品價格過高。此外，保險公司的管理水平還有待進一步提高，以滿足客戶對個性化、便捷化服務的需求。

⑵ 如何促進健康管理在健康保險中的應用

• 在國外，在談到健康保險與健康管理之間的關系時，通常是針對專業健康保險公司對醫療費用支出的控制方面。主要有兩個方面：首先，保險公司對醫療網路或醫療服務提供者的管理（如診療服務和用葯審核、特定診療服務的預授權制度、醫療機構績效考評等），審核不合理的費用支出，通過利益共享機制來管理醫療服務提供者的行為；其次，保險公司通過健康管理來改善被保險人群的健康狀況，從而降低醫療費用支出。因此，本文提到所謂的健康保險和健康管理相結合，指的是後者。

• 而目前中國保險市場的現狀是：國內保險公司主要通過與獨立的第三方健康管理機構進行合作，以購買外包服務項目為主、自建服務項目為輔的方式，向客戶提供健康管理服務，服務內容包括健康咨詢、健康體檢、健康評估、預約掛號、專家健康講座、生活方式指導，甚至是養生調理食品等。

⑶ 健康管理是做什麼的

健康管理是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。在我國，健康管理服務由具有執業資格的"健康管理師"來提供。

我國十三五之後提出「大健康」建設，把提高全民健康管理水平放在國家戰略高度。根據「規劃」，群眾健康將從醫療轉向預防為主，不斷提高民眾的自我健康管理意識。

(3)健康保險專業管理平台的建設擴展閱讀：

健康管理行業發展趨勢：

健康管理是一個正在蓬勃向上發展的朝陽行業：

1，隨著生產力的發展和人民生活水平的提高，人們對各方面的需求也逐漸加強。人們越來越能體會到健康的重要性，沒有健康就等於失去了創造一切財富的資本。

2，自然環境的破壞、全球變暖、環境污染等一系列問題無時不刻地影響著人們的健康。

3，生活節奏加快，工作壓力加大，對人們的身體與心理健康都存在著危害的隱患。

4，人均壽命延長，人們的生活質量及醫療保健衛生方面得到了改善，中老年人的數量迅速增加。

⑷ 健康保險行業引入健康管理服務與技術的最終目的是什麼

健康保險行業引入健康，管理服務與技術主要是為了使得參加保險的人群能夠得到健康管理，防治未病，防治小病。減少保險賠付額度

⑸ 健康管理專業是做什麼的

健康管理是20世紀50年代末最先在美國提出的概念(Managed
Care)，其核心內容醫療保險機構通過對其醫療保險客戶(包括疾病患者或高危人群)開展系統的健康管理，達到有效控制疾病的發生或發展，顯著降低出險概率和實際醫療支出，從而減少醫療保險賠付損失的目的。美國最初的健康管理(Managed
Care)概念還包括醫療保險機構和醫療機構之間簽訂最經濟適用處方協議，以保證醫療保險客戶可以享受到較低的醫療費用，從而減輕醫療保險公司的賠付負擔。
隨著實際業務內容的不斷充實和發展，健康管理逐步發展成為一套專門的系統方案和營運業務，並開始出現區別於醫院等傳統醫療機構的專業健康管理公司，並作為第三方服務機構與醫療保險機構或直接面向個體需求，提供系統專業的健康管理服務。
相對狹義的健康管理(Health
Management)，是指基於健康體檢結果，建立專屬健康檔案，給出健康狀況評估，並有針對性提出個性化健康管理方案(處方)，據此，由專業人士提供一對一咨詢指導和跟蹤輔導服務，使客戶從社會、心理、環境、營養、運動等多個角度得到全面的健康維護和保障服務。
僅供參考

⑹ 什麼樣的保險公司能經營健康保險業務

健康管理師，對保險行業帶來哪些好處？
健康管理師起源於保險
1929年，美國藍十字和藍盾保險公司在為了大型企業承保時自己不虧錢。因此，它對吸煙保險，酒精限制和多項運動進行了生活方式管理，大大降低了發病率。它是原始現代健康管理實踐的原型。
在美國，衛生行業佔GDP的17％，其中衛生服務占衛生行業的65％以上。健康保險占衛生服務行業的比例較高，而中國的衛生行業僅佔GDP的5％左右，發展空間巨大。根據對中國居民健康狀況的分析，健康保險市場是未來保險業的主要發展趨勢。
市場潛力巨大，但中國的醫療保險並不樂觀。這有兩個原因：第一，服務模式相對簡單，許多提供保險服務，未能提供健康管理服務;第二，人才的整體素質還有待提高，因為健康保險銷售健康而不僅僅是保險。
人們首先要對自己的健康投保，然後投保以防治這種疾病。因此，公眾需要雙重保障，不僅要保護金錢，更重要的是要保持健康。
但是，目前中國大部分員工都是從財產保險轉為健康險，缺乏專業知識，無法與客戶進行有效溝通，因此業績自然不會很高。
具有健康管理人員的保險業務員具有專業的健康知識，可以在很多方面對客戶進行健康管理和建議，更有可能獲得客戶的好感，也更具權威性和說服力。

⑺ 本人急需「醫療管理信息系統」方面的可行性分析報告啊

呵呵，我前兩天才用過····

醫療管理信息系統可行性分析報告

系統建立了對醫療資源空間和屬性信息的綜合管理平台，有利於醫療資源布局和分配的科學決策，為衛生信息社會服務化增加了有益的內容，也為衛生電子政務的全面展開打下良好的基礎。
系統具有如下特點：
 先進性：系統充分利用現今國內外各種成熟的先進技術和設備，使系統站在一個較高的起點，具有較長的生命期。
 實用性：系統具有良好的實用性是，確實能為醫療資源管理提供有效手段，方便其日常工作。
 可靠性：系統的可靠性也是系統的生命力基礎，因此有時寧願舍棄一些不成熟或不實用的「先進」技術、設備，也必須保證系統的穩定性與可靠性。
 資源共享性：網路上的所有資源，可以一體化管理，可以被各組成單元共享。各醫療機構信息、用戶信息等，不管是在衛生局區域網還是在互聯網，都是統一的。
 易用性：友好的人機交互界面，輸入查詢等操作直觀方便，全面支持滑鼠操作，盡量減少人工數據錄入；提示信息簡單明確，引導用戶完成系統的各項功能。聯檔幫助功能完整齊全，方便非計算機專業人員的學習和使用。
 擴充性：系統基於模塊化的設計，可以方便地進行擴充，當業務需要新的功能時，可以方便地進行擴充，保持系統的生命力。

基本醫療管理信息系統

1998年，國務院發布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號文件），要求城鎮所有用人單位包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔；用人單位繳費率應控制在職工工資總額6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。

醫療保障制度改革是我國社會保障制度改革的重要組成部分，其目標是適應建立社會主義市場經濟體制和提高職工健康水平的要求，建立社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的社會醫療改革制度。建立符合中國國情的醫療改革新制度，是建立多層次社會保障體系的重要內容，是完善社會保障體系的重大舉措，意義重大影響深遠。

基本醫療保險是社會保險中的一個新興險種。基本醫療保險以其覆蓋面廣、涉及人員多、情況復雜、對社會貢獻大等特點，使其在勞動保險中占據了重要的位置；是繼基本養老保險之後的又一重要的基本社會保險險種。

基本醫療保險的業務量巨大，所需信息分布地域廣，只靠增加業務人員不能從根本上解決問題，而運用現代化手段，建設龐大的計算機網路，加強科學管理，向現代化要效益，向自動化要人力，向網路化要信息，提高業務、辦公效率和質量是根本出路。

基於基本醫療保險軟體系統具體的需求分析，該系統 將在實施過程中進行修改或重新開發，其主要的功能模塊如下：

一、基本醫療保險收繳系統

（一）單位管理

1、單位概況

2、單位繳費史

3、單位特殊政策

4、單位基數核定情況

5、催繳(交)通知單

6、記應收帳日誌

7、單位概況日誌

（二）個人管理

1、職工概況

2、職工繳費史

3、職工醫療個人帳戶

4、職工醫療個人帳戶結息

5、職工概況日誌

6、職工轉移日誌

二、基本醫療保險結算系統

1、基本信息

2、醫療待遇審核

3、基本醫療統籌金支付

4、基本醫療統籌金支付審批

5、支付政策

6、支付單位特殊政策

7、定點醫院管理

8、醫院機構類別

9、支付歷史

10、定點葯店管理

11、支付歷史

12、基本醫療統籌金支付醫院匯總

13、銀行數據介面

14、葯品目錄

15、診療費目錄

16、服務設施費目錄

17、手術項目目錄

18、葯品類型

19、葯品劑型

20、病種管理

21、病種類型編碼

22、病種類型與醫療費關系

三、票據子系統

1、托收單據

2、生成銀行數據

四、定點醫院管理系統

1、住院登記

2、醫囑管理

3、床位管理

4、押金管理

5、住院費用審核

6、住院費用結算

7、掛號管理

8、門診費用審核

9、門診費用結算

10、特殊病種統籌基金支付審核結算

11、葯房管理

12、與醫院系統介面管理

五、定點葯店管理系統

1、醫療保險范圍內售葯

2、醫療保險范圍外售葯

3、當日售葯記錄

4、進葯管理

5、葯品庫存管理

6、售葯統計

7、進葯統計

8、葯品排行分析

9、葯品銷售趨勢分析

六、 IC卡管理子系統

1、密鑰管理

2、制、發卡管理

3、掛失、損壞補發管理

4、黑名單管理

5、單位用卡情況統計

七、統計報表子系統

1、專管員業務辦理情況

2、應辦未辦統計表

3、單位欠費情況

4、統籌金使用情況

5、退休人員醫療費用情況

6、離休人員醫療費用情況

7、二等乙級醫療費用情況

8、單病種醫療費統計

9、同病種醫療機構醫療費統計

10、投保單位醫療費統計

11、大病病種醫療費統計

12、門診住院醫療費統計

13、外地就診醫療費統計

14、累計分段醫療費統計

15、醫療機構醫療費統計

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八、參量管理子系統

1、社會環境信息

2、醫療保險基金收費政策

3、醫療保險統籌支付政策

九、公眾服務系統

1、基本醫療保險政策查詢

2、基本醫療保險知識問答

3、社會保險機構介紹

4、本市基本醫療保險制度改革發展情況

5、單位繳費情況查詢

6、醫療個人帳戶查詢

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十、系統維護子系統

1、用戶管理表

2、編碼庫

3、系統模塊管理

4、部門維護

5、公共變數維護

6、模塊更新維護

7、當前用戶狀態

8、系統日誌維護

9、備份數據登記及審核

10、地區代碼

11、用戶地區對照表

12、醫院、葯店與用戶對照表

⑻ 保險機構評價體系的構建

中國保監會昨日印發《2008年保險中介監管工作要點》，要求加強保險中介市場監管的基礎建設，建立保險中介社會評價體系，推進保險中介創新，並加強對投保人和被保險人權益的保護力度。

保監會提出，在制度建設方面，要完成《保險代理機構管理規定》、《保險經紀機構管理規定》、《保險公估機構管理規定》和《兼業代理管理規定》的修訂工作；在信息化建設方面，做好「保險營銷員管理信息系統」全面推行工作，完成「保險兼業代理管理信息系統」、「保險專業中介和人員管理信息系統」以及「非現場監管信息系統」的開發工作，啟動「保險中介稽核系統」的開發工作。

與此同時，從建章立制的角度貫徹對投保人和被保險人權益的保護原則，完善對損害保險消費者權益行為的處罰手段和處罰措施。此外，還要加強保險中介從業人員隊伍建設，通過保監局和保險行業協會等多種渠道，加強保險中介高級管理人員培訓，提升行業的專業化水平和合規經營意識；指導保險公司與保險中介開展深層次合作；研究建立非集團框架內保險公司相互代理制度，制定《保險公司相互代理管理制度》；促進消費者與保險中介以及保險公司與中介機構的合作，力爭年內建成獨立第三方中介機構評價體系。

⑼ 人保健康公司

人壽怎麼了？？你倒是說個緣由啊