醫療保障基金的監督管理

1. 如何發揮醫療保障對醫療服務的監督作用

在醫療體制改革中，醫療保障通過對醫療衛生服務的激勵、制約和監督，促進醫療機構加強管理，規范醫療服務行為，控制費用不合理增長，引導參保人員合理利用醫療衛生資源，同時也促進社區衛生事業和中醫葯的健康發展。 一是實行基本醫療保險定點醫療機構管理。主要通過確定定點醫療機構的范圍，按年度簽訂定點醫療服務協議；建立考核評價制度、推行分類管理、健全信息公示和監督管理制度等多項措施，對醫療服務的行為加以制約和引導，以達到保證醫療服務質量，保障參保人員基本醫療需求，控制醫療費用支出的目的。 二是改進和完善費用結算辦法。強化醫療保險基金結算辦法對保證醫療服務質量、降低醫療服務成本的作用。積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等能夠反映醫療技術勞務價值、規范診療行為、鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法，提高醫療保障基金對醫療費用償付的科學性和合理性，提高基金的利用效率。 三是加強和完善參保人員就醫引導機制。通過降低起付線、提高報銷比例，拉開不同級別定點醫療機構基本醫療保險費用給付檔次等措施，引導更多的群眾從費用高的大醫院轉到費用低的社區衛生服務機構就診，把常見病、多發病解決在基層，有效緩解老百姓看病難、看病貴的問題。 四是建立健全醫療服務監管體系。強化醫療保障「第三方」代表需方利益選機構、選醫生、選服務的競爭機制，實施醫療服務的有效監管。醫療保障經辦機構代表參保人員集體利益，探索建立與醫療機構等利益相關方談判確定醫療服務、葯品和醫用材料給付價格的機制，爭取集團購買服務的價格讓利，更好的發揮醫療保障第三方對醫療服務的監管和費用控製作用。選擇適當的方式公布醫療機構的醫療服務費用，讓廣大參保人員參與對醫療服務的監督。

2. 如何加強醫療保險基金的堅督管理

城鎮職工醫療保險 ， 新型農村合作醫療 ，城鎮居民基本醫療保險和城鄉醫療救助 如何加強各制度之間銜接？ (一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎 政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變「以葯養醫」的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對於政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用於醫療保險參保人員的服務上面。對於職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對於農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標准，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。 (二)醫保、醫療、醫葯「三改聯動」。創造醫療保障制度實施的良好環境 醫療、醫保和醫葯是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫葯在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭並進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院「以葯養醫」的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫葯生產和流通環節中的問題，扭轉葯品虛高定價的局面。最後，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現「用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要」的醫療制度改革目標。 (三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系 社區衛生醫療服務具有「預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育」六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，並鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。 (四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證 醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對於醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售葯店的准入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、葯店簽訂合同來對其進行規范化管理。對於需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對於社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，並嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，並接受公眾的查詢和社會監督。 (五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系 為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對於社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬於基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不徵收個人所得稅等。

3. 醫療保障行政部門實施監督檢查，可以採取哪些措施

醫療保障行政部門實施監督檢查，可以採取下列措施：

一、進入現場檢查；

二、詢問有關人員；

三、要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，並作出解釋和說明；

四、採取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；

五、對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

六、聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查；

七、法律、法規規定的其他措施。

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首部醫保監管條例發布：

《醫療保障基金使用監督管理條例》於2021年2月19日發布，將於2021年5月1日起實施。該條例是我國首部醫保監管條例。

條例首次明確參保人員義務，若個人以騙保為目的，將醫保憑證交由他人冒名使用，或重復享受醫保待遇等，將暫停其醫療費用聯網結算3至12個月，並處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。同時，條例明確要求，醫保基金專款專用，任何組織和個人不得侵佔或者挪用。

4. 醫療保險基金的財政管理

基本醫療保險基金的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金監管，要從制度入手，抓好五個環節：
一要抓基本醫療保險基金的財政管理，基本醫療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用；
二要抓社會保險經辦機構的內部管理，要建立健全預決算制度、財務會計制度和審計制度；
三要抓基本醫療保險基金的安全和完整，社會保險經辦機構經費的事業經費不能從基金中提取，由各地財政預算解決；
四要抓基本醫療保險的行政監督和審計，各級勞動保障部門和財政部門要加強對基金的監管，審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計；
五要抓基本醫療保險基金的社會監督，統籌地區要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強社會監督。

5. 現在基本醫療保險實行什麼基金管理模式

基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的基金管理模式。

地方補充醫療保險和生育醫療保險實行社會統籌。

基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金和生育醫療保險基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，嚴禁擠占挪用。

基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金和生育醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況，不敷使用時，由市財政給予補貼。

6. 什麼是醫療保險監督

醫療保險監督是醫療保險管理的重要組成部分，也是醫療保險管理過程中不可缺少的環節。醫療保險監督是指享有監督權的監督主體，通過法定的方式，依據法定的程序對醫療保險系統中各方的行為進行監督和控制的綜合管理過程。具體說，是國家政府有關部門及醫療保險監管機構依法對國家、單位和個人繳納的醫療保險費及醫療保險基金，醫療服務供方和需方行為、參保人及參保單位、醫療保險行政管理機構和經辦機構及醫療保險工作人員等進行監督管理，以確保醫療保險市場的規范運行和保險人的正常經營，保護被保險人利益，促使醫療保險事業健康、有序發展的整個過程。醫療保險監督的對象主要是：定點醫院、定點葯店、參保職工。其中，對定點醫院醫療服務的監督最為關鍵。
轉自網路。

7. 醫保監管新規來了，將於何時開始實施

2月19日，中國政府網消息，國務院發布《醫療保障基金使用監督管理條例》（下稱《條例》，明確了我國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金的使用及監管，並自2021年5月1日起施行。

業內人士認為，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。基金使用監督管理條例的推出可保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益。

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專款專用、不得侵佔或挪用

《條例》共計50條具體內容，包括總則、基金使用、監督管理、法律責任、附則五大方面。

《條例》明確，醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金；定點醫葯機構應當按照規定提供醫葯服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。

「醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵佔或者挪用。」《條例》強調。

在醫療保障基金使用過程中，醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫葯機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣葯品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

定點醫葯機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣葯品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

醫療保障經辦機構、定點醫葯機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫葯服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

8. 社會保障基金監管的行政法規有哪些

社保基金監管包括主體和客體兩方面。在收支兩條線管理體制下，勞動保障、財政、審計等職能部門是社保基金監管的主體，對不同的監督對象發揮不同的監督作用，社會監督、輿論監督則是對基金監管的有效補充，共同維護基金安全。基金監管的客體，是指依法應當接受基金監管當局監管的機構和個人。社會保險基金監管貫穿於社會保險基金活動的全過程，包括對征繳各項社會保險費、支付各項社會保險待遇和管理各項社會保險結余基金情況的監督檢查。
1．社會保險基金征繳的監管。社會保險基金征繳監管主要是監督企業繳費行為，有無少報參保人數，少報工資總額、故意少繳或不繳社會保險費；經辦機構征繳的社會保險費是否及時足額繳入收入戶管理，有無不入賬，搞體外循環或被擠占挪用；收入戶資金是否按規定及時足額轉入財政專戶等。
2．社會保險基金支付的監管。社會保險基金支付監管主要是指對經辦機構是否按規定的項目、范圍和標准支付基金，有無多頭支、少支或不支，有無挪用支出戶基金，收益人有無騙取保險金等行為進行監督。社會保險基金支出管理應把握以下原則：一是統籌范圍內支付原則。社會保險基金必須是支付給統籌范圍內參加社會保險的對象，不得支付未參加統籌的人員。二是專款專用原則。社會保險基金只能用於保障社會保險對象的社會保險待遇，任何地區、部門、單位和個人都不得挪作他用。三是統一I出京則。社會保險基金的支付要嚴格按照國家政策規定的項目和標准開支，維護國家整體利益，保持各項政策執行的統一性，任何地區、部門和單位不得以任何借口擅自增加支出項目。提高開支標准。四是適度性原則。基金支出既要維持合理的支付水平，滿足保險對象最基本的生活和醫療需要，又不能超越生產力發展水平及各方面的承受能力，盲目擴大支付規模，提高待遇水平。
3．社會保險基金結余的監督。結余基金按期劃轉財政專戶後，要根據基金的安全陛、流動性和效益性原則，購買國債和進行短期、中長期存款。任何地區、部門、單位和個人都不得動用結余基金進行其他任何形式的直接或間接投資(養老保險個人賬戶基金除外)，不得用於平衡財政預算或挪作他用。對結余基金監督主要是指有無擠占挪用基金及非法動用基金。是否按規定及時足額撥^支出戶等行為進行監督。
4．社會保險基金財務監督。社會保險基金管理的核心是財務管理。社會保險經辦機構在經辦社會保險業務中，按照國家社會保險政策、法規，合理組織、籌集、支付、運營社會保險基金，這就形成了社會保險基金的運動，從而構成了基金的財務活動。為了做好社會保險基金財務管理，財政部會同勞動保障部制定了《社會保險基金財務制度》，並於1999年7月1日開始實施，使基金財務管理進一步邁向規范化和制度化。

9. 首部醫保監管條例發布，裡面都說了什麼內容

《醫療保障基金使用監督管理條例》19日發布，將於2021年5月1日起實施。條例首次明確參保人員義務，若個人以騙保為目的，將醫保憑證交由他人冒名使用，或重復享受醫保待遇等，將暫停其醫療費用聯網結算3至12個月，並處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。同時，條例明確要求，醫保基金專款專用，任何組織和個人不得侵佔或者挪用。