調研醫保基金管理使用情況

1. 基本醫療保險機構調研的課題，給提供一些

醫療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。不按時足額繳納的，不計個人賬戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。

報銷比例范圍

1、門、急診醫療費用：在職職工年度內（1月1日~12月31日）符合基本醫療保險規定范圍的醫療費累計超過2000元以上部分。
2、結算比例：合同期內派遣人員2000元以上部分報銷50%，個人自付50%；在一個年度內累計支付派遣人員門、急診報銷最高數額為2萬元。
3、參保人員要妥善保管好在定點醫院就診的門診醫療單據（含大額以下部分的收據、處方底方等），作為醫療費用報銷憑證。
4、三種特殊病的門診就醫：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植後服抗排異葯需在門診就醫時，由參保人就醫的二、三級定點醫院開據「疾病診斷證明」，並填寫《醫療保險特殊病種申報審批表》，報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫及取葯僅限在批准就診的定點醫院，不能到定點零售葯店購買。發生的醫療費符合門診特殊病規定范圍的，參照住院進行結算。
5、住院醫療。
醫保繳夠20年，才能享受退休後的醫保報銷。

2. 《關於大學生醫療保險現狀的調查問卷》的數據分析

針對我國醫療保險存在的問題，勞動保障部社會保險研究所開展了「醫療保險熱點難點問題」問卷調查，調查對象是全國除西藏外30個省份主管醫療保險行政和經辦工作的負責人。本次調查共發放問卷60份，回收有效問卷60份，回收率為100％。

一、醫療保險十大熱點難點問題

1 社會弱勢群體的醫療保障問題 6 醫療保險費用控制難問題

2 困難企業參保難問題 7 加快醫療保險立法問題

3 退休人員比例增加對醫療保險基金的壓力問題 8 靈活就業人員參保問題

4 定點醫療機構、定點葯店監管問題 9 醫療保險計算機信息系統建設問題

5 個人負擔重問題 10 制定科學、合理的醫療費用結算辦法問題

1、突出科學性、權威性和實用性，直面熱點難點。本次調查嚴格按照社會學研究方法進行設計和實施，匯總了各地最突出的熱點難點問題，按選擇頻率篩選出十個熱點難點問題。

本次調查的調查對象為30個省份主管醫保行政和經辦工作的負責人，他們的回答增加了十大熱點難點問題的權威性。

醫療保險改革風雨數年，積累了豐富的經驗。省級醫療保險負責人對問題的選擇，是對下一步醫療保險改革重點的揭示。全國醫療保險十大熱點難點問題的提出對於總結歷史經驗，深化醫療保險改革具有很強的實用性。

2、感受發展的沖擊，真誠面對現實，呼喚深化改革。十大熱點難點問題集中反映了中國社會經濟發展過程中所涉及的醫療保障問題。問題的內容以完善醫療保險制度建設和醫療保險管理為主，同時，涉及醫療保障體系建設。醫保負責人鮮明地提出各類人群參保問題，特別提出弱勢人群醫療保障問題。從問題的選擇反映出省級醫療保險負責人思路開闊，沒有本位主義，回答問題是從逐漸完善醫療保障體制，促進社會經濟健康發展的大局出發，感受社會經濟發展帶來的激烈沖擊，反映現實生活，把握社會需求。

公平、效率、可及、質量和可持續性是社會保障改革的核心指導原則。十大熱點難點問題的確定，為完善保障體制，確定戰略重點提供了依據，醫療保險深化改革的方略呼之欲出。

3、態度客觀理性、積極務實，立足可持續發展。改革帶來的挑戰是廣泛的，發展產生的沖擊是多樣的。弱勢人群、困難企業、靈活就業人員是與發展和改革伴生的社會現象，是全社會必須面對的沖擊和挑戰。退休人員對基金的壓力、個人負擔重和費用控制是保險制度轉換中，不能迴避的問題。加快立法、信息系統建設和制定科學、合理的費用結算辦法等問題的提出，體現了醫療保險負責人依法實現管理科學化、現代化的意願。能夠在紛雜的問題中，篩選出十大熱點難點問題，表明醫療保險負責人能夠保持客觀理性，積極務實的態度，具有選擇長遠、可持續發展立場的能力。

二、對醫療保險改革現狀的判斷

為了解各地醫療保險改革的現狀，本次問卷中設計了11個問題，其中，2個問題涉及制度建設，4個問題涉及醫保機構管理的成效，4個問題是醫改難題，1個問題是關於醫療保險改革的外部環境——醫葯衛生體制改革。醫保負責人的回答表明：

1、對現行制度普遍認同。籌資水平和統帳劃撥比例是基本醫療保險制度的核心內容，對核心內容的評判，反映醫療保險負責人基本醫療保險制度的基本態度。本次調查，63．3％的人認為目前籌資水平適中； 83．3％的人認為統帳劃分比例合理。表明醫保負責人對現行制度模式是贊同的。

2、對管理成效高度肯定。對管理成效評判，反映醫保負責人對現行的管理政策和措施的基本態度。本次調查，70％的人認為現在的費用結算辦法可以滿足醫療保險管理的基本需要；83．3％的人認為對醫療費用的控制辦法是有效的。醫保負責人對醫療保險管理成效的評價是肯定的。

3、對改革的難點認識比較集中。對改革的難點的判斷，決定下一步工作的重心。本次調查，認為困難企業參保難問題「存在，且比較嚴重」的佔66．7％，「存在，但不太嚴重」的佔23．3％，兩者合計高達 90％；認為退休人員比例增加對醫療保險基金的壓力「比較大」、「很大」的合計佔83．3％。醫保負責人對難點問題的鎖定，揭示了深化改革的目標。

4、呼籲醫葯衛生體制改革成為共識。「三改」配套進行，是解決醫、患、保矛盾的必由之路。本次調查，認為醫葯衛生體制改革「有所滯後」的佔45％，認為「比較滯後」的佔50％，兩者合計95％。廣大醫保負責人強烈呼籲加快醫葯衛生體制改革。

三、對熱點問題的社會關注程度

調查中，我們給出6個社會熱點問題，請醫保負責人判斷公眾對這些問題的關注程度。結果表明，公眾對個人負擔問題、社會弱勢群體醫療保障和退休人員醫療保障問題的關注程度非常高，而對放寬個人賬戶使用范圍問題的關注程度相對較低。

序號熱點問題 序號熱點問題

1 社會弱勢群體醫療保障問題 4 個人負擔問題

2 靈活就業人員參保問題 5 參保、就醫是否方便問題

3 退休人員醫療保障問題 6 放寬個人賬戶使用范圍問題

四、對解決十大熱點難點問題的前景預測

調查中，我們用「把最重要的熱點難點問題作為主要問題來抓所需的時間長短」來反映醫保負責人對解決這些問題前景的看法。主抓1年——2年，表明問題可以很快解決；3年曙5年表明可以在一屆政府任期內解決；6年以上則表明解決這一問題需長期的努力。結果顯示，醫保負責人對解決十大熱點難點問題態度非常樂觀，解決問題的信心十足。

解決醫療保險熱點難點問題的前景

主抓這一問題所需的時間

1年--2年
3年--5年
6年以上

靈活就業人員參保問題
83．3％
11．1％
5．6％

個人負擔重問題
78．9％
21．1％
0％

困難企業參保難問題
70％
26．6％
3．4％

定點醫療機構定點葯店監管問題
60％
30％
10％

社會弱勢群體醫療保障問題
54．8％
45．2％
0％

制定科學合理的醫療費用結算辦法問題
53．3％
40％
6．7％

加快醫療保險立法問題
26．3％
68．4％
5．3％

醫療保險費用控制難問題
26．3％
52．7％
21％

退休人員比例增加對醫保基金的壓力問題
38％
42．8％
19．2％

醫療保險計算機信息系統建設問題
26．7％
46．6％
26．7％

五、本次調查的發現與局限

1．醫保行政和經辦負責人對熱點難點問題的選擇有一定差異。除兩類負責人都最關注社會弱勢群體醫保問題和困難企業參保難問題外，行政負責人特別關注退休人員帶來的基金壓力和費用控制難的這種相對比較宏觀和長遠的問題，而經辦負責人特別關注結算辦法和個人負擔重的這種具體事務管理中碰到的問題。這種差異可能與行政管理機構和經辦機構的職能差異有關：行政機構的職能是制定政策、宏觀管理，經辦機構則是具體事務的管理。當然，全面解釋這種差異還有待進一步的深入分析。

選擇頻率(％) 行政、經辦負責人問題選擇的差異

問題

序號

1 社會弱勢群體醫療保障問題 2 困難企業參保難問題

3 退休人員比例增加對醫療保險基金的壓力問題 4 醫療保險費用控制難問題

5 靈活就業人員參保問題 6 加快醫療保險立法問題

7 定點醫療機構、定點葯店的監管問題 8 個人負擔重的問題

9 醫療保險計算機信息系統建設問題 10

制定科學、合理的醫療費用結算辦法問題

2．三類地區醫保負責人對熱點難點問題的選擇也有差異。東部地區社會弱勢群體醫保問題最突出，中部地區困難企業參保難問題最突出，西部地區的選擇相對分散，沒有特別突出的熱點難點問題。造成這種差異的一種可能原因是經濟發展的地區差異：東部地區經濟比較發達，困難企業較少，大多數企業、單位都有能力參保，從而使得社會弱勢群體的醫保問題突顯出來；中部地區經濟欠發達，困難企業較多，困難企業參保難問題就顯得十分突出；西部地區由於經濟落後，各方面問題都存在、都不易解決，導致熱點難點問題的選擇顯得比較分散。 當然，對這種地區差異的准確解釋還需要全面、深入的調查研究。

問題 序號

1 社會弱勢群體醫療保障問題

2 困難企業參保難問題

3 退休人員比例增加對醫療保險基金的壓力問題

4 醫療保險費用控制難問題

5 靈活就業人員參保問題

6 加快醫療保險立法問題

7 定點醫療機構、定點葯店的監管問題

8 個人負擔重的問題

9 醫療保險計算機信息系統建設問題

10 制定科學、合理的醫療費用結算辦法問題

3．醫保負責人和公眾對個人負擔問題的認識存在反差。醫保負責人自己認為個人負擔不是一個嚴重問題，但又都認為公眾最關注的是個人負擔問題。這種認識反差提醒我們不能過於簡單地看待個人負擔問題。個人負擔問題值得進一步深入探討。

4．醫保負責人對基金征繳難問題的回答與國內外學者的判斷差距很大。醫保負責人認為問題不存在的佔5．0％、基本不存在的占 16．7％、存在，但不嚴重的佔65．0％。而國內外的專家認為基金征繳非常困難。這種認識上的反差需要進一步探討。

5．對醫療保險管理成效的肯定，只是醫保負責人的「自我評價」，很可能帶有片面性。 目前，有63．3％的地方沒有統一的信息系統建設標准，表明我們的醫療保險管理的現代化水平還很低。因此，關於醫保管理的全面評價還需要進一步了解參保者、醫療機構和醫生的判斷和認識。

六、進一步研究的初步計劃

1．我們將對本次調查得出的全國十大熱點難點問題進行深入訪談和實地調查。針對每個問題，我們將前往這一問題最為突出或者解決得比較好的地區，對當地醫保負責人進行訪談，並結合實地考察，深入分析這些問題產生的背景、解決問題的困難所在，總結解決問題的經驗、教訓，探討有效解決問題的思路和辦法。

2．本次調查只是醫保管理者的「一家之言」。盡管醫保負責人的判斷比較權威，但並不能代表其他社會群體的判斷。我們希望能夠進一步對參保者和醫務工作者進行調查，了解這兩類群體對醫保熱點難點問題的認識和判斷，從而形成對醫保的全面、客觀的評價。

3. 我國醫保市場規模現狀如何

目前，世界上主要的醫療保險模式有國家醫療保險模式、社會醫療保險模式、儲蓄醫療保險模式和商業健康保險模式。全民醫保的籌資模式以國稅為主；儲蓄醫保模式的補償和待遇具有明顯的針對性和層次性，支付和待遇的差異性是其明顯的特點；商業醫保的醫療支出相對較高，但同時，需求滿足能力也遠遠高於其他醫療保險模式。我國城鎮職工醫療保險基金來源以社會保險費為主，政府補助為輔。

目前，關於醫療保障和醫療衛生體制改革的爭論很多。第二，對下一步醫療服務的有效供給缺口存在兩種不同的測算思路；第三，對下一步醫療服務的有效供給缺口存在不同的測算思路，第四，對基本醫療保障社會化和商業醫療保險社會化存在著不同的認識，對自身定位和下一步發展存在著不同的看法。我們可以讓不同的地方嘗試不同的方式來解決上述問題，區域之間適度競爭，優化趨同。同時，中央可以協調醫療保險跨區域結算，滿足異地居民的需求。

4. 大學生作業 農村醫保問卷調查與實踐報告

針對我國醫療保險存在的問題，勞動保障部社會保險研究所開展了「醫療保險熱點難點問題」問卷調查，調查對象是全國除西藏外30個省份主管醫療保險行政和經辦工作的負責人。本次調查共發放問卷60份，回收有效問卷60份，回收率為100％。

一、醫療保險十大熱點難點問題

1 社會弱勢群體的醫療保障問題 6 醫療保險費用控制難問題

2 困難企業參保難問題 7 加快醫療保險立法問題

3 退休人員比例增加對醫療保險基金的壓力問題 8 靈活就業人員參保問題

4 定點醫療機構、定點葯店監管問題 9 醫療保險計算機信息系統建設問題

5 個人負擔重問題 10 制定科學、合理的醫療費用結算辦法問題

1、突出科學性、權威性和實用性，直面熱點難點。本次調查嚴格按照社會學研究方法進行設計和實施，匯總了各地最突出的熱點難點問題，按選擇頻率篩選出十個熱點難點問題。

本次調查的調查對象為30個省份主管醫保行政和經辦工作的負責人，他們的回答增加了十大熱點難點問題的權威性。

醫療保險改革風雨數年，積累了豐富的經驗。省級醫療保險負責人對問題的選擇，是對下一步醫療保險改革重點的揭示。全國醫療保險十大熱點難點問題的提出對於總結歷史經驗，深化醫療保險改革具有很強的實用性。

2、感受發展的沖擊，真誠面對現實，呼喚深化改革。十大熱點難點問題集中反映了中國社會經濟發展過程中所涉及的醫療保障問題。問題的內容以完善醫療保險制度建設和醫療保險管理為主，同時，涉及醫療保障體系建設。醫保負責人鮮明地提出各類人群參保問題，特別提出弱勢人群醫療保障問題。從問題的選擇反映出省級醫療保險負責人思路開闊，沒有本位主義，回答問題是從逐漸完善醫療保障體制，促進社會經濟健康發展的大局出發，感受社會經濟發展帶來的激烈沖擊，反映現實生活，把握社會需求。

公平、效率、可及、質量和可持續性是社會保障改革的核心指導原則。十大熱點難點問題的確定，為完善保障體制，確定戰略重點提供了依據，醫療保險深化改革的方略呼之欲出。

3、態度客觀理性、積極務實，立足可持續發展。改革帶來的挑戰是廣泛的，發展產生的沖擊是多樣的。弱勢人群、困難企業、靈活就業人員是與發展和改革伴生的社會現象，是全社會必須面對的沖擊和挑戰。退休人員對基金的壓力、個人負擔重和費用控制是保險制度轉換中，不能迴避的問題。加快立法、信息系統建設和制定科學、合理的費用結算辦法等問題的提出，體現了醫療保險負責人依法實現管理科學化、現代化的意願。能夠在紛雜的問題中，篩選出十大熱點難點問題，表明醫療保險負責人能夠保持客觀理性，積極務實的態度，具有選擇長遠、可持續發展立場的能力。

二、對醫療保險改革現狀的判斷

為了解各地醫療保險改革的現狀，本次問卷中設計了11個問題，其中，2個問題涉及制度建設，4個問題涉及醫保機構管理的成效，4個問題是醫改難題，1個問題是關於醫療保險改革的外部環境——醫葯衛生體制改革。醫保負責人的回答表明：

1、對現行制度普遍認同。籌資水平和統帳劃撥比例是基本醫療保險制度的核心內容，對核心內容的評判，反映醫療保險負責人基本醫療保險制度的基本態度。本次調查，63．3％的人認為目前籌資水平適中； 83．3％的人認為統帳劃分比例合理。表明醫保負責人對現行制度模式是贊同的。

2、對管理成效高度肯定。對管理成效評判，反映醫保負責人對現行的管理政策和措施的基本態度。本次調查，70％的人認為現在的費用結算辦法可以滿足醫療保險管理的基本需要；83．3％的人認為對醫療費用的控制辦法是有效的。醫保負責人對醫療保險管理成效的評價是肯定的。

3、對改革的難點認識比較集中.。對改革的難點的判斷，決定下一步工作的重心。本次調查，認為困難企業參保難問題「存在，且比較嚴重」的佔66．7％，「存在，但不太嚴重」的佔23．3％，兩者合計高達 90％；認為退休人員比例增加對醫療保險基金的壓力「比較大」、「很大」的合計佔83．3％。醫保負責人對難點問題的鎖定，揭示了深化改革的目標。

4、呼籲醫葯衛生體制改革成為共識。「三改」配套進行，是解決醫、患、保矛盾的必由之路。本次調查，認為醫葯衛生體制改革「有所滯後」的佔45％，認為「比較滯後」的佔50％，兩者合計95％。廣大醫保負責人強烈呼籲加快醫葯衛生體制改革。

三、對熱點問題的社會關注程度

調查中，我們給出6個社會熱點問題，請醫保負責人判斷公眾對這些問題的關注程度。結果表明，公眾對個人負擔問題、社會弱勢群體醫療保障和退休人員醫療保障問題的關注程度非常高，而對放寬個人賬戶使用范圍問題的關注程度相對較低。

序號熱點問題 序號熱點問題

1 社會弱勢群體醫療保障問題 4 個人負擔問題

2 靈活就業人員參保問題 5 參保、就醫是否方便問題

3 退休人員醫療保障問題 6 放寬個人賬戶使用范圍問題

四、對解決十大熱點難點問題的前景預測

調查中，我們用「把最重要的熱點難點問題作為主要問題來抓所需的時間長短」來反映醫保負責人對解決這些問題前景的看法。主抓1年——2年，表明問題可以很快解決；3年曙5年表明可以在一屆政府任期內解決；6年以上則表明解決這一問題需長期的努力。結果顯示，醫保負責人對解決十大熱點難點問題態度非常樂觀，解決問題的信心十足。

解決醫療保險熱點難點問題的前景

主抓這一問題所需的時間

1年--2年
3年--5年
6年以上

靈活就業人員參保問題
83．3％
11．1％
5．6％

個人負擔重問題
78．9％
21．1％
0％

困難企業參保難問題
70％
26．6％
3．4％

定點醫療機構定點葯店監管問題
60％
30％
10％

社會弱勢群體醫療保障問題
54．8％
45．2％
0％

制定科學合理的醫療費用結算辦法問題
53．3％
40％
6．7％

加快醫療保險立法問題
26．3％
68．4％
5．3％

醫療保險費用控制難問題
26．3％
52．7％
21％

退休人員比例增加對醫保基金的壓力問題
38％
42．8％
19．2％

醫療保險計算機信息系統建設問題
26．7％
46．6％
26．7％

五、本次調查的發現與局限

1．醫保行政和經辦負責人對熱點難點問題的選擇有一定差異。除兩類負責人都最關注社會弱勢群體醫保問題和困難企業參保難問題外，行政負責人特別關注退休人員帶來的基金壓力和費用控制難的這種相對比較宏觀和長遠的問題，而經辦負責人特別關注結算辦法和個人負擔重的這種具體事務管理中碰到的問題。這種差異可能與行政管理機構和經辦機構的職能差異有關：行政機構的職能是制定政策、宏觀管理，經辦機構則是具體事務的管理。當然，全面解釋這種差異還有待進一步的深入分析。

選擇頻率(％) 行政、經辦負責人問題選擇的差異

問題

序號

1 社會弱勢群體醫療保障問題 2 困難企業參保難問題

3 退休人員比例增加對醫療保險基金的壓力問題 4 醫療保險費用控制難問題

5 靈活就業人員參保問題 6 加快醫療保險立法問題

7 定點醫療機構、定點葯店的監管問題 8 個人負擔重的問題

9 醫療保險計算機信息系統建設問題 10

制定科學、合理的醫療費用結算辦法問題

2．三類地區醫保負責人對熱點難點問題的選擇也有差異。東部地區社會弱勢群體醫保問題最突出，中部地區困難企業參保難問題最突出，西部地區的選擇相對分散，沒有特別突出的熱點難點問題。造成這種差異的一種可能原因是經濟發展的地區差異：東部地區經濟比較發達，困難企業較少，大多數企業、單位都有能力參保，從而使得社會弱勢群體的醫保問題突顯出來；中部地區經濟欠發達，困難企業較多，困難企業參保難問題就顯得十分突出；西部地區由於經濟落後，各方面問題都存在、都不易解決，導致熱點難點問題的選擇顯得比較分散。 當然，對這種地區差異的准確解釋還需要全面、深入的調查研究。

問題 序號

1 社會弱勢群體醫療保障問題

2 困難企業參保難問題

3 退休人員比例增加對醫療保險基金的壓力問題

4 醫療保險費用控制難問題

5 靈活就業人員參保問題

6 加快醫療保險立法問題

7 定點醫療機構、定點葯店的監管問題

8 個人負擔重的問題

9 醫療保險計算機信息系統建設問題

10 制定科學、合理的醫療費用結算辦法問題

3．醫保負責人和公眾對個人負擔問題的認識存在反差。醫保負責人自己認為個人負擔不是一個嚴重問題，但又都認為公眾最關注的是個人負擔問題。這種認識反差提醒我們不能過於簡單地看待個人負擔問題。個人負擔問題值得進一步深入探討。

4．醫保負責人對基金征繳難問題的回答與國內外學者的判斷差距很大。醫保負責人認為問題不存在的佔5．0％、基本不存在的占 16．7％、存在，但不嚴重的佔65．0％。而國內外的專家認為基金征繳非常困難。這種認識上的反差需要進一步探討。

5．對醫療保險管理成效的肯定，只是醫保負責人的「自我評價」，很可能帶有片面性。 目前，有63．3％的地方沒有統一的信息系統建設標准，表明我們的醫療保險管理的現代化水平還很低。因此，關於醫保管理的全面評價還需要進一步了解參保者、醫療機構和醫生的判斷和認識。

六、進一步研究的初步計劃

1．我們將對本次調查得出的全國十大熱點難點問題進行深入訪談和實地調查。針對每個問題，我們將前往這一問題最為突出或者解決得比較好的地區，對當地醫保負責人進行訪談，並結合實地考察，深入分析這些問題產生的背景、解決問題的困難所在，總結解決問題的經驗、教訓，探討有效解決問題的思路和辦法。

2．本次調查只是醫保管理者的「一家之言」。盡管醫保負責人的判斷比較權威，但並不能代表其他社會群體的判斷。我們希望能夠進一步對參保者和醫務工作者進行調查，了解這兩類群體對醫保熱點難點問題的認識和判斷，從而形成對醫保的全面、客觀的評價。

5. 求一張完整的醫療保險調查問卷

針對我國醫療保險存在的問題，勞動保障部社會保險研究所開展了「醫療保險熱點難點問題」問卷調查，調查對象是全國除西藏外30個省份主管醫療保險行政和經辦工作的負責人。本次調查共發放問卷60份，回收有效問卷60份，回收率為100％。

一、醫療保險十大熱點難點問題

1 社會弱勢群體的醫療保障問題 6 醫療保險費用控制難問題

2 困難企業參保難問題 7 加快醫療保險立法問題

3 退休人員比例增加對醫療保險基金的壓力問題 8 靈活就業人員參保問題

4 定點醫療機構、定點葯店監管問題 9 醫療保險計算機信息系統建設問題

5 個人負擔重問題 10 制定科學、合理的醫療費用結算辦法問題

1、突出科學性、權威性和實用性，直面熱點難點。本次調查嚴格按照社會學研究方法進行設計和實施，匯總了各地最突出的熱點難點問題，按選擇頻率篩選出十個熱點難點問題。

本次調查的調查對象為30個省份主管醫保行政和經辦工作的負責人，他們的回答增加了十大熱點難點問題的權威性。

醫療保險改革風雨數年，積累了豐富的經驗。省級醫療保險負責人對問題的選擇，是對下一步醫療保險改革重點的揭示。全國醫療保險十大熱點難點問題的提出對於總結歷史經驗，深化醫療保險改革具有很強的實用性。

2、感受發展的沖擊，真誠面對現實，呼喚深化改革。十大熱點難點問題集中反映了中國社會經濟發展過程中所涉及的醫療保障問題。問題的內容以完善醫療保險制度建設和醫療保險管理為主，同時，涉及醫療保障體系建設。醫保負責人鮮明地提出各類人群參保問題，特別提出弱勢人群醫療保障問題。從問題的選擇反映出省級醫療保險負責人思路開闊，沒有本位主義，回答問題是從逐漸完善醫療保障體制，促進社會經濟健康發展的大局出發，感受社會經濟發展帶來的激烈沖擊，反映現實生活，把握社會需求。

公平、效率、可及、質量和可持續性是社會保障改革的核心指導原則。十大熱點難點問題的確定，為完善保障體制，確定戰略重點提供了依據，醫療保險深化改革的方略呼之欲出。

3、態度客觀理性、積極務實，立足可持續發展。改革帶來的挑戰是廣泛的，發展產生的沖擊是多樣的。弱勢人群、困難企業、靈活就業人員是與發展和改革伴生的社會現象，是全社會必須面對的沖擊和挑戰。退休人員對基金的壓力、個人負擔重和費用控制是保險制度轉換中，不能迴避的問題。加快立法、信息系統建設和制定科學、合理的費用結算辦法等問題的提出，體現了醫療保險負責人依法實現管理科學化、現代化的意願。能夠在紛雜的問題中，篩選出十大熱點難點問題，表明醫療保險負責人能夠保持客觀理性，積極務實的態度，具有選擇長遠、可持續發展立場的能力。

二、對醫療保險改革現狀的判斷

為了解各地醫療保險改革的現狀，本次問卷中設計了11個問題，其中，2個問題涉及制度建設，4個問題涉及醫保機構管理的成效，4個問題是醫改難題，1個問題是關於醫療保險改革的外部環境——醫葯衛生體制改革。醫保負責人的回答表明：

1、對現行制度普遍認同。籌資水平和統帳劃撥比例是基本醫療保險制度的核心內容，對核心內容的評判，反映醫療保險負責人基本醫療保險制度的基本態度。本次調查，63．3％的人認為目前籌資水平適中； 83．3％的人認為統帳劃分比例合理。表明醫保負責人對現行制度模式是贊同的。

2、對管理成效高度肯定。對管理成效評判，反映醫保負責人對現行的管理政策和措施的基本態度。本次調查，70％的人認為現在的費用結算辦法可以滿足醫療保險管理的基本需要；83．3％的人認為對醫療費用的控制辦法是有效的。醫保負責人對醫療保險管理成效的評價是肯定的。

3、對改革的難點認識比較集中。對改革的難點的判斷，決定下一步工作的重心。本次調查，認為困難企業參保難問題「存在，且比較嚴重」的佔66．7％，「存在，但不太嚴重」的佔23．3％，兩者合計高達 90％；認為退休人員比例增加對醫療保險基金的壓力「比較大」、「很大」的合計佔83．3％。醫保負責人對難點問題的鎖定，揭示了深化改革的目標。

4、呼籲醫葯衛生體制改革成為共識。「三改」配套進行，是解決醫、患、保矛盾的必由之路。本次調查，認為醫葯衛生體制改革「有所滯後」的佔45％，認為「比較滯後」的佔50％，兩者合計95％。廣大醫保負責人強烈呼籲加快醫葯衛生體制改革。

三、對熱點問題的社會關注程度

調查中，我們給出6個社會熱點問題，請醫保負責人判斷公眾對這些問題的關注程度。結果表明，公眾對個人負擔問題、社會弱勢群體醫療保障和退休人員醫療保障問題的關注程度非常高，而對放寬個人賬戶使用范圍問題的關注程度相對較低。

序號熱點問題 序號熱點問題

1 社會弱勢群體醫療保障問題 4 個人負擔問題

2 靈活就業人員參保問題 5 參保、就醫是否方便問題

3 退休人員醫療保障問題 6 放寬個人賬戶使用范圍問題

四、對解決十大熱點難點問題的前景預測

調查中，我們用「把最重要的熱點難點問題作為主要問題來抓所需的時間長短」來反映醫保負責人對解決這些問題前景的看法。主抓1年——2年，表明問題可以很快解決；3年曙5年表明可以在一屆政府任期內解決；6年以上則表明解決這一問題需長期的努力。結果顯示，醫保負責人對解決十大熱點難點問題態度非常樂觀，解決問題的信心十足。

解決醫療保險熱點難點問題的前景

主抓這一問題所需的時間

1年--2年
3年--5年
6年以上

靈活就業人員參保問題
83．3％
11．1％
5．6％

個人負擔重問題
78．9％
21．1％
0％

困難企業參保難問題
70％
26．6％
3．4％

定點醫療機構定點葯店監管問題
60％
30％
10％

社會弱勢群體醫療保障問題
54．8％
45．2％
0％

制定科學合理的醫療費用結算辦法問題
53．3％
40％
6．7％

加快醫療保險立法問題
26．3％
68．4％
5．3％

醫療保險費用控制難問題
26．3％
52．7％
21％

退休人員比例增加對醫保基金的壓力問題
38％
42．8％
19．2％

醫療保險計算機信息系統建設問題
26．7％
46．6％
26．7％

五、本次調查的發現與局限

1．醫保行政和經辦負責人對熱點難點問題的選擇有一定差異。除兩類負責人都最關注社會弱勢群體醫保問題和困難企業參保難問題外，行政負責人特別關注退休人員帶來的基金壓力和費用控制難的這種相對比較宏觀和長遠的問題，而經辦負責人特別關注結算辦法和個人負擔重的這種具體事務管理中碰到的問題。這種差異可能與行政管理機構和經辦機構的職能差異有關：行政機構的職能是制定政策、宏觀管理，經辦機構則是具體事務的管理。當然，全面解釋這種差異還有待進一步的深入分析。

選擇頻率(％) 行政、經辦負責人問題選擇的差異

問題

序號

1 社會弱勢群體醫療保障問題 2 困難企業參保難問題

3 退休人員比例增加對醫療保險基金的壓力問題 4 醫療保險費用控制難問題

5 靈活就業人員參保問題 6 加快醫療保險立法問題

7 定點醫療機構、定點葯店的監管問題 8 個人負擔重的問題

9 醫療保險計算機信息系統建設問題 10

制定科學、合理的醫療費用結算辦法問題

2．三類地區醫保負責人對熱點難點問題的選擇也有差異。東部地區社會弱勢群體醫保問題最突出，中部地區困難企業參保難問題最突出，西部地區的選擇相對分散，沒有特別突出的熱點難點問題。造成這種差異的一種可能原因是經濟發展的地區差異：東部地區經濟比較發達，困難企業較少，大多數企業、單位都有能力參保，從而使得社會弱勢群體的醫保問題突顯出來；中部地區經濟欠發達，困難企業較多，困難企業參保難問題就顯得十分突出；西部地區由於經濟落後，各方面問題都存在、都不易解決，導致熱點難點問題的選擇顯得比較分散。 當然，對這種地區差異的准確解釋還需要全面、深入的調查研究。

問題 序號

1 社會弱勢群體醫療保障問題

2 困難企業參保難問題

3 退休人員比例增加對醫療保險基金的壓力問題

4 醫療保險費用控制難問題

5 靈活就業人員參保問題

6 加快醫療保險立法問題

7 定點醫療機構、定點葯店的監管問題

8 個人負擔重的問題

9 醫療保險計算機信息系統建設問題

10 制定科學、合理的醫療費用結算辦法問題

3．醫保負責人和公眾對個人負擔問題的認識存在反差。醫保負責人自己認為個人負擔不是一個嚴重問題，但又都認為公眾最關注的是個人負擔問題。這種認識反差提醒我們不能過於簡單地看待個人負擔問題。個人負擔問題值得進一步深入探討。

4．醫保負責人對基金征繳難問題的回答與國內外學者的判斷差距很大。醫保負責人認為問題不存在的佔5．0％、基本不存在的占 16．7％、存在，但不嚴重的佔65．0％。而國內外的專家認為基金征繳非常困難。這種認識上的反差需要進一步探討。

5．對醫療保險管理成效的肯定，只是醫保負責人的「自我評價」，很可能帶有片面性。 目前，有63．3％的地方沒有統一的信息系統建設標准，表明我們的醫療保險管理的現代化水平還很低。因此，關於醫保管理的全面評價還需要進一步了解參保者、醫療機構和醫生的判斷和認識。

六、進一步研究的初步計劃

1．我們將對本次調查得出的全國十大熱點難點問題進行深入訪談和實地調查。針對每個問題，我們將前往這一問題最為突出或者解決得比較好的地區，對當地醫保負責人進行訪談，並結合實地考察，深入分析這些問題產生的背景、解決問題的困難所在，總結解決問題的經驗、教訓，探討有效解決問題的思路和辦法。

2．本次調查只是醫保管理者的「一家之言」。盡管醫保負責人的判斷比較權威，但並不能代表其他社會群體的判斷。我們希望能夠進一步對參保者和醫務工作者進行調查，了解這兩類群體對醫保熱點難點問題的認識和判斷，從而形成對醫保的全面、客觀的評價。

6. 深圳查詢醫保使用情況

深圳社保卡就包括了醫保在內，當然前提是單位給你參加了醫療保險，醫保卡就是我們通常說的社保卡。由於大家參加的醫保形式不同，用社保看病就不一樣。非深戶大多參加農民工醫保或住院險，深戶是要求參加綜合醫保，也有一些非深戶參加綜合醫保。
農民工醫保(也叫：合作醫療、勞務工醫療)，在綁定的社康中心看門診普通病可以刷卡，有些費用不在社保范圍內就不能刷卡，要自己出現金。
住院險，在綁定的社康中心看門診也可以刷卡，使用方法和上面說的一樣。農民工醫保或住院險，看門診刷卡，不是扣社保卡里的錢(沒有設個人帳戶)，而是用的門診統籌基金。
綜合醫療保險看門診普通病，是刷卡，用的自己賬戶上的錢(綜合醫保是有個人帳戶的)，如果醫保個人帳戶里的錢用完了，就只能自己出現金了。除非門診大病，才可以用社保記帳，自己出很少的錢或不出錢。這些大病是有規定的，現在深圳規定17種大病門診可以用社保來看，而且要在社保定點醫院看才行。所以還是少得病，身體好是最大的財富。
再說說住院，住院都可以用社保，幾種醫保的報銷比例有些差異，但差別不是很大。住院，有部分不是花自己個人賬戶的錢，只要在住院起付線以上、統籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫療保險大病統籌基金全額支付。醫院先記帳，再由醫院同社保局結算。
網友常見問題：
1、如果是深戶的話，門診的費用都可以在社保卡里扣的，不過有些葯物社保里是扣不到的，必須付現金;
不是深戶，但如果公司給你購買了綜合醫療這類。看病費用就可以從社保卡上扣除。
如果不是深戶，而公司只購買了住院保險這類。看門診當然不能用。只能在住院時能用的。
2、綜合的好,對個人好,但貴哦,國家對這個未強制,所以一般公司也不願提供這個哦.
就算是深戶的,若是門診或住院中涉及的醫葯是非社保用葯的,那也只好自掏腰包羅。想了解幾種醫保的詳細區別，請看《在深圳買什麼醫保更劃算》
3、門診應該可以，就是在北大醫院都試過。我LG的卡上沒錢了，跟醫生說用我的社保卡，一樣可以開我的名字。婆婆也用過我的卡拔過牙。對於醫生來說，只要能收到錢，才懶得管你用什麼方法付錢。不過沒有試過住院，你可以問一下給你爸爸看病的醫生。
4、看你是哪種醫療保險，住院險也可以看門診刷卡，但不是扣社保卡里的錢，而是用的門診統籌基金，如果不能走基金的部分就要用現金。
如果是綜合醫療保險，社保卡里就有醫療個人帳戶，用社保看門診會扣社保卡裡面的錢，也就是醫療個人帳戶的錢。
上面說的都是看普通門診，要是住院，就不是扣社保卡里的錢，只要在住院起付線以上、統籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫療保險大病統籌基金全額支付。
5、參加綜合醫保的人，醫保余額可以在網上查詢，個人社保查詢結果有一項就是醫保余額。網上還不能查詢看病費用的明細。到社保局窗口可以查詢醫保費用明細。
6、個人賬戶積累額達到1個月市上年度在崗職工月平均工資(目前為3233元)的，其超過部分將可用於支付其家庭所有成員的門診醫療費用，該方案目前已上報深圳市政府，預計近期將頒布實施。家庭所有成員包括父母、配偶、子女等，而且不管家庭成員是不是深圳戶籍、有沒有參加醫保。
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7. 個人醫保基金怎麼使用

個人賬戶用來支付一下費用：①在門(急）診就醫發生的醫療費用；②在定點零售葯店購葯的費用；③基本醫療保險統籌基金起付標准以下的醫療費用；④超過基本醫療保險統籌基金起付標准，按規定應由個人負擔的醫療費用。

8. 納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告怎麼些

第一章 研究概述
研究背景與目標
研究的內容 研究方法
第四節 數據來源
第五節 研究結論
第二章 醫葯項目總論
總論作為可行性研究報告的首要部分，要綜合敘述研究報告中各部分的主要問題和研究結論，並對醫葯項目的可行與否提出最終建議，為可行性研究的審批提供方便。
醫葯項目背景
可行性研究結論
主要技術經濟指標表
在總論部分中，可將研究報告中各部分的主要技術經濟指標匯總，列出主要技術經濟指標表，使審批和決策者對醫葯項目作全貌了解。
存在問題及建議
對可行性研究中提出的醫葯項目的主要問題進行說明並提出解決的建議。
第三章 醫葯項目投資環境分析
第一節 社會宏觀環境分析
第二節 醫葯項目相關政策分析
第三節 地方政策
第四章 醫葯項目背景和發展概況
第一節 醫葯項目提出的背景
第二節 醫葯項目發展概況
第三節 醫葯項目建設的必要性
第四節 投資的必要性
第五章 行業競爭格局分析
第一節 國內生產企業現狀
第二節 重點區域企業特點分析
第三節 企業競爭策略分析
第六章 行業財務指標分析參考
第一節 行業產銷狀況分析
第二節 行業資產負債狀況分析
第三節 行業資產運營狀況分析
第四節 行業獲利能力分析
第五節 行業成本費用分析
第七章 行業市場分析與建設規模
市場分析在可行性研究中的重要地位在於，任何一個醫葯項目，其生產規模的確定、技術的選擇、投資估算甚至廠址的選擇，都必須在對市場需求情況有了充分了解以後 才能決定。而且市場分析的結果，還可以決定產品的價格、銷售收入，最終影響到醫葯項目的盈利性和可行性。在可行性研究報告中，要詳細研究當前市場現狀，以此作為後 期決策的依據。
第一節 市場調查
第二節 行業市場預測
第三節 行業市場推銷戰略
第四節 醫葯項目產品方案和建設規模
第五節 醫葯項目產品銷售收入預測
第八章 醫葯項目建設條件與選址方案
第一節 資源和原材料
第二節 建設地區的選擇
第三節 廠址選擇
第九章 醫葯項目應用技術方案
第一節 醫葯項目組成
第二節 生產技術方案
第三節 總平面布置和運輸
第四節 土建工程
第五節 其他工程
第十章 醫葯項目環境保護與勞動安全
在醫葯項目建設中，必須貫徹執行國家有關環境保護、能源節約和職業安全衛生方面的法規、法律，對醫葯項目可能對環境造成的近期和遠期影響，對影響勞動者健康和安全 的因素，都要在可行性研究階段進行分析，提出防治措施，並對其進行評價，推薦技術可行、經濟，且布局合理，對環境的有害影響較小的最佳方案。按照國家現行規定 ，凡從事對環境有影響的建設醫葯項目都必須執行環境影響報告書的審批制度，同時，在可行性研究報告中，對環境保護和勞動安全要有專門論述。
第一節 建設地區的環境現狀
第二節 醫葯項目主要污染源和污染物
第三節 醫葯項目擬採用的環境保護標准
第四節 治理環境的方案
第五節 環境監測制度的建議
第六節 環境保護投資估算
第七節 環境影響評論結論
第八節 勞動保護與安全衛生
第十一章 企業組織和勞動定員
在可行性研究報告中，根據醫葯項目規模、醫葯項目組成和工藝流程，研究提出相應的企業組織機構，勞動定員總數及勞動力來源及相應的人員培訓計劃。
第一節 企業組織
第二節 勞動定員和人員培訓
第十二章 醫葯項目實施進度安排
醫葯項目實施時期的進度安排也是可行性研究報告中的一個重要組成部分。所謂醫葯項目實施時期亦可稱為投資時間，是指從正式確定建設醫葯項目到醫葯項目達到正常生產這段時間 。這一時期包括醫葯項目實施准備，資金籌集安排，勘察設計和設備訂貨，施工准備，施工和生產准備，試運轉直到竣工驗收和交付使用等各工作階段。這些階段的各項投資 活動和各個工作環節，有些是相互影響的，前後緊密銜接的，也有些是同時開展，相互交叉進行的。因此，在可行性研究階段，需將醫葯項目實施時期各個階段的各個工作環 節進行統一規劃，綜合平衡，作出合理又切實可行的安排。
第一節 醫葯項目實施的各階段
第二節 醫葯項目實施進度表
第三節 醫葯項目實施費用
第十三章 投資估算與資金籌措
第一節 醫葯項目總投資估算
第二節 資金籌措
一個建設醫葯項目所需要的投資資金，可以從多個來源渠道獲得。醫葯項目可行性研究階段，資金籌措工作是根據對建設醫葯項目固定資產投資估算和流動資金估算的結果，研究 落實資金的來源渠道和籌措方式，從中選擇條件優惠的資金。可行性研究報告中，應對每一種來源渠道的資金及其籌措方式逐一論述。並附有必要的計算表格和附件。
第三節 投資使用計劃
第十四章 財務與敏感性分析
第一節 生產成本和銷售收入估算
第二節 財務評價
財務評價是考察醫葯項目建成後的獲利能力、債務償還能力及外匯平衡能力的財務狀況，以判斷建設醫葯項目在財務上的可行性。財務評價多用靜態分析與動態分析相結合， 以動態為主的辦法進行。並用財務評價指標分別和相應的基準參數——財務基準收益率、行業平均投資回收期、平均投資利潤率、投資利稅率相比較，以判斷醫葯項目在財務 上是否可行。